о выдаче (замене, обновлении) карты водителя

Заявление

Прошу выдать (заменить¹, обновить²) (нужное подчеркнуть) карту водителя в соответствии с требованиями приказа Минтранса России от 13 февраля 2013 г. № 36.

 

Для выдачи (замены, обновления) (нужное подчеркнуть) карты предоставляю следующие сведения о водителе:

 

1. Номер ранее выданной карты водителя: RUD _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________

_________

3. Гражданство: РФ другое ______________________________

4. Наименование транспортного предприятия (места работы) _____________________

__________________

5. Почтовый адрес транспортного предприятия (места работы)

_____

(Почтовый индекс, республика, край, автономный округ, область, населенный пункт)

_____

(улица, дом, корпус/строение, литер, помещение/квартира)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____ - _____ - _____ ____

7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

8. Число, месяц, год рождения ___________________________

9. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ; другой документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина на территории РФ)

серия и номер ________________ выдан «____» _______________ ______ года

кем выдан ________________________________________________________________

_________

код подразделения (если имеется) _____ - _____

10. Водительское удостоверение

номер _____________ выдано «____» _______________ ______ года

кем выдано _______________________________________________________________

страна выдачи _____________________________________________________________

 

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю

____________ /_________________/

^{подпись водителя расшифровка подписи водителя}

¹ Замена карты производится в случае дефектной карты, карты, работающей со сбоями; испорченной карты; украденной или утерянной карты; действующей карты по причине изменения персональных данных.

² Обновление картыпроизводится в случае выдачи карты на новый срок.

 

Место для фотографии Место для подписи

Черно-белое фото 3,5 х 4,5 см.

Примечание: подпись должна иметь четкие, хорошо различимые линии, ставиться черными чернилами, занимать 80% выделенной области и не выходить за пределы рамки.

 

«___» __________ ______ года ____________ /___________________________/

^{дата подпись расшифровка подписи}

 

Данным заявлением подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе с использованием средств автоматизации (сбор, запись, накопление, хранение, изменение, использование, передачу, обезличивание, удаление, уничтожение), моих персональных данных, указанных в заявлении.

Целью обработки персональных данных является выдача, замена или обновление карты водителя.

Организация, выдающая карты вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся организацией-изготовителем карт тахографа, учтенному ФБУ «Росавтотранс» в перечне сведений о моделях карт тахографа. Целью передачи персональных данных организации-изготовителю карт тахографа является выпуск карты водителя.

Организация, выдающая карты вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу- ФБУ «Росавтотранс». Целью передачи персональных данных в ФБУ «Росавтотранс» является учет в перечне сведений о каждом экземпляре переданных, активизированных, утилизированных организациями-изготовителями и мастерскими карт тахографа.

Организация-изготовитель карт тахографа вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся в установленном порядке аккредитованным удостоверяющим центром. Целью передачи персональных данных удостоверяющему центру является выпуск квалифицированного сертификата карты тахографа.

С правилами пользования ИПФШ.467444.001ПП «Программно-аппаратные шифровальные (криптографические) средства защиты информации «Карта тахографа «Диамант» ознакомлен.

 

____________ /___________________________/

^{подпись расшифровка подписи}

 

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю следующими документами, прилагаемыми к заявлению:

1. Копия основного документа, удостоверяющего личность.

2. Копия водительского удостоверения.

3. Справка с места работы водителя (ходатайство о выдаче карты водителя) с указанием наименования и почтового адреса транспортного предприятия.

4. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС).

5. Копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации (ИНН).

6. Справка об утере или краже карты (при замене карты водителя).