ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Неврологического больного
Ф.И.О.: Шевченко Геннадий Павлович, 65 лет.
Диагноз: I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
Описание диагноза: Ишемический инсульт от 20.09.16г. в бассейне левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии, с правосторонним гемипарезом, правосторонней гемигипестезией, правосторонней гомонимной гемианопсией, нарушением суставно-мышечного чувства справа, ранний восстановительный период.
Фон.: Гипертоническая болезнь ІІІ, риск 4. Атеросклероз БЦА.
Соп.: Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического) с легким вестибуло-атаксическим синдромом, когнитивными нарушениями.
Куратор: студентка 410 группы
Лечебного факультета
Шенкнехт Кристина Евгеньевна
Красноярск, 2017
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.: Шевченко Геннадий Павлович
2. Возраст: 65 лет, 10.02.1951г.
3. Пол: мужской
4. Место работы, занимаемая должность: пенсионер
5. Семейное положение: разведен
6. Инвалидность: отсутствует
7.
II. ЖАЛОБЫ
На онемение правых конечностей, снижение зрения. Жалобы активно не предъявляет ввиду вероятных когнитивных нарушений.
III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Сбор анамнеза со слов дочери больного, т.к. больной в событиях прошлого дезориентирован. Заболевание началось остро, когда 19.09.2016 больной почувствовал головокружение, нарушение зрения в виде пелены перед глазами. За мед.помощью не обращались. 20.09. больной вновь почувствовал головокружение, появилось нарушение речи, онемение правых конечностей. При измерении АД отмечалось его повышение до 250/х мм.рт.ст. Самостоятельно обратились к терапевту в поликлинику по м/ж, пациент в срочном порядке был доставлен бригадой СМП в Енисейскую РБ с диагнозом ОНМК. 22.09.2016 на фоне повторного повышения АД до 200/х мм.рт.ст. развилась слабость в правых конечностях. Сан.транспортом в сопровождении медицинского персонала был переведен в Ачинскую РБ, где находился на стационарном лечении с 22.09 по 12.10.2016г. с диагнозом: инсульт в басЛСМА с правосторонним гемипарезом, гемигепистезией справа. Фон.: ГБ ІІІ, риск 4, атеросклероз БЦА.
Проведено обследование:
Транскраниальное УЗДС от 26.09.2016г: кровоток в парных артериях антеградный.
УЗДС БЦА от26.09.2016г: стенозирующий атеросклероз экстракраниальных отделов со стенозами ОСА справа 35%.
Эхо-КГ: склероз аорты, расширение левых отделов сердца. СДЛА 27 мм.рт.ст. Начальный кальциноз створок АК.
Выписан с положительным эффектом в виде уменьшения выраженности двигательных нарушений.
До ОНМК за АД не следил, регулярно препараты не принимал. Отмечались частые подъемы АД до 250/х мм.рт.ст.
Учитывая реабилитационный потенциал и сохраняющийся неврологический дефект, 1.11.2016г. поступил на первичный курс нейрореабилитации в НО №3.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные состояния:
Хронические заболевания: ГБ ІІІ, риск 4, атеросклероз БЦА. Операции – аппендэктомия.
Венерические заболевания отрицает, гемотрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез: ветряная оспа, краснуха, корь, гепатит, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственный анамнез: не отягощен.
V. НАСТОЯЩИЙ СТАТУС
Сознание ясное, положение активное, общее состояние удовлетворительное. Больной нормостенического типа телосложения. Вес 66 кг, рост 170 см, ИМТ= 22,8. Температура 36,3 С՛.
Выражение лица обычное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Зев чистый, миндалины не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания.
Дыхание свободное, болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Над всеми легочными полями дыхание везикулярное. ЧДД= 17/мин.
Органы кровообращения.
При осмотре и пальпации области сердца обнаружено увеличение границ относительной тупости сердца на 1,5 см.
Аускультативно: брадикардия - 52 уд/мин. Ослабление І тона. АД - 130/80 мм.рт.ст. Признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процессов реполяризации желудочков.
Органы пищеварения.
Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный
Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система.
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.
VІ. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание: ясное.
ВКФ память: снижена. Речь: сохранена. Поведение: адекватно.
Ориентация: во времени, в собственной личности, в окружающем пространстве снижена.
Контактность: снижена, требуется инициация.
Эмоциональная сфера: лабильность, рассеянность.
ЧМН:
I пара: нормосмия.
II пара: зрение сохранено на оба глаза, цветоощущение не нарушено, правосторонняя гомонимная гемианопсия, зрительных галлюцинаций нет.
III-IV-VI пары: глазные щели: одинаковы, зрачки: D=S, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет живая, реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией: сохранена.
V пара: чувствительность на лице: легкая правосторонняя гипестезия.
Движения нижней челюсти: сохранены. Сила жевательных мышц: сохранена. Болевые тригеминальные точки: супраорбитальные, инфраорбитальные и ментальные безболезненные.
VII пара: Движения мимических мышц: наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть, зажмурить глаза, наморщить нос, надуть щеки, показать зубы, сложить губы в трубочку в полном объеме. Вкус на передних 2/3 языка сохранен.
VIII пара: слух сохранен, легкая шаткость в позе Ромберга.
IX-X пары: мягкое небо подвижно, бульбарных расстройств нет. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара: тонус и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц сохранены, движения головы, пожимание плечами и приведение лопаток к средней линии в полном объеме.
XII пара: положение языка во рту и при высовывании по средней линии.
Атрофии языка, фибриллярные подергивания отсутствуют.
Артикуляция речи сохранена.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Осмотр мышечной системы: Объем движений в конечностях не ограничен, мышечный тонус не изменен. Мышечная сила: в левых конечностях - 5 баллов, в правых конечностях - 4 балла.
Атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.
РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные: в руках D>S, в ногах D>S.
Патологические рефлексы: отсутствуют.
Рефлексы орального автоматизма: отсутствуют.
КООРДИНАТОРНАЯ СФЕРА
Позе Ромберга: легкая шаткость.
Пальценосовая проба: справа легкий дефект без зрительного контроля.
Пяточно-коленная проба: не понимает инструкции. Попадает, после наглядного примера.
Исследование статико-локомоторной атаксии: походка слегка шаткая.
Сенсетивная атаксия.
ГИПЕРКИНЕЗЫ
Корковые: Джексоновские и Кожевниковские - нет.
Подкорковые: торсионная дистония, хорея, атетоз, гемибаллизм, тики - нет.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Поверхностная чувствительность: легкая правосторонняя гемигипестезия.
Глубокая чувствительность: снижение суставно-мышечного чувства справа в дистальных отделах.
- сложная чувствительность: двумерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз – сохранены.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ
Симптом Манн-Гуревича (болезненность при движении глазных яблок) –нет.
Ригидность мышц затылка: нет.
Симптом Кернига: нет.
Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) – нет.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вазомоторные, секреторные, трофические расстройства – нет.
Тазовые расстройства - нет.
ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ
Семантическая афазия: есть.
Предметная агнозия, алексия, акалькулия: есть.
VІІ. ДИАГНОЗ
Топический диагноз:
В результате обследования у больного выявлено: правостороннее выпадение полей зрения – правосторонняя гомонимная гемианопсия;
снижение температурной, тактильной и болевой чувствительности в верхних и нижних конечностях справа – гемигипестезия справа;
снижение мышечной силы и суставно-мышечного чувства в верхних и нижних конечностях справа – гемипарез справа;
снижение поверхностной чувствительности на лице справа – гемигипестезия справа;
легкая шаткость в позе Ромберга и правосторонний дефект при пальценосовой пробе без зрительного контроля – легкая форма сенсетивной атаксии;
нарушение когнитивных функций: снижение памяти, предметная агнозия, алексия, акалькулия, семантическая афазия.
Правосторонняя гомонимная гемианопсия, гемигипестезия, гемипарез свидетельствуют о поражении заднего бедра и колена внутренней капсулы.
Легкая форма сенсетивной атаксии справа свидетельствует о локализации очага повреждения в таламусе на противоположной стороне.
По данным исследования когнитивных функций у больного выявлена: дисфункция базальных и подкорковых затылочных, височных и теменных отделов мозга слева
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови ОАК
2. Общий анализ мочи ОАМ
3. Биохимический анализ крови БАК
4. Время свертывания крови
5. Группа крови, Rh-фактор
6. Определение антител к Treponema pallidum, ВИЧ (ИФА)
7. ЭКГ
8. Рентгенография органов грудной клетки
9. Компьютерная томография головного мозга
10. Осмотр специалистов: терапевт, нейропсихолог, физиотерапевт, невролог-реабилитолог.
Клинический диагноз:
На основании:
- характерных жалоб больного на онемение правых конечностей, снижение зрения. Активно жалобы не предъявляет ввиду вероятных когнитивных нарушений;
- данных анамнеза заболевания: с 19.09.2016 появились: головокружение, нарушения зрения в виде затуманенности, с 20.09 нарушение речи, онемение правых конечностей, повышение АД до 250/х мм.рт.ст;
- данных анамнеза жизни: наличие ГБ ІІІ, риск 4, атеросклероз БЦА, нерегулярность приема лекарственных препаратов;
-данных объективного обследования: правосторонний гемипарез, гимегипестезия, правосторонняя гомонимная гемианопсия, легкая форма сенсетивной атаксии, семантическая афазия, вероятные нарушения когнитивных функций;
- полученных данных инструментальных и лабораторных методов обследования можно поставить КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
