о регистрации многодетной семьи

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу зарегистрировать многодетную семью. В составе многодетной семьи прошу учитывать______________________________________________

(фамилия, имя, отчество – при наличии,

__________________________________________________________________ другого родителя (усыновителя, приемного родителя)

и следующих детей:

 

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Принят на воспитание в приемную семью (да/нет)

 

При принятии решений в ходе регистрации семьи в качестве многодетной прошу направлять мне уведомления:

1) о регистрации многодетной семьи:

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

 

;

 

иными способами _____________________________________________;

2) об отказе в регистрации семьи в качестве многодетной –
в письменной форме.

В случае изменения места жительства, места жительства моего ребенка (детей), изменения фамилии, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, назначения над ребенком (детьми) опекуна или попечителя или других изменений в семье, влекущих за собой утрату статуса многодетной семьи, обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение по месту жительства (пребывания) многодетной семьи в течение пяти рабочих дней.

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество – при наличии, родителя (усыновителя, приемного родителя)

 

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, (заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения по Ленскому району» (далее – оператор), расположенным по адресу: _ 165780, с. Яренск, ул. Трудовая, д.7 _____________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

 

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу: ___ 165780, с. Яренск, ул. Трудовая, д.7 ___________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

 

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________. (согласен/не согласен)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

 

«___» __________________ г. __________________ ________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

 

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

 

__________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

 

 

Заявление принял специалист _____________________ _________________________

(подпись специалиста) (расшифровка подписи)

 

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.

 

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

 

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.

____________