выдано 17 февраля 2015 года Дворцом Бракосочетания №4 Управления ЗАГС Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕО ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия

№

Место для фотографии

выдан “

”

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

“

”

г.

(35 х 45 мм)

М.П.2

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением имею разрешение на временное

Проживание № ХХХ/ХХ/ХХ, выдано 21.05.2015 года УФМС России по городу Москве, сроком

До 21.05.2018 года; воссоединение с семьей, муж – гражданин Российской Федерации

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ххххх хххх хххх

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Ххххх ххххх

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

фамилию, имя, отчество не меняла.

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменения (изменений))3

2. Число, месяц, год и место рождения 22 января 1991 года, Армянская ССР,

Город Ереван

______________________________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданство Республики Армения, приобретено на основании

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Постоянного проживания, ранее состояла в гражданстве СССР,утрачено в1991 году

В связи с распадом СССР

______________________________________________________________________________________________

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Армения

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

АH хххххх, выдан органом 004, 04.05.2017 года

6. Национальность армянка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание христианство

(указывается по желанию)

8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака V-МЮ № ххххх,

(женат (замужем), холост (незамужняя),

выдано 17 февраля 2015 года Дворцом Бракосочетания №4 Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы

Муж ххх ххх ххх 14.05.1993 года рождения, Армянская ССР, город Ереван Российская Федерация Россия, город Москва, улица Полярная, дом 15, корпус 3, квартира 119 временно не работает

Дочь ххх ххх ххх 21.04.2016 года рождения, город Москва, Российская Федерация Российская Федерация Россия, город Москва, улица Полярная, дом 15, корпус 3, квартира 119 не организованна

Отец ххх ххх ххх 11.03.1961 года рождения, Армянская ССР, город Ереван Республика Армения Республика Армения, город Ереван, улица Вагаршяна, дом 24, квартира 59 не работает

Мать ххх ххх ххх 28.07.1963 года рождения, Армянская ССР, город Ереван Республика Армения Республика Армения, город Ереван, Проспект Комитаса, дом 2, квартира 4 не работает

Сестра ххх ххх ххх 05.02.1987 года рождения, Армянская ССР, город Ереван Республика Армения Республика Армения, город Ереван, Проспект Комитаса, дом 2, квартира 4 не работает

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления

(включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:

Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема увольнения

03.2010 06.2012 студентка, Российско-Армянский (Славянский) университет Республика Армения, город Ереван, улица Овсепа Эмина, дом 123

06.2012 10.2014 не работала, не училась Республика Армения, город Ереван, Проспект Комитаса, дом 2, квартира 4

10.2014 12.2014 юрист, ООО «ЭГА» Республика Армения, город Ереван, улица Грача Кочара, дом 13

12.2015 по настоящее время не работаю и не учусь постоянно: Республика Армения, город Ереван, Проспект Комитаса, дом 2, квартира 4; временно по РВП: Россия, город Москва, улица Щелковское шоссе, дом 44, корпус 5, квартира 21

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы не имею

2. Доход от иной деятельности не имею

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях не имею

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях не имею

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) не имею

6. Иные: вклад в ПАО «Сбербанк России» 253 000 рублей

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею

(если да, то указать,

когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 105215, Россия, город Москва,

улица Щелковское шоссе, дом хх, корпус х, квартира хх, телефон +7 (ххх) ххххххх

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции,

медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, заключение врача

психиатра-нарколога, сертификат о владении русским языком, знании истории России

и основ законодательства Российской Федерации, справка о наличии вклада, квитанция об

уплате госпошлины, нотариально заверенная копия паспорта мужа, нотариально заверенная копия свидетельства о браке, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении дочери

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

“ ” г.

(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению “ ” г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) (подпись) (фамилия, инициалы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.