Окончательный клинический диагноз

Паспортная часть

Ф.И.О. Шлеин Александр Иванович

Возраст 74 лет

Национальность русский

Семейное положение женат

Образование высшее профессиональное

Профессия/должность инженер (сейчас инвалид 3 группы)

Домашний адрес г. Владивосток

Дата поступления 15.04.2016

Дата курации 18.04.2016

 

 

Жалобы

Основные:

1)интенсивные периодические колющие, давящие боли в эпигастральной области после приема пищи, боль и жжение языка

2)интенсивные приступообразные боли за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиацией в левую руку и под левую лопатку. Провоцирующий фактор незначительная физическая нагрузка (ходьба более 500 м., либо подъём по лестнице более чем на 1 этаж). Продолжительность – до 15 минут. После прекращения физической нагрузки купируются самостоятельно либо после принятия нитроглицерина сублингвально. Отмечается ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной. Одышка с затруднением вдоха – инспираторного характера, возникает после подъема по лестнице. Отеки на нижних конечностях.

 

Дополнительные: общая слабость, усталость, повышенная утомляемость, головные боли, снижение массы тела.

Расспрос по системам

1) Общее состояние: Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Сухости и зуда кожи не выявлено. Фурункулеза и сыпи нет. Температура в норме. Наблюдается снижение веса.

2) Нервно-психическая сфера: Пациент спокоен и не раздражителен. Головные боли не беспокоят. Память не снижена.Нарушение сна не отмечается. Выявлено нарушение чувствительности в нижних конечностях.

3) Система органов дыхания: Кашля и мокроты не наблюдается. Кровохарканья и приступов удушья нет. Одышка не наблюдается. Боли в грудной клетке не выявлены. Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет.

4) Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца не выявлены. Ощущения перебоев в деятельности сердца нет. Одышки нет. Нижние конечности без отеков. Чувства тяжести в правом подреберье нет (на момент курации – после аортокоронарного шунтирования)

5) Система органов пищеварения: Отмечались боли и жжение языка. Сухости во рту нет. Неприятного запаха изо рта нет. Аппетит хороший. Извращения вкуса, отвращения к пищи и боязнь ее приема не отмечаются. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Боли в животе не наблюдается.. На рвоту, тошноту, отрыжку, изжогу не жалуется. Метеоризм: урчание живота, вздутие, отхождение газов отрицает. Стул регулярный, самостоятельный. Беспокоила диарея. Кровотечение из прямой кишки отрицает. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не отмечается.

6) Система мочевыделения: Боли в поясничной области не наблюдается. Мочеиспускание безболезненно, не затрудненно, не сопровождается резями, жжением. Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи светлый. Наличие непроизвольного мочеиспускания отрицает.

7) Опорно-двигательная система: Боли в костях, мышцах, суставах не отмечаются. Припухлости и деформации суставов нет. Покраснения кожи в области суставов и повышения местной температуры не наблюдается. Боли и затруднение при движение в позвоночнике в поясничном отделе отрицает.

8) Эндокринная система: Выявлено снижение веса вследствие болезни. Изменение кожи и нарушение волосяного покрова не наблюдается. Нарушение первичных и вторичных половых признаков не выявлено.

9) Органы чувств: Изменения зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания нет.

 

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

 

1)Пациент впервые почувствовал себя больным с начала 2000-х годов (10-15 лет назад). Больного стали беспокоить сжимающие, давящие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, появляющиеся при физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой преимущественно с нарушением вдоха. Приступы ангинозной боли продолжались в течение 10-15 минут в виде нарастающей боли. Зачастую больной не купировал боль, т.к. она проходила после прекращения физической нагрузки. В 2014 г. (год назад) был направлен во флотскую поликлинику по причине ухудшения состояния в виде частых интенсивных загрудинных болей, появляющихся при малейшей нагрузке. На территории поликлиники внезапно в состоянии покоя (сидел на лавочке) почувствовал ухудшение состояния в виде помутнения сознания, резкой слабости с присутствием сильной сжимающе-давящей загрудинной боли, с иррадиацией в шею, челюсть, левую руку, плечо и спину и ощущением сдавливания сердца, жжения. Была отмечена одышка, сопровождающаяся удушьем, вследствие чего пациент потерял сознание. Пришёл в себя в ГБУЗ ПККБ №1 после проведения экстренной операции инфаркта миокарда (аорто-коронарное шунтирование).

2) Больной впервые почувствовал боли в эпигастральной области в 2015 г., для которой характерно появление после приема пищи. Также больного беспокоили диарея, боль и жжение языка. В 2016 г. ситуация усугубилась. 15.04.2016 больной обратился в ДВО РАН. Фиброгастродуоденоскопия и рентгенография позволили установить наличие язвы тела желудка.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Пациент родился 14 февраля 1942 году в г. Казань. Рос и развивался соответственно возрасту (двое детей в семье). В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников. Окончил Челябинское училище в качестве инженера. В 1956 г. был призван на военную службу в г. Владивосток. После службы остался в качестве старшего инструктора тихоокеанского флота учебного отряда на о. Русский.

Жилищно-бытовые условия: хорошие, живет в квартире. Питание полноценное. Физкультурой и спортом не занимается.

Трудовой анамнез: В детстве болел тонзиллитом, пневмонией. Больной отмечает редкие эпизоды заболевания гриппом, ОРВИ. В начале 2000-х гг. производилась операция – флебэктомия правой нижней конечности (тромбоз). Перенес аортокоронарное шунтирование в 2014г. Сотрясения мозга, травм, ранений, контузий не отмечается. Венерические заболевания, туберкулёз, вирусный гепатит больной отрицает.

Наследственный анамнез. Отец в возрасте 73 г. умер от инфаркта миокарда, мать в возрасте 53 г. От рака молочной железы.

Половая и семейная жизнь: в браке, есть сын

Эпидемиологический анамнез: Не подвергался контактам с инфекционными больными и укусам насекомых и грызунов. Стоматологических, гинекологических манипуляций и эндоскопических и косметологических процедур не было. Последние 1,5-2 месяца за границу не выезжал.

Привычные интоксикации: наркотики и потребление спиртных напитков отрицает, курил 10 лет сорок лет назад.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Метеочувствительность и сезонность: влияния на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений нет.

 

I. Объективное обследование (status preasens)

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Бред и галлюцинации не выявлены. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенический тип конституции: симметричное развитие продольных и поперечных частей тела, рост средний, длина шеи пропорциональна длине туловища, эпигастральный угол острый. Рост 176 см, вес 65 кг.

Питание больного: хорошее. ИМТ=65 ⁄ (1,76)²=21

Кожные покровы: бледно-розового цвета, обычной влажности. Депигментации нет, тургор сохранен. Шелушений, сыпи, сухости кожи, сосудистых звездочек, рубцов, ксантом не выявлено. Состояние придатков кожи (ногти, волосы) в норме. Слизистые оболочки (глаз, нос, губ, полости рта) нормального бледно - розового цвета, энентемы нет. Отеки не выявлены

 

Лимфатические узлы:

· Задние околоушные не пальпируются.

· Затылочные не пальпируются.

· Задние шейные не пальпируются.

· Передние шейные не пальпируются.

· Передние околоушные не пальпируются.

· Подчелюстные не пальпируются.

· Надключичные не пальпируются.

· Подключичные не пальпируются.

· Подмышечные не пальпируются.

· Локтевые не пальпируются.

· Паховые не пальпируются.

· Подколенные не пальпируются.

 

Мышечная система: степень развития мышц и их тонус в норме. Болезненности при пальпации и движении, дрожания или тремора отдельных мышц нет.

Кости: деформации костей черепа, грудной клетки, таза, верхней и нижней конечностей не обнаружено. Периостит, искривления, акромегалия не выявлены.Изменения концевых фаланг пальцев кистей нет. Барабаные пальцы не выявлены.

Суставы: не деформированы, гиперемии кожи и метсного повышения температуры в области сустава нет. Объем активных и пассивных движений свободный. При ощупывании и при движениях болезненности не наблюдается. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы не выявлены.

 

 

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Верхняя конечность:

Показатель	Величина
Относительная длина левой руки	75 см
Абсолютная длина сегмента плеча левой руки	35 см
Абсолютная длина сегмента предплечья левой руки	25 см
Окружность левого плеча	39 см
Окружность левого предплечья	26 см

 

Относительная длина правой руки	75 см
Абсолютная длина сегмента плеча правой руки	35 см
Абсолютная длина сегмента предплечья правой руки	25 см
Окружность правого плеча	40 см
Окружность правого предплечья	26 см

 

 

Нижняя конечность:

Показатель	Величина
Относительная длина левой ноги	97см
Абсолютная длина сегмента бедра левой ноги	51 см
Абсолютная длина сегмента голени левой ноги	40 см
Окружность левого бедра	52 см
Окружность левой голени	35 см

Относительная длина правой ноги	97 см
Абсолютная длина сегмента бедра правой ноги	51 см
Абсолютная длина сегмента голени правой ноги	40 см
Окружность правого бедра	52 см
Окружность правой голени	35 см

Специальный осмотр(осмотр отдельных органов)

- Форма головы округлая, нормальной величины, строение мозговой и лицевой части черепа пропорциональное, умеренная выраженность надбровных дуг.

- Тип оволосенения головы и лица мужской. Выпадение и ломкость незначительное. Отмечается поседения волос.

- Ширина глазной щели обычная, конъюнктива не гиперемирована, зрачки одинакового размера, округлой формы, реакция зрачков на свет быстрая, содружественная. Слезотечения не отмечается.

- Нос не деформирован, выделений из нос нет.

- Окраска губ бледная. Сухости, трещин в уголках губ нет. Кайма губ не сглажена, без высыпаний и язв.

- Шея обычной формы, симметричная. Расширений подкожных вен не наблюдается.

- Щитовидная железа не пальпируется, однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями.

 

Органы дыхания. Осмотр грудной клетки

Статистический осмотр: форма грудной клетки нормостеническая. Патологическое искривление позвоночника не выявлено. Ассиметрии нет (увеличения или западения одной стороны грудной клетки не отмечается, над- и подключичные пространства выражены одинаково с двух сторон).

 

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки равномерно учавствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Глубина дыхания обычная. Дыхание ритмичное. Патологические типы дыхания(Чейн-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля) не выявлены. Частота дыхания – 19 дыхательных движений в минуту. Одышка не наблюдается.

 

Пальпация грудной клетки

 

Грудная клетка безболезненная. Межреберные промежутки нормальной ширины. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

 

Сравнительная перкуссия легких

 

По топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной, надлопаточной) и линиям (окологрудинным, среднеключичным, передне-, средне- и заднеподмышечным, лопаточным, околопозвоночным) отмечается ясный лёгочный звук. Физиологически наблюдается более тихий и короткий звук:

над правой верхушкой по сравнению с левой (справа лучше развит плечевой пояс и верхнедолевой бронх короче); над верхними долями по сравнению с нижними (объем нижних долей больше); в правой подмышечной области (рядом находится печень); во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца. Также усиление легочного звука, появление тимпанического оттенка имеет место при перкуссии нижних отделов легкого за счет прилегания слева к диафрагме дна желудка, заполненного воздухом (полулунного пространства Траубе).

 

 

Топографическая перкуссия легких

 

Топографическая перкуссия правого легкого

	Нормальные значения	Значения у данного пациента
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3-4 см выше середины ключицы	На 4 см выше середины ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5-8 см	5 см
Нижняя граница легкого:
По парастеральной линии	6 ребро	6 ребро
По срединно-ключичной линии	6 ребро	6 ребро
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Топографическая перкуссия левого легкого

	Нормальные значения	Значения у данного пациента
Высота стояния верхушек легких спереди	На 3-4 см выше середины ключицы	На 3 см выше середины ключицы
Высота стояния верхушек легких сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5-8 см	5 см
Нижняя граница легкого:
По окологрудинной линии	4 межреберье	4 межреберье
По срединно-ключичной линии	5 межреберье	5 межреберье
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия легких

	Нормальные значения	Значения у данного пациента
Экскурсия нижнего края правого легкого по средней подмышечной линии	6-8 см	6 см
Экскурсия нижнего края левого легкого по средней подмышечной линии	6-8 см	6 см

Аускультация легких

При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям выслушивается везикулярное дыхание над поверхностью обоих лёгких. Бронховезикулярное дыхание выслушивается над правой верхушкой легкого за счет лучшего проведения бронхиального компонента с правого, более широкого бронха. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и ее бифуркацией, т.е. спереди в области рукоятки грудины, сзади на уровне VIII шейного позвонка и на уровне III-IV грудных позвонков.. Дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония определяется одинаково с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Органы кровообращения. Осмотр области сердца

 

Сердечный горб, сердечный толчок, верхушечный толчок визуально не заметен. Набухания, пульсации, увеличения яремных вен нет. Пульсация в эпигастральной области не определяется.

 

 

Пальпация области сердца

 

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, нерезистентный, неразлитой, высокой высоты, нормальной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Сердечный толчок не определяется.

 

Перкуссия

	Границы относительной тупости сердца в норме	Границы относительной тупости сердца у пациента
Правая	На уровне 4 межреберья на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины	На уровне 4 межреберья на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	На уровне III ребра или III межреберье	На уровне III ребра
Левая	На уровне 5 межреберья на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	На уровне 5 межреберья на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

 

Контуры сердечнососудистого пучка
Межреберье	Норма	Расположение
Правый контур сердечнососудистого пучка
I межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии	Отстоит на 3 см от передней срединной линии
II межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии	Отстоит на 3 см от передней срединной линии
III межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии	Отстоит на 3, см от передней срединной линии
IV межреберье	Отстоит на 4 см от передней срединной линии	Отстоит на 4 см от передней срединной линии
Левый контур сердечнососудистого пучка
I межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии	Отстоит на 3 см от передней срединной линии
II межреберье	Отстоит на 3 см от передней срединной линии	Отстоит на 3 см от передней срединной линии
III межреберье	Отстоит на 4- 4,5 см от передней срединной линии	Отстоит на 4,5 см от передней срединной линии
IV межреберье	Отстоит на 6-8 см от передней срединной линии	Отстоит на 8 см от передней срединной линии
V межреберье	Отстоит на 8-9 см от передней срединной линии	Отстоит на 11 см от передней срединной линии

Определение размеров сердца:

1. Поперечник сердца (сумма перпендикуляров, опущенных от передней сердечной линии до наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца) - 15 см (в норме 11-15 см)

2. Длинник сердца (расстояние от правого сосудисто- сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого края грудины, до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межреберья) – 17 см (в норме 13- 15 см).

3. Высота сердца (расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца(второй отрезок)) – 9,5 см (в норме 9,5 см).

4. Ширина сердца (сумма двух перпендикуляров опущенных на длинник сердца: первый- из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца и второй-из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью)- 11 см (в норме 10-10,5 см)

5. Ширина сосудистого пучка (определяется во 2 межреберье) – 6,5 см (в норме 5-6 см)

Конфигурация сердца: аортальная.

	границы абсолютной тупости сердца в норме	границы абсолютной тупости сердца у пациента
Правая	На уровне 4 межреберья по левому краю грудины	На уровне 4 межреберья по левому краю грудины
Верхняя	По нижнему краю 4 левого ребра	По нижнему краю 4 левого ребра
Левая	На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца или совпадает с ней	На 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости

 

 

Аускультация сердца

 

1.Митральный клапан (верхушка сердца) - I тон ослаблен, продолжительный.

2. Аортальный клапан (2-ое межреберье у правого края грудины) -акцент II тона (усиленный, продолжительный).

3. Клапан легочной артерии (2-ое межреберье у левого края грудины) - II тон громкий, продолжительный.

4. Трикуспидальный клапан (5-ое межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный.

5. Точка Боткина (3-е межреберье у левого края грудины) - акцент II тона (усиленный, продолжительный)

Выслушивается 2 тона. Тоны приглушенные, чистые. Ритм правильный, ЧСС = 80 ударов в минуту. Трехчленных ритмов («галопа» и «перепела»), расщеплений и раздвоений тонов не выявлено. Патологических шумов сердца, шума трения перикарда, плевроперикардиального и кардиопульмонального шумов не обнаружено.

 

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра

Пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины не определяется. Пульсация легочного ствола во 2 межреберье слева от грудины не определяется. Пульс на сонных артериях: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный. Набухания и видимой пульсации шейных вен не выявлено.

 

Исследование артериального пульса

Пульс на лучевой артерии синхронный на обеих руках, одинаковый по величине. Пульс ритмичный, правильный. Частота 78 ударов в минуту, среднего напряжения и наполнения. Пульс средней величины, правильного ритма, обычной формы. Эластичная и равномерная сосудистая стенка. Дефицита пульса не выявлено.

Пульсация височных, бедренных и подколенных артерий снижена.. Каппилярный пульс отрицательный.

Артериальное давление на обеих руках одинаково – 120/80 мм.рт.ст.

 

Органы пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта

Зубы некариозные, без желтого налета, десны бледно-розового цвета. Язык обычной формы, влажный, ярко - розового цвета, без высыпаний, изъявлений и трещин. Слизистая ротовой полости розовая, без язвочек и кровоизлияний. Слизистая глотки розового цвета, миндалины и язычок без налета. Глотание свободное.

Осмотр живота

Статический осмотр: живот правильной формы, симметричный. Западений, выпячиваний и вздутия не наблюдалось. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, болезненная в собственно эпигастральной области, ненапряженная.

Динамический осмотр: Живот участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен не наблюдается. Грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско

Выявлена болезненность в эпигастральной области. В топографических областях - правом подреберье, левом подреберье, околопупочной области, правом фланке, левом фланке, надлобковой области, правой подвздошной области, левой подвздошной области болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы умеренно резистентные, симптом раздражения брюшины Щеткина- Блюмберга отрицательный, уплотнения не обнаружены. Грыжи и расхождение прямых мышц брюшной стенки отсутствуют. Флюктуация не выявлена.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

Желудок
Отдел	Пальпаторная характеристика	Норма
Большая кривизна желудка	Пальпируется по обе стороны от средней линии тела, на 2,5 см выше пупка. Имеет форму безболезненной, малоподвижной дугообразной складки мягкой консистенции, обращенной выпуклостью книзу с гладкой поверхностью	Мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный. Пальпируется на 2-4 см выше пупка.
Малая кривизна желудка	Не пальпируется	Ее стоит искать по средней линии живота, начиная от мечевидного отростка. Пальпация бывает успешной только при наличии резкого гастроптоза
Пилорический отдел желудка (привратник)	Не пальпируется	Привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного, безболезненного цилиндра, размером 2 – 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется. Во время пальпации часто определяется своеобразный писк («мышиный писк» по Образцову В.П.)

Кишечник
Отдел кишечника	Пальпаторная характеристика	Норма
Сигмовидная кишка	Пальпируется в виде гладкого тяжа мягко-эластической консистенции, около 4 см в диаметре, безболезненная, малоподвижная, не урчащая	Гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр, размером около 2,5 – 3 см. При пальпации урчания не определяется
Слепая кишка	Не пальпируется	Не пальпируется или определяется в виде тяжа мягкой эластической консистенции, безболезненная, размером 3 – 5 см. Поверхность ее гладкая, при ее пальпации, как правило, выявляется урчание. На 5 см удалена от ости подвздошной кости
Поперечно-ободочная кишка	Пальпируется в виде гладкого, подвижного, безболезненного, слегка урчащего тяжа мягкой консистенции, около 5,5 см в диаметре. Слева - не пальпируется	Кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, диаметром 5-6 см, легко и значительно смещается, не урчит. Пальпация одной части кишки (правой или левой) – вариант нормы
Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки	Пальпируется в правом фланке в виде подвижного, умеренно-плотного, безболезненного, слегка урчащего цилиндра	Пальпируется в правом фланке в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, без урчания
Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки	Пальпируется в левом фланке в виде подвижного, умеренно-плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра	Пальпируется в левом фланке в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, без урчания. Невозможность пальпации – вариант нормы

 

Пальпация поджелудочной железы по Гроту

Пальпаторная характеристика	Норма
В проекции поджелудочной железы болезненности не выявлено, железа пальпаторно не определяется	Поджелудочная железа имеет форму поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром 1, 5 – 3 см, неподвижного и безболезненного

Перкуссия живота

Звук при перкуссии тимпанический притупленный. Симптом Менделя отрицательный. Наличие свободной жидкости не выявлено.

Аускультация живота

При аускультации живота по всем топографическим областям слышна перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Исследование печени

При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области выбухания, пульсации не обнаружено. Расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, "сосудистых звездочек" не обнаружено.

Перкуссия печени
Верхняя граница печени

	Норма	У пациента
Правая окологрудинная	На уровне пятого ребра	На уровне пятого ребра
Правая средне-ключичная	На уровне пятого ребра	На уровне пятого ребра
Правая передняя подмышечная	На уровне пятого ребра	На уровне пятого ребра

Нижняя граница печени

	Норма	У пациента
Правая срединно-ключичная	На уровне нижнего края реберной дуги	На уровне нижнего края реберной дуги
Передняя срединная линия	На границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком	На границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком
Левая реберная дуга	На уровне 7-8 ребер	На уровне 7-8 ребер

Пальпация

Край печени закругленный, мягкий ровный. Гладкой консистенции, не выступает из под реберной дуги. Безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

· 1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10см (в норме 9±1-2 см)

· 2 размер (по передней срединной линии) – 9,5 см (8±2 см)

· 3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7,5 см (7±2 см)

Исследование желчного пузыря

Поверхностная пальпация: Болезненность и резистентность передней стенки живота не определяются.

Глубокая пальпация: Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки

Осмотр

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания исследуемого органа не обнаружено.

Пальпация

Селезенка не пальпируется, болей в области селезенки не выявлено.

Перкуссия

Селезенка
Границы селезенки	Расположение	Норма
Нижняя	Определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра	Определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра в направлении к позвоночнику
Верхняя	Определяется на линии Х ребра в направлении к первой точке	Определяется на линии Х ребра от задней подмышечной линии в направлении к первой точке

 

Размеры селезенки по Курлову- Кассирскому
	Величина	Норма
Длинник	7 см	6-8 м
Поперечник	5,5 см	4-6 см

Органы мочевыделения

Осмотр

Припухлостей, покраснений, отечности в поясничной области не обнаружено.

Пальпация

Почки при помощи бимануального метода по Образцову-Стражеско и по методу С.П. Боткина не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненность по ходу мочеточника не выявлена. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия

Мочевой пузырь не определяется.

Исследование нервно-психической системы

Сознание ясное, интеллект нормальный. Нарушений памяти не выявлено. Сон не нарушен. Двигательная сфера: движения скоординированы, походка свободная, мышечный тонус в норме. Параличей и судорог не отмечается. Реакция зрачков на свет положительна. Менингеальные синдромы не выявлены.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отсутствуют. Усиление пигментации не наблюдается. Нарушение выраженности вторичных половых признаков не отмечается.

 

Предварительный диагноз

Основной: Язвенная болезнь, с локализацией язвы в теле желудка. ИБС: стабильная стенокардия 2 ФК, ПИКС (2011г.), состояние после АКШ(2011г.). ХСН IIа, класс III.

Сопутствующий: не выявлено

Осложненный: не выявлено

План обследования

- Клинический анализ крови. ЭДС

- Общий анализ мочи

- Биохимический анализ крови

- САСС

- Анализ крови на а/т HCV и HBS

- Кал на глистов

- Узи сердца

- ЭФГДС с реакцией на Hb. Pillory

- Холтеровское мониторирование

- Аортокоронарография.

 

Клинический анализ крови

Показатели	6.04.15 г.	Норма
Эритроциты (10^12/л)	4,9	3-6,2
Гемоглобин (г/л)		135-160
Лейкоциты (10^9/л)	8,9	4,0-9,0
СОЭ (мм /ч)		2-10
Эозинофилы (%)		0,5-5
П/я (%)		1-5
С/я (%)		60-65
Лимфоциты (%)		20-40
Моноциты (%)		4-6

Общий анализ мочи

Показатели	6.04.15 г.	Норма
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозр.	Прозрачная	прозрачная
Рh	слабо кислая	сл. кислая, нейтр.
Белок (г/л)	Нет	до 0.033
Глюкоза	Нет	нет
Эр.	Нет	нет
Л.	Единичны	до 6 в поле зрения
Эпителий	2-5 в поле зрения	0-3 в поле зрения

 

 

Биохимический анализ крови

Показатель	6.04.15 г.	Норма
Билирубин (мкмоль/л)	14,8	8,5-20,5
Креатинин (мкмоль/л)		53-80
Мочевина (ммоль/л)	6,6	2,5-8,3
Белок общий (г/л)	75,6	65-85
АСТ (ЕД/л)		До 22
АЛТ (Ед/л)		До 18
Холестерин (ммоль/л)	5,0	3,9-5,2
ТГ(мк/МЕмл)	1,01	0,6-3,8

 

САСС

Протромбиновое время (сек)		12-17
Протромбиновый индекс (%)		85-105
Фибриноген (г/л)		2-4
АПТВ (сек)		26-40

а/т HCV и HBS отрицательно

Сахар крови

Показатель	6.04.15 г.	Норма
Сахар крови (ммоль/л)		3,3-4,5

ЭКГ

Ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 в мин. Электрическая ось отклонена влево(левограмма). Позиция сердца горизонтальная. Длительность интервала R-R = 0.78 с. – ритм регулярный (нормальный), PQ = 0.18 с. (общая скорость проведения импульса по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса и волокон Пуркинье), QRS = 0.1 с. (проведение импульса по желудочкам), P = 0.10 с. (проведение импульса по предсердиям). Наличие патологического зубца Q, сниженная амплитуда зубца R, расположение сегмента ST на изолинии, стабильная форма зубца Т.

Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС-78 уд/мин. Рубец задней стенки левого желудочка.

Узи сердца

Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная – ФВ-60%. Толщина межжелудочковой перегородки – 1,0 см (норма – 0,7 – 1,1 см. Толщина стенки правого желудочка в пределах нормы. Задняя стенка ЛЖ не утолщена – 1 см. Наблюдается зона акинезии задней стенки (рубец). Створки митрального клапана не уплотнены, кальциноза нет. Створки аортального клапана уплотнены, амплитуда раскрытия в норме. Признаки стенозирования и недостаточности митрального клапана нет. Признаков легочной гипертензии нет.

Холтеровское мониторирование

За время мониторирования (24 часа) регистрировался синусовый ритм с мин ЧСС-56 в мин. (4:42-«сон»), макс ЧСС-123 в минуту (17:38 –«подъем по лестнице»). Средняя ЧСС-76 в минуту.

ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе», что характерно для II ФК стенокардии. Исследования были прекращены, т.к. наблюдалось учащение сердечного ритма (33%).

Аортокоронарография

Наблюдается сужение передней ветви левой коронарных артерий вместе с задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии 60%

ЭФГДС

Пищевод проходим. Желудок натощак пуст, содержит сок, слизь, желчь. Складки продольные, расправляются воздухом. Слизистая гиперемированная. В верхней трети тела желудка на задней стенке ближе к малой кривизне язва 1,3*1,2. Привратник проходим

Заключение: Язва тела желудка.

Уреазный тест на Hb. Pillory – отрицательный.

 

Обоснование диагноза

На основании:

Жалоб больного:

Основные:

1)интенсивные периодические колющие, давящие боли в эпигастральной области после приема пищи, боль и жжение языка

2)интенсивные приступообразные боли за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиацией в левую руку и под левую лопатку. Провоцирующий фактор незначительная физическая нагрузка (ходьба более 500 м., либо подъём по лестнице более чем на 1 этаж). Продолжительность – до 15 минут. После прекращения физической нагрузки купируются самостоятельно либо после принятия нитроглицерина сублингвально. Отмечается ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной. Одышка с затруднением вдоха – инспираторного характера, возникает после подъема по лестнице. Отеки на нижних конечностях.

 

Дополнительные: общая слабость, усталость, повышенная утомляемость, головные боли, снижение массы тела.

Данных анамнеза заболевания:

1)Пациент впервые почувствовал себя больным с начала 2000-х годов (10-15 лет назад). Больного стали беспокоить сжимающие, давящие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, появляющиеся при физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой преимущественно с нарушением вдоха. Приступы ангинозной боли продолжались в течение 10-15 минут в виде нарастающей боли. Зачастую больной не купировал боль, т.к. она проходила после прекращения физической нагрузки. В 2011 г. Был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца. В тот же год больному провели аорто-коронарное шунтирование.

2) Больной впервые почувствовал боли в эпигастральной области в 2015 г., для которой характерно появление после приема пищи. Также больного беспокоили диарея, боль и жжение языка. В 2016 г. Ситуация усугубилась. 15.04.2016 больной обратился в ДВО РАН. Фиброгастродуоденоскопия и рентгенография позволили установить наличие язвы тела желудка.

Данных инструментальных исследований:

ЭКГ

Электрическая ось отклонена влево(левограмма). Наличие патологического зубца Q, сниженная амплитуда зубца R, расположение сегмента ST на изолинии, стабильная форма зубца Т.

Узи сердца

Наблюдается зона акинезии задней стенки (рубец).

Холтеровское мониторирование

ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе», что характерно для II ФК стенокардии. Исследования были прекращены, т.к. наблюдалось учащение сердечного ритма (33%).

Аортокоронарография

Наблюдается сужение передней ветви левой коронарных артерий вместе с задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии 60%

ЭФГДС

Слизистая гиперемированная. В верхней трети тела желудка на задней стенке ближе к малой кривизне язва 1,3*1,2.

Имеющиеся симптомы можно объединить в синдромы:

1) Синдром язвенного поражения желудка.

На основании жалоб: интенсивные периодические колющие, давящие боли в эпигастральной области после приема пищи, боль и жжение языка, снижение массы тела.

На основании анамнеза заболевания: Больной впервые почувствовал боли в эпигастральной области в 2015 г., для которой характерно появление после приема пищи. Также больного беспокоили диарея, боль и жжение языка. В 2016 г. ситуация усугубилась.

На основании данных инструментальных исследований: ЭФГДС - слизистая гиперемированная. В верхней трети тела желудка на задней стенке ближе к малой кривизне язва 1,3*1,2.

 

2) Синдром ишемического поражения миокарда.

На основании жалоб: интенсивные приступообразные боли за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиацией в левую руку и под левую лопатку. Провоцирующий фактор незначительная физическая нагрузка (ходьба более 500 м., либо подъём по лестнице более чем на 1 этаж). Продолжительность – до 15 минут. После прекращения физической нагрузки купируются самостоятельно либо после принятия нитроглицерина сублингвально. Отмечается ощущение перебоев в работе сердца, возникающее во время приступов боли за грудиной. Одышка с затруднением вдоха – инспираторного характера, возникает после подъема по лестнице. Отеки на нижних конечностях.

На основании анамнеза заболевания: Пациент впервые почувствовал себя больным с начала 2000-х годов (10-15 лет назад). Больного стали беспокоить сжимающие, давящие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, появляющиеся при физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой преимущественно с нарушением вдоха. Приступы ангинозной боли продолжались в течение 10-15 минут в виде нарастающей боли. Зачастую больной не купировал боль, т.к. она проходила после прекращения физической нагрузки. Больному провели аорто-коронарное шунтирование.

На основании данных инструментальных исследований:

ЭКГ - Электрическая ось отклонена влево (левограмма). Наличие патологического зубца Q, сниженная амплитуда зубца R, расположение сегмента ST на изолинии, стабильная форма зубца Т.

Узи сердца - наблюдается зона акинезии задней стенки (рубец).

Холтеровское мониторирование - ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе», что характерно для II ФК стенокардии. Исследования были прекращены, т.к. наблюдалось учащение сердечного ритма (33%).

Аортокоронарография - наблюдается сужение передней ветви левой коронарных артерий вместе с задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии 60%

3) Синдром сердечной недостаточности.

На основании жалоб: Слабость, отеки,незначительные физические нагрузки (более 500м) сопровождаются одышкой и учащением сердцебиения.

На основании анамнеза заболевания: Больного стали беспокоить сжимающие, давящие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, появляющиеся при физической нагрузке, сопровождающиеся одышкой преимущественно с нарушением вдоха. Приступы ангинозной боли продолжались в течение 10-15 минут в виде нарастающей боли. Зачастую больной не купировал боль, т.к. она проходила после прекращения физической нагрузки. Больному провели аорто-коронарное шунтирование.

На основании данных инструментальных исследований:

ЭКГ - Электрическая ось отклонена влево (левограмма). Наличие патологического зубца Q, сниженная амплитуда зубца R, расположение сегмента ST на изолинии, стабильная форма зубца Т.

Узи сердца - наблюдается зона акинезии задней стенки (рубец).

Холтеровское мониторирование - ST-Т: в 15:10 зарегистрирован продолжительный (около 4 минут) период устойчивой горизонтальной депрессии сегмента ST в 1 мониторном отведении – соответствует пометке в дневнике «давящие боли в области сердца при ходьбе», что характерно для II ФК стенокардии. Исследования были прекращены, т.к. наблюдалось учащение сердечного ритма (33%).

Аортокоронарография - наблюдается сужение передней ветви левой коронарных артерий вместе с задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии 60%

На основании жалоб, данных анамнеза, данных инструментальных исследований, выявленных симптомов и синдромов, можно сформулировать следующий диагноз:

Окончательный клинический диагноз

Основной: Язвенная болезнь, с локализацией язвы в теле желудка.

ИБС: стабильная стенокардия 2 ФК, ПИКС (2011г.), состояние после АКШ(2011г.). ХСН IIa, класс III.

Сопутствующий: не выявлено

Осложненный: не выявлено.

 

Лечение

Лечение язвенной болезни включает в себя много компонентов. Назначается лечебно-охранительный режим. Покой, исключение стрессовых ситуаций и психоэмоционального напряжения. В стадии обострения болезни пациента можно госпитализировать для проведения лечения.

 

Рекомендуется диета. Стол № 1. Питание должно быть богато белками (мясо, рыба, яйца), так как белковая пищи способствует заживлению язвы. Используются принципы механического химического и термического щажения слизистой желудка.

 

Механическое щажение предполагает достаточное измельчение пищи, исключение грубой твердой и сухой пищи, приготовление продуктов на пару.

 

Химическое щажение достигается исключением из рациона крепких бульонов, копченостей, специй, кислых продуктов.

 

Прием теплой пищи позволяет достигнуть термического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Все это помогает уменьшить функциональную активность желез желудка, которые вырабатывают соляную кислоту и пепсиноген. Некоторые продукты (молоко, яйца) связывают соляную кислоту, тем самым, уменьшая кислотность желудочного содержимого. Удаление из рациона раздражающих продуктов помогает замедлить двигательную активность желудка, что способствует улучшению пищеварительной способности желудочного сока. Пища должна содержать достаточное количество витаминов.

 

Питание должно быть дробным – 5-6 раз в день. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями. Переедание должно быть исключено. Запрещается употребление алкоголя. Курение так же должно быть исключено, или хотя бы резко ограничено. Так как доказано, что у курильщиков язвы рубцуются намного дольше, чем у некурящих.

Медикаментозное лечение

Антацидные средства

Rp.:Aluminii hydrooxydi 0,5

D. t. d. N. 10 in tabl.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Приводит к снижению кислотности желудочного сока путем защелачивания среды. В условиях меньшей кислотности агрессивность ферментов, вырабатываемых желудком, снижается. Кроме того, ускоряется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. При их применении уменьшаются боли в желудке.

H2 – блокаторы гистаминовых рецепторов

Rp.: Tab. Ranithydini 0,2

D.t.d.N. 20 in tabl.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Подавляет желудочную секрецию, которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка.

Блокаторы протоновой помпы.

Rp: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N. 20 in caps.

S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день

 

 

Лечение ИБС включает общие рекомендации и мероприятия, медикаментозную терапию.

К общим рекомендациям и мероприятиям относят соблюдение диеты с ограничением соли и жидкости (данным требованиям соответствует стол №10), разработка тренировочных программ для коррекции физической нагрузки.

К медикаментозной терапии относят:

Антиангинальные средства

Rp.: Nitroglycerini 0,0005

D.t.d.N. 20 in tabl.

S. Сублингвально по 1 таблетке во время приступа стенокардии

Лечебный эффект нитроглицерина в значительной степени связан с его экстракардиальным влиянием. Релаксация гладких мышц сосудов приводит к снижению венозного и артериального давления, что соответственно уменьшает венозный возврат, сопротивление току крови и, соответственно, происходит понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде.

B – адреноблокаторы

Rp: Metoprololi 0,05.

D. t. d. N 100 in tabl.

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Антиангинальный эффект связан преимущественно с блоком b- адренорецепторов и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект также способствует разгрузке сердца (весьма целесообразно сочетать с нитратами, т.к. это позволяет устранить ряд неблагоприятных эффектов препаратов каждой из групп).

Блокаторы Ca- каналов

Rp:.Verapamili 0,04.

D. t. d. N. 100 in tabl.

S. Внутрь по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды.

Ингибиторы синтеза холестерина

Rp.:. Lovastatini 0,01

D.t.d.N. 100. D. S. In tabl.

S. Внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.