Классификация артериальной гипертензии

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Артериальная гипертензия – синдром стойкогоповышения АД, когда систолическое давление равно или превышает 140мм рт.ст., а диастолическое давление равно или превышает 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная эссенциальная гипертензия — заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия, не связанная с какой-либо известной причиной.

Вторичная или симптоматическая артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний: сердечно-сосудистых (аортальный порок сердца), эндокринных (диффузный токсический зоб), почечных (гломерулонефрит) и др.

По номенклатуре Всемирной организации здравоохранения (1961,1970): АД ниже 140/90мм рт.ст.- норма, от140/90 до 159/94 мм рт.ст.- пограничная гипертензия, 160/95 мм рт. ст. и выше- артериальная гипертензия.

Главным этиологическим фактором (по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову) является нервно-психическое перенапряжение. У большинства пациентов имелись эмоциональные, психические травмы, избыточная нагрузка.

К другому этиологическому фактору относят возрастную перестройку диэнцефально-гипоталамических структур мозга. Большое значение придают наследственной предрасположенности, гиподинамии, заболеваниям почек и др. К патогенетическим факторам относятся: нарушение функции гипоталамуса и продолговатого мозга; выработка почкой при нарушении кровообращения в ней ренина, надпочечниками — альдостерона, повышающих АД; выработка гормонов (эндотелин, нейропептид, инсулин и др.); генетический фактор.

Имеет значение и пищевой фактор — у лиц, употребляющих повышенное количество соли, регистрируются более высокие цифры АД. Под воздействием всех этих факторов происходит окончательное формирование гипертонической болезни.

Различают три периода морфологических изменений при гипертонической болезни: 1) функциональные нарушения; 2) морфологические изменения в артериолах; 3) морфологические изменения в органах (например, в сердце), снабжаемых кровью через пораженные артерии и артериолы.

Классификация артериальной гипертензии

в зависимости от поражения органов- мишеней (ВОЗ, 1993)

Стадия артериальной гипертензии	Поражение органов мишеней
Стадия І	Нет объективных признаков поражения органов- мишеней
Стадия ІІ	Имеется как минимум один из следующих признаков поражения органов- мишеней: · Гипертрофия левого желудочка · Генерализованное или локальное поражение сетчатки · Микроальбуминурия, протеинурия или незначительное повышение уровня креатинина в крови(1,2-2мг/дл) · УЗИ или Ro-данные о наличии атеросклеротической бляшки(аорта, сонные, подвздошные или бедренные артерии)
Стадия ІІІ	Наличие комплекса признаков поражения органов- мишеней: Сердце:стенокардия, инфаркт миокарда,сердечная недостаточность. Головной мозг: ПНМК, инсульт, гипертоническая энцефалопатия. Почки: уровень креатинина плазмы>2мг/дл, почечная недостаточность. Глазное дно:кровоизлияния в сетчатку, её экссудация,отёк диска зрительного нерва или без него. Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзионные поражения артерий.

Клиническая картина. Течение гипертонической болезни подразделяется на три стадии.

Первая стадия — начальный период гипертонической болезни, когда кровяное давление повышается на некоторое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Болезнь в этой стадии обратима.

Во второй стадии отмечается устойчивое повышение артериального давления, которое не снижается без специального лечения. Появляется склонность к гипертоническим кризам.

Третья стадия — склеротическая. В этот период возникают необратимые изменения в сосудах почек и других органов, аорте, венечных и мозговых артериях.

Помимо этого, выделяют медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий (злокачественный) варианты течения гипертонической болезни.

В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня), временами головокружение, плохой сон. Артериальное давление повышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением.

Во второй стадии гипертонической болезни можно отметить расширение сердца влево, усиление верхушечного толчка. При выслушивании сердца появляется акцент II тона над аортой и напряженный пульс.

Жалобы на постоянные головные боли локализующиеся в затылочной области. У пациентов плохой сон, головокружения. АД стойко повышено (190-200/105-110 мм рт. ст.). Появляются приступы болей в сердце.

При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и недостаточности питания миокарда.

При гипертонической болезни третьей стадии поражаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышено (> 200/110 мм рт. ст.). Чаще развиваются осложнения.

Поражение сосудов головного мозга ведет к недостаточности мозгового кровообращения. У таких пациентов может возникать тромбоз сосудов, мозга, в результате чего отмечается потеря сознания, нарушение речи, глотания, дыхания, тромбоишемический инсульт. Иногда происходит кровоизлияние в мозг. В результате развития атеросклеротических изменений в сосудах сердца развиваются признаки либо хронической недостаточности коронарного кровообращения со стенокардией напряжения и покоя, либо симптомы острого нарушения коронарного кровообращения (инфаркт миокарда).

Поражение сосудов почек при гипертонической болезни приводит к развитию артериолосклероза почек. Развиваются симптомы почечной недостаточности: плотность мочи становится низкая, появляется полиурия, изо- и гипостенурия. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного азота в крови, развивается синдром уремии. Кроме указанных осложнений в любую стадию Г.Б. может возникнуть осложнение — гипертонический криз.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Имеет значение повышение АД до индивидуально высоких цифр.

Различают кризы I и II типов. Криз I типа возникает в I стадию ГБ и сопровождается нейровегетативной симптоматикой. Криз II типа бывает во II и III стадии ГБ.

Симптомы криза: резчайшая головная боль, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, парезы, спутанность сознания, тошнота, рвота.

Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоциональные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.

Различают доброкачественное и злокачественное течение ГБ. Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, изменения в органах находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях.

Злокачественный вариант гипертонической болезни характеризуется быстрым течением, высоким артериальным давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Достаточно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. При лечении злокачественной формы гипертонической болезни она может закончиться летально при отсутствии лечения.

Дополнительное обследование:

OAK — увеличение эритроцитов, гемоглобина при длительном течении.

БАК — гиперлипидемия (вследствие атеросклероза).

ОАМ — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН).

Проба по Зимницкому — изогипостенурия (при ХПН).

ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ сердца — увеличение стенки левого желудочка.

Осмотр глазного дна — сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.

Лечение. Лечение I стадии ГБ проводится, как правило, не медикаментозными методами, которые могут применяться на любой стадии болезни. Используется гипонатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузочные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от курения, постоянные физические нагрузки, психорелаксация и рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия.

Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в течение 12-16 недель, применяют медикаментозное лечение, которое назначается ступенчато (начинают с одного препарата, а при неэффективности — комбинация лекарств).

Требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых пациентов АД снижается постепенно, так как быстрое снижение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение, а начинать лечение с известных лекарств.

Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили 4 группы: β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон, арифон), антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, амлодипин и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, сандоприл и др.).

При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар — 1 табл. под язык. При отсутствии эффекта — клофелин в/м, дибазол, эуфиллин в/в. Парентеральное лечение назначается врачом.

Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты желательно вводить только внутримышечно.

Лечение гипертонической болезни проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального давления до желаемого уровня в течение долгого времени.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в профилактике этиологических факторов риска. Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследуются пациенты не реже 1 раза в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия:

— обучение навыкам здорового образа жизни;

— устранение факторов риска ГБ;

— ограничение в пище соли и жиров;

— физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях;

— трудовые рекомендации;

— санаторно-курортное лечение.

При необходимости назначают курсы гипотензивной терапии, консультации кардиолога, эндокринолога, уролога и других специалистов.

Атеросклероз

Атеросклероз — хроническое заболевание преимущественно артерий эластического или мышечно-эластического типа, которое характеризуется отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных липопротеинов с разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Атеросклероз является единственной болезнью человека, генетически предназначенной каждому. В настоящее время он стал более вирулентным, развитие его значительно ускорилось. Эпидемией атеросклероза охвачены все регионы мира. На течение атеросклероза наслаиваются отрицательные факторы, привнесенные цивилизацией. Именно они являются причиной бурного развития атеросклероза. Называют их факторами риска. Различают необратимые и обратимые факторы риска.

Необратимые: возраст (40-50 лет и старше), мужской пол, генетическая предрасположенность к атеросклерозу. Обратимые: курение, артериальная гипертензия (> 140/90). Потенциальные или частично обратимые: гиперхолестеринемия, гипергликемия (сахарный диабет). Другие возможные факторы: гиподинамия, психический и эмоциональный стресс.

Атеросклероз — заболевание с хроническим течением, при котором происходит системное поражение артерий.

Сущность атеросклероза сводится к тому, что во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек, которые выступают в просвет артерии. Далее бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются), эндотелий сосудов над ними повреждается и в этой области может образоваться тромб. Иногда сами бляшки могут полностью закупоривать просвет сосуда.

Важное значение для клиники имеет преимущественная локализация атеросклероза, то есть той области артериальной системы, где больше всего находится бляшек (аорта, коронарные сосуды сердца, сосуды мозга, брыжейки, почек и т. д.).

Клиническая картина. Различают начальный период течения атеросклероза и период клинических проявлений, который разделяется на три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую (А. Л. Мясников).

В первой стадии происходит недостаточное кровоснабжение органов и тканей с обратимыми дистрофическими изменениями. Во второй стадии происходит формирование очагов дегенерации и некрозов. В третьей стадии в пораженных органах развивается рубцовая соединительная ткань.

Симптоматика атеросклероза зависит от того, какие органы поражены вследствие атеросклеротического сужения или закупорки артерий. При поражении мозга отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах. Тяжелое проявление атеросклероза сосудов головного мозга представляет нарушение мозгового кровообращения, возникающее вследствие спазма или тромбоза одного из сосудов и выражающееся в потере речи, параличах и других симптомах.

Атеросклероз сосудов сердца наиболее часто выступает в качестве причины стенокардии или инфаркта миокарда.

Для атеросклероза аорты характерно ее расширение и удлинение. Возможно выявление систолического шума с наибольшей интенсивностью во втором межреберье справа от грудины. Шум, как правило, усиливается, когда больной поднимает руки. Уменьшается эластичность аорты, вследствие чего артериальное систолическое давление нередко повышается.

При атеросклерозе почечных артерий развивается симптоматическая гипертония. Если возникает тромбоз почечных артерий, то появляются боли в животе и пояснице. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, причем гематурия иногда может быть значительной.

Основным симптомом атеросклероза сосудов нижних конечностей является боль в ногах, появляющаяся при ходьбе. Больные могут испытывать зябкость в конечностях, кожа становится бледной, с мраморным оттенком. Пульс на артериях тыла стопы ослаблен или не пальпируется. В дальнейшем на пораженной ноге могут развиваться трофические язвы, а при полной закупорке — гангрена.

Для всех форм атеросклероза характерен ряд биохимических изменений — повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов.

Рентгенологическое исследование — уплотнение, удлинение, расширение дуги, грудного и брюшного отделов аорты. Ангиография периферических артерий — сужение просвета артерий.

Лечение. Терапия направлена на устранение и уменьшение факторов риска и коррекцию гемодинамических расстройств.

Основой лечения является диета, при которой строго дозируется количество потребляемых жиров, углеводов, холестерина. Показано снижение в пище содержания насыщенных жирных кислот, увеличение количества витаминов.

Если диетические мероприятия малоэффективны, то показано применение гиполипидемических, антиоксидантных, антиагрегационных лекарственных препаратов. Среди гиполипидемических средств выделяют препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике (трибуспонин, холестирамин), тормозящие синтез холестерина (клофибрат, пробукол), препараты, ускоряющие выведние липидов из организма (липо-стабил, эссенциале форте). Назначают курс витаминной терапии (витамины С, Е, Р, никотиновая кислота), эфферентную терапию (плазмаферез, гемосорбция), фитотерапию.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в пропаганде здорового образа жизни, рациональном питании, занятиях физкультурой и спортом, отказе от вредных привычек, контроле за уровнем АД, нормализации психологического микроклимата в быту и на производстве, в коррекции гиперлипидемий, гипергликемий и др.

Вторичная профилактика. Сохраняются элементы первичной профилактики. Пациенты с атеросклерозом ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Они периодически осматриваются, обследуются. Им назначают профилактические курсы лечения атеросклероза лекарственными средствами, физиопроцедурами, санаторно-курортное лечение.