Заявление
Прошу выдать (заменить1, обновить2) (нужное подчеркнуть) карту водителя в соответствии с требованиями приказа Минтранса России от 13 февраля 2013 г. № 36.
Для выдачи (замены, обновления) (нужное подчеркнуть) карты предоставляю следующие сведения о водителе:
1. Номер ранее выданной карты водителя: RUD _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
_________
3. Гражданство: РФ другое ______________________________
4. Наименование транспортного предприятия (места работы) _____________________
__________________
5. Почтовый адрес транспортного предприятия (места работы)
_____
(Почтовый индекс, республика, край, автономный округ, область, населенный пункт)
_____
(улица, дом, корпус/строение, литер, помещение/квартира)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)_____ - _____ - _____ ____
7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
8. Число, месяц, год рождения ___________________________
9. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ; другой документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина на территории РФ)
серия и номер ________________ выдан «____» _______________ ______ года
кем выдан ________________________________________________________________
_________
код подразделения (если имеется) _____ - _____
10. Водительское удостоверение
номер _____________ выдано «____» _______________ ______ года
кем выдано _______________________________________________________________
страна выдачи _____________________________________________________________
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю
____________ /_________________/
подпись водителя расшифровка подписи водителя
1 Замена карты производится в случае дефектной карты, карты, работающей со сбоями; испорченной карты; украденной или утерянной карты; действующей карты по причине изменения персональных данных.
2 Обновление картыпроизводится в случае выдачи карты на новый срок.
Место для фотографии Место для подписи
| Черно-белое фото 3,5 х 4,5 см. | Примечание: подпись должна иметь четкие, хорошо различимые линии, ставиться черными чернилами, занимать 80% выделенной области и не выходить за пределы рамки. |
«___» __________ ______ года ____________ /___________________________/
дата подпись расшифровка подписи
Данным заявлением подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе с использованием средств автоматизации (сбор, запись, накопление, хранение, изменение, использование, передачу, обезличивание, удаление, уничтожение), моих персональных данных, указанных в заявлении.
Целью обработки персональных данных является выдача, замена или обновление карты водителя.
Организация, выдающая карты вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся организацией-изготовителем карт тахографа, учтенному ФБУ «Росавтотранс» в перечне сведений о моделях карт тахографа. Целью передачи персональных данных организации-изготовителю карт тахографа является выпуск карты водителя.
Организация, выдающая карты вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу- ФБУ «Росавтотранс». Целью передачи персональных данных в ФБУ «Росавтотранс» является учет в перечне сведений о каждом экземпляре переданных, активизированных, утилизированных организациями-изготовителями и мастерскими карт тахографа.
Организация-изготовитель карт тахографа вправе передавать персональные данные, указанные в заявлении, третьему лицу, являющемуся в установленном порядке аккредитованным удостоверяющим центром. Целью передачи персональных данных удостоверяющему центру является выпуск квалифицированного сертификата карты тахографа.
С правилами пользования ИПФШ.467444.001ПП «Программно-аппаратные шифровальные (криптографические) средства защиты информации «Карта тахографа «Диамант» ознакомлен.
____________ /___________________________/
подпись расшифровка подписи
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю следующими документами, прилагаемыми к заявлению:
1. Копия основного документа, удостоверяющего личность.
2. Копия водительского удостоверения.
3. Справка с места работы водителя (ходатайство о выдаче карты водителя) с указанием наименования и почтового адреса транспортного предприятия.
4. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС).
5. Копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации (ИНН).
6. Справка об утере или краже карты (при замене карты водителя).
