Краткая характеристика эмоционально-волевой и личностной сферы
Общее впечатление (благоприятное, внешний вид опрятный, неряшливый, присутствует запах грязного тела, нарушение походки) ____________________________________________________
___________________
Общее поведение и коммуникативные способности (контакту доступен, легко вступает в контакт, контактирует избирательно, контакт формальный, контакту не доступен, дистанцию соблюдает, склонен нарушать дистанцию, склонен к побегу, склонен к суицидальному поведению) ________
___________________
Личностная сфера (круг общения и интересов, отношение к проживанию в интернате, критичность (в том числе к болезни и к инвалидности) самооценка, идентичность, потребностно-мотивационный уровень, отношение (установки) к окружающим, к труду), уровень социально-личностного функционирования (широта социальной сети (общение за пределами интерната, общение с родственниками и др.) __________________________________
___________________
Характеристика активности и участия проживающего со слов персонала (врачей, медсестер, соцработников) по результатам наблюдения за больным в (эмоционально-коммуникативные отношения, проблемы принятия, конфликтность, подчиняемость, пассивность, самостоятельное выполнение санитарно-гигиенических процедур, самообслуживания без посторонней помощи, с частично посторонней помощью, неспособность к самообслуживанию, склонность к нарушению режима) __________________________________
___________________
| Тип нервной системы (холерик, сангвиник, меланхолик, флегматик) | |
| Общий уровень нервно-психического напряжения (высокий, средний, низкий) | |
| Случаи конфликтогенных ситуаций | |
| Случаи помещения в желтый или синий изолятор |
* Помещение в желтый или синий изолятор отмечается в личном деле желтой или синей полоской. Частота помещения в изолятор отмечается количеством данных полосок
** 1 красная полоска - учащийся асоциален и неуравновешен
2 красные - учащийся склонен к суициду и нуждаешься в усиленном контроле психотерапевта.
3 красные - учащийся страдает неизлечимым психическим расстройством и нуждаешься в стационарном лечении.
ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________
Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________
Аспекты, формирующие ограничения сфер жизнедеятельности
| Сфера жизнедеятельности | ОГРАНИЧЕНИЕ | ||||
| Значительно выраженное | Выраженное | Умеренное | Незначительное | Способность сохранна | |
| Способности к самообслуживанию | |||||
| Способности к передвижению | |||||
| Способность к ориентации | |||||
| Способность к обучению | |||||
| Способность к трудовой деятельности | |||||
| Способность к контролю над своим поведением |
Реабилитационный потенциал: полностью сохранный, относительно высокий, удовлетворительный, снижен, значительно снижен (нужное подчеркнуть)
Реабилитационный прогноз: положительный, неопределенный (сомнительный), отрицательный (нужное подчеркнуть)
ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________
Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________
Учеба
| Сильный ученик | ______|______|______|______|______|______ | Слабый ученик |
| Учится с интересом | ______|______|______|______|______|______ | Учебой не интересуется |
| Много читает | ______|______|______|______|______|______ | Читает мало |
| Есть учебные интересы | ______|______|______|______|______|______ | Учебных интересов нет |
Поведение
| Упрямый | ______|______|______|______|______|______ | Покладистый |
| Дисциплинирован | ______|______|______|______|______|______ | Плохая дисциплина |
| Отсутствие конфликтов с учениками | ______|______|______|______|______|______ | Частые конфликты с учениками |
| Отсутствие конфликтов с учителями | ______|______|______|______|______|______ | Частые конфликты с учителями |
| Агрессивное поведение | ______|______|______|______|______|______ | Спокойный уступчивый, доброжелательное поведение |
| Усидчивый | ______|______|______|______|______|______ | Высокая двигательная активность, неусидчивость |
| Трудновоспитуем | ______|______|______|______|______|______ | Легко поддается воспитанию |
Общественная активность
| Высокая общественная активность | ______|______|______|______|______|______ | Низкая общественная активность |
| Хороший организатор | ______|______|______|______|______|______ | Низкая инициативность |
| Высокая инициативность | ______|______|______|______|______|______ | Частые конфликты с учениками |
| Занимает ведущие (лидерские) позиции | ______|______|______|______|______|______ | Обычно выступает в роли "ведомого" следует за кем-то |
| Высокий авторитет, уважение товарищей | ______|______|______|______|______|______ | Низкий авторитет |
| Охотно выполняет общественные поручения | ______|______|______|______|______|______ | Отлынивает от общественных поручений |
ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________
Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________
Общение в коллективе
| Имеет много друзей, пользуется популярностью | ______|______|______|______|______|______ | Непопулярен |
| Отсутствуют недоброжелатели, недруги | ______|______|______|______|______|______ | Многие одноклассники недолюбливают |
| Любит быть на людях, ищет друзей | ______|______|______|______|______|______ | Замкнутый, общается с узким кругом страх друзей |
| Не боится выступать перед людьми, в незнакомой обстановке | ______|______|______|______|______|______ | Робкий, застенчивый |
| Открытый | ______|______|______|______|______|______ | Скрытный |
| Отзывчивый | ______|______|______|______|______|______ | Черствый |
| Ориентируется собственно на собственное мнение | ______|______|______|______|______|______ | Озабочен мнением окружающих о себе |
| Дурно влияет на соучеников | ______|______|______|______|______|______ | Является опорой педагога |
Некоторые специфические личностные особенности
| Спокойный, уверенный в себе | ______|______|______|______|______|______ | Тревожный, неуверенный |
| Переоценивает, завышает свои силы | ______|______|______|______|______|______ | Занижает, недооценивает свои способности |
| Честолюбив | ______|______|______|______|______|______ | Скромный, незаметный |
| Вызывает симпатию | ______|______|______|______|______|______ | Не вызывает симпатии |
Дополнительная информация о ребенке (прозвище, внешний вид, особое мировоззрение и прочее): __________
__________
ФИО__________________________________________ Дата рождения _________________
Неформальное обращение ______________________ Пол ___________________________
