Я__________
проживающий (-ая) по адресу:______________________________________________________
паспорт серии________номер_________выдан________________________________________
«____»_________20___г., в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ГАУ ТО «ЦСП», расположенному по адресу г. Тюмень, ул. Луначарского,12, на обработку моих персональных данных, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес регистрации и проживания;
- пол;
- другая информация, необходимая Оператору.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, передачи, уточнения, обезличивания, блокирования, удаления и уничтожения, смешанным способом (с использованием средств автоматизации и без).
Для обработки в целях выполнения Оператором обязательств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Обработка персональных данных разрешается на период, необходимый Оператору для осуществления деятельности, непосредственно связанной с обработкой моих персональных данных, но не более чем 10 лет.
Я даю согласие считать мои персональные данные, а именно фамилия, имя, отчество, фотография, общедоступными, для целей указания их в публикации на сайте и других средствах массовой информации. Данное согласие не дает право использовать третьими лицами мои персональные данные в коммерческих или иных целях, на которые не было дано мной согласие.
Я ознакомлен, что в соответствии с законодательством Российской Федерации мои персональные данные могут передаваться в различные организации для целей осуществления деятельности Оператора.
Я утверждаю, что ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить мои персональные данные Оператору.
Согласие вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
20 г.
(подпись)
Приложение №4
| к положениюо порядке формирования и ведения межведомственного информационно-программного комплекса - региональной базы данных талантливых детей и молодежи в Тюменской области | |
| Заполняется родителем (законным представителем) несовершеннолетнего | |
| В ___________________________________ наименование учреждения, получающего согласие субъекта персональных данных | |
| ____________________________________ Ф.И.О. родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ Адрес, где зарегистрирован родитель (законный представитель) субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ номер основного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| _____________________________________ дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ | |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ________________________
(Ф.И.О. ребенка)
с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых на территории Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| Фамилия | да | |
| Имя | да | |
| Отчество | да | |
| Год, месяц, дата и место рождения | да | |
| Паспортные данные | да | |
| Адрес места жительства и регистрации | да | |
| Контактные телефоны, e-mail | да | |
| Образование | да | |
| Сведения о местах обучения | да | |
| Сведения о местах работы | да | |
| Достижения | да | |
| Поощрения | да | |
| Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Родитель (законный представитель) субъекта персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
В случае отзыва родителем (законным представителем) субъекта персональных данных согласия на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка руководитель учреждения обязан направить в адрес регионального оператора базы данных талантливых детей и молодежи (ГАУ ДОД ТО «Областной центр дополнительного образования детей и молодежи») информационное письмо о прекращении обработки персональных данных и уничтожении персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор должен уведомить учреждение, направившее письмо, а учреждение – субъекта персональных данных.
_________________________ ______________________________ «_____»____________20____ г.
(Подпись) Ф.И.О.
Приложение №5
| к положению о порядке формирования и ведения межведомственного информационно-программного комплекса - региональной базы данных талантливых детей и молодежи в Тюменской области | |
| Заполняется лицами старше 18 лет В ________________________________________________ наименование учреждения, получающего согласие субъекта персональных данных | |
| ____________________________________________________ Ф.И.О. субъекта персональных данных | |
| _____________________________________________________ Адрес проживания субъекта персональных данных | |
| ____________________________________________________ номер основного документа субъекта персональных данных | |
| ____________________________________________________ дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, своих персональных данных с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся у меня достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых на территории Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| Фамилия | да | |
| Имя | да | |
| Отчество | да | |
| Год, месяц, дата и место рождения | да | |
| Паспортные данные | да | |
| Адрес места жительства и регистрации | да | |
| Контактные телефоны, e-mail | да | |
| Образование | да | |
| Сведения о местах обучения | да | |
| Сведения о местах работы | да | |
| Достижения | да | |
| Поощрения | да | |
| Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных руководитель учреждения обязан направить в адрес регионального оператора базы данных талантливых детей и молодежи (ГАУ ДОД ТО «Областной центр дополнительного образования детей и молодежи») информационное письмо о прекращении обработки персональных данных и уничтожении персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор должен уведомить учреждение, направившее письмо, а учреждение – субъекта персональных данных.
_________________ ______________________________
подпись Ф.И.О.
«_____»____________20____ г.
Приложение №6
Приложение № 7
ЗАЯВКА
