Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

 

 

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль №5
Змістовий модуль №1
Тема заняття №1	Диференційна діагностика синдрому кашлю та задишки у дітей. Пневмонії у дітей. Ускладнення пневмоній. Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності у дітей.
Курс
Факультет	Медичний

 

 

Вінниця 2014

Актуальність теми: Захворювання органів дихання є найбільш поширеними хворобами серед дітей. При цьому особливе значення відводиться пневмоніям і різним бронхітам, частота яких практично не знижується, складаючи близько 1000 випадків на 100000 дитячого населення. Окремі форми пневмоній відрізняються тяжкістю перебігу, що може призвести до летального результату. Періодична зміна збудників захворювання, стан реактивності варіабельність клінічної картини пневмонії, широке і нераціональне використання антимікробних препаратів призвело до помітного зниження ефективності ряду антибіотиків. Для успішного лікування пневмонії необхідні своєчасна діагностика і адекватна антибактеріальна терапія. Знання етіології, клініко-рентгенологічних критеріїв діагностики бронхітів, типових і атипових пневмоній та їх ускладнень, адекватної терапії надзвичайно важливі для майбутнього лікаря, що визначає важливість вивчення даного розділу.

2. Конкретні цілі:

- Розпізнавати основні клінічні прояви кашлю та задишки у дітей.

- Визначати клінічні варіанти перебігу, ускладнення бронхітів у дітей.

- Діагностувати різні клінічні варіанти пневмоній у дітей та їх ускладнення.

- Планувати обстеження хворої дитини з бронхітом та інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних досліджень при різних клінічних варіантах перебігу гострого та рецидивуючого бронхіту та їх ускладненнях.

- Планувати обстеження хворої дитини з пневмонією та інтерпретувати отримані результати лабораторних та інструментальних досліджень при різних клінічних варіантах пневмонії та її ускладненнях.

- Проводити диференційну діагностику між бронхітом, пневмонією та бронхіолітом, ставити попередній діагноз.

- Визначати тактику ведення хворого при різних клінічних варіантах бронхіту та пневмонії у дітей раннього та старшого віку.

- Діагностувати і надавати екстрену медичну допомогу дітям при гострій дихальній недостатності в залежності від причини виникнення та ступеня важкості.

- Демонструвати вміння ведення методичної документації хворих дітей з бронхітом, пневмонією з урахуванням класифікації.

 

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

1. Кафедра пропедевтичної педіатрії.   2. Кафедра фізіології, біохімії, патологічної фізіології, факультативної педіатрії.   3. Кафедра фізіології, біохімії, пропедевтичної педіатрії. 4. Кафедра патологічної анатомії     5. Кафедра факультетської терапії, педіатрії. 6. Кафедра фармакології, клінічної фармакології.

1. Збирати анамнез у хворих дітей з захворюваннями бронхолегеневої системи, проводити об’єктивне обстеження дитини. 2. Вибирати найбільш інформативні методи лабораторного обстеження, давати клінічну інтерпретацію одержаних результатів. 3. Оцінювати функціональний стан органів дихання. 4. Визначати морфологічний субстрат при гострому бронхіті, бронхіоліті, пневмонії. 5. Написати клінічну історію хвороби. 6. Визначати основні групи лікарських засобів, що застосовуються для лікування бронхітів, бронхіоліту, пневмонії та їх ускладнень у дітей.

 

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Визначення
1. Ціаноз (локальний, генералізований)	Показник дефіциту кисню в крові
2. Частота дихання за 1 хвилину.	Новонароджений – 40 – 60; до 1 року 30 – 35; 5 років – 25; 10 років – 20; старше 12 років – 20 - 16
3. Задишка	Утруднення дихання з порушенням його частоти, глибини і ритму
4. Види задишки	Інспіратора, експіраторна, змішана
5. Види хрипів	Вологі, сухі
6. Ступені дихальної недостатності	І, ІІ, ІІІ
7. Спірографія	Метод графічної реєстрації дихальних рухів, що вказує на зміни легеневою об’єму
8. Нормативні дані коефіцієнта Тиффно	за 0,25 с – 30-35%; за 0,5 с – 70 – 75%, за с -75-100%
9. Плеврит по характеру випоту:	Сухий і ексудативний
10. Невідкладна допомога при зупинці дихання	ШВЛ
11. Види техніки штучного дихання	«Із рота в рот» «Із рота в ніс»
12.Швидкість дихальних рухів при ШВЛ	Дорівнює віковій частоті дихання

4.2 Теоретичні питання до заняття

1. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення бронхітів у дітей

2. Визначення пневмонії. Класифікація пневмоній.

3. Діагностичні критерії пневмонічного статусу у дітей раннього та старшого віку.

4. Провести диф. діагностику серозного ексудативного плевриту з нижньодолевою пневмонією.

5. Провести диф. діагностику ателектазу, абсцесу і плевриту.

6. Провести диф. діагноз гострого бронхіту і гострого обструктивного бронхіту у дітей.

7. Провести диф. діагноз гострого бронхіту і бронхіоліту у дітей.

8. Провести диф.діагностику бронхіту і пневмонії у дітей.

9. Провести диф. діагностику обструктивного бронхіту і бронхіальної астми у дітей.

10. Профілактика пневмоній та її ускладнень у дітей.

11. Тактика ведення хворої дитини при різних клінічних варіантах перебігу бронхіту у дітей.

12. Профілактика бронхіту і бронхіоліту у дітей.

13. Тактика ведення хворого при різних клінічних варіантах ускладнень пневмонії у дітей.

14. Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності в залежності від причини виникнення та ступеня тяжкості.

4.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Зібрати скарги, анамнез, обстежити об’єктивно хвору дитину для постановки попереднього діагнозу.

2. Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при найбільш поширених захворюваннях органів дихання у дітей.

3. Провести диференційну діагностику пневмоній і її ускладнень у дітей.

4. Знати тактику ведення хворої дитини при ускладнених пневмоніях.

5. Надати невідкладну допомогу при гострій дихальній недостатності в залежності від причин виникнення та ступеня тяжкості.

Зміст теми:

Міжнародний класифікатор МКБ-10 відносить кашель до рубрики «R00-R09 Симптоми і ознаки, що відносяться до систем кровообігу і дихання» з шифром«R05 - Кашель».

Кашель, згідно з визначенням медичної енциклопедії, - це рефлекторний процес, що характеризується різким наростанням внутрішньо грудного тиску за рахунок одночасного напруження дихальної та допоміжної мускулатури при закритій голосовій щілині з подальшим її відкриттям і поштовхоподібним швидким видихом, при якому з дихальних шляхів активно видаляється їх вміст.

Кашель - симптом патологічного процесу, в більшості випадків пов'язаного із захворюваннями органів дихання, які домінують у структурі захворюваності і поширеності основних класів хвороб у дитячому віці.

Фізіологічна роль кашлю:

1. очищення дихального тракту від сторонніх речовин;

2. попередження механічних перешкод, що порушують прохідність повітроносних шляхів;

Кашель виникає в результаті подразнення кашльових рецепторів порожнини носа, глотки, трахеї, бронхів, чутливих закінчень блукаючого нерва, що іннервує зовнішнє вухо, плевру, діафрагми, перикарду, стравоходу, шлунка. Найлегше кашель викликається при подразненні кашлевих зон задньої стінки глотки, голосової щілини, трахеї і плеври.

Традиційно виділяють три фази кашлю:

- інспіраторна фаза, якій передує кашльове роздратування. Під час рефлекторного відкриття голосової щілини відбувається глибокий форсований вдих з участю всіх інспіраторних м'язів. Обсяг вдихуваного повітря може варіювати від 50% дихального об'єму до 50% життєвої ємності легень. Тривалість цієї фази близько 2 секунд;

- компресійна фаза: рефлекторно закриваються верхні дихальні шляхи - голосові зв'язки і голосова щілина. Потім відбувається різке скорочення експіраторних м'язів - внутрішніх міжреберних і черевних, що характеризується швидким підвищенням внутрішньо грудного і внутрішньочеревного позитивного тиску, яке залишається підвищеним приблизно 0,5 секунди. Величина внутрішньо грудного тиску при спокійному диханні складає 2-7 мм рт.ст., а при кашлі досягає значень 250-300 мм рт. ст. Для ефективного відкашлювання необхідне підвищення внутрішньо грудного тиску мінімум до 40 мм рт. ст.;

- експіраторна фаза - фаза власне відкашлювання. Приблизно через 0,2 секунди після завершення компресії голосова щілина рефлекторно відкривається, створюється перепад тиску, і турбулентний потік повітря різко викидається з дихальних шляхів, захоплюючи за собою вміст бронхів. Відбувається поштовхоподібний стрімкий видих, як правило, через рот (носова порожнина закривається м'яким небом і язичком). Мокрота, вібруючи в дихальних шляхах, викликає характерний кашльовий звук, при цьому швидкість руху повітря в дихальних шляхах в 20-30 разів перевищує таку при звичайному диханні і становить в трахеї, середніх і великих бронхах 30-40 м/с, в голосової щілини - 50-120 м/с. Об'ємна швидкість повітряного потоку досягає 12 л/с. Струменем повітря з дихальних шляхів у порожнину рота захоплюються слиз і скупчення елементів, що утворюють мокроту, а також чужорідні речовини, що потрапили в дихальні шляхи.

Кашель розрізняють і класифікують

за інтенсивністю: сильний, легкий і покашлювання;

за тривалістю: періодичний і постійний;

за характером: сухий або з виділенням мокроти.

За характером сухого кашлю виділяють:

- сухий, гучний, уривчастий (гавкаючий) - при захворюваннях гортані, трахеї;

- різкий кашель - при гострому трахеобронхіті, плевриті;

- дрібне часте покашлювання характерно для роздратування плеври; конвульсивний (судомний) кашель з швидко наступними один за одним поштовхами, перериваються гучним видихом, що призводить до блювання, - при кашлюку;

- бітональний кашель - при туморозному бронхоаденіті у дітей;

- сухий рефлекторний кашель - при подразненні рефлексогенних зон поза дихальними шляхами: наприклад, при захворюваннях зовнішнього слухового проходу («вушного» кашлю);

- завзятий кашель - при дисемінованих і фіброзіруючих процесах в легенях (туберкульоз, саркоїдоз, пневмоконіози, колагенози та ін);

- надсадний сухий або малопродуктивний кашель - при патологічних процесах в окружності бронхів (здавлення пухлиною, лімфатичними вузлами, аневризмою аорти та ін);

- на тлі свистячого дихання - при бронхіальній астмі;

- нічний «сердечний» кашель - при серцевій недостатності;

- кашель, регулярно повторюваний під час або ж відразу після їжі, - при грижі стравохідного отвору діафрагми, дивертикулах стравоходу, трахеостравоходному свищі, неврогенних розладах;

- кашель, пов'язаний зі зміною положення тіла, - при гастроезофагальній рефлюксній хворобі, синдромі постназального затікання.

За тривалістю кашель класифікується як гострий (< 3 тижнів) і хронічний (> 8 тижнів); кашель тривалістю 3-8 тижнів розглядається як підгострий.

У рекомендаціях Американської колегії спеціалістів з хвороб органів грудної клітини (American College of Chest Physicians - ACCP) кашель після перенесеної гострої інфекції респіраторного тракту вважається постінфекційним при його тривалості від 3 до 8 тижнів, якщо ж кашель триває більше 8 тижнів, необхідно розглядати інший діагноз. За даними зарубіжної літератури, хронічний кашель як єдина скарга наголошується в 10-38 % випадків усіх звернень до фахівців.

Чинники, що викликають виникнення кашлю, поділяються на такі групи:

- запальні та/або алергічні (запалення, набряк слизової оболонки дихальних шляхів, підвищене утворення і надмірна в'язкість мокротиння, бронхіальний спазм);

- механічні (сторонні тіла в дихальних шляхах або в слуховому проході, збільшені лімфатичні вузли і пухлини,що здавлюють трахею і бронхи);

- хімічні (вплив газоподібних хімічних речовин, що містяться в забрудненому повітрі; кашель як побічна дія деяких лікарських препаратів, наприклад інгібіторів АПФ);

- термічні (поява кашлю при виході на мороз) та ін..

Незважаючи на видиме різноманіття причин кашлю, точний діагноз можна встановити у 88-100% пацієнтів. Загальноприйнято розцінювати кашель як симптом респіраторних захворювань, проте необхідно пам'ятати, що існує більше 53 причин появи кашлю.

Задишка (диспное) — порушення частоти та глибини дихання, яке супроводжується відчуттям нехватки повітря.

П ричини розвитку задишки: знижена кількість кисню в повітрі, утруднене проходження по дихальним шляхам, захворювання легень, захворювання серцево-судинної системи, фізичне перевантаження та ін.

Класифікація:

В залежності від частоти дихальних рухів(ЧДР ) розрізняють два види диспное:

1) Тахіпное – часте поверхневе дихання(більше середньовікових показників).

2) Брадіпное - патологічне зменшення дихання.

Симптоми різних видів задишки:

Інспіраторна задишка – характеризується утрудненим вдихом, який виникає внаслідок наявності механічної перешкоди в верхніх дихальних шляхах. Це може бути при стенозі гортані, спазмі голосової щілини, наявності пухлини в ділянці бронхів, стороннє тіло гортані.

Експіраторна задишка – характеризується утрудненим видихом, який виникає внаслідок звуження мілких бронхів. Це має місце при бронхіальній астмі, обструктивному бронхіті, бронхіолі ті.

Змішана задишка – характеризується як утрудненим вдихом так і утрудненим видихом. Зустрічається при пневмонії, плевритах, пневмосклерозі, ателектазі. Крім того вона може зустрічатись при патологіях серцево – судинної системи, ендокринної та ін..

У дітей старшого віку та дорослих для оцінки важкості задишки використовують MRC – шкалу (Medical Research Council).

Бал	Параметри задишки
	Задишка виникає при значному фізичному навантаженні
	Задишка виникає при швидкій ході по рівній поверхні або при підйомі на невелике підвищення
	Пацієнт через задишку ходить повільно по рівній поверхні або при ходьбі зупиняється для відновлення спокійного дихання
	Пацієнт зупиняється для відновлення спокійного дихання кожні 100 метрів або через декілька хвилин ходи
	Сильна задишка, що виникає одразу при ході або при одягання чи роздяганні

При наявності задишки необхідно враховувати:

· час її виникнення (день чи ніч);

· початок появи (раптова чи поступова);

· зв'язок із фізичним навантаженням.

Раптова поява задишки характерна для:

· пневмоторакс

· стороннє тіло дихальних шляхів

· стенозуючий ларинготрахеїт

· алергічний набряк гортані

· психогенна задишка

· ТЕЛА

Поступова поява задишки характерна для:

· бронхіальна астма

· набряк легень

· пневмонія

· бронхіолі

· плеврит.

Гострий бронхіт – запальне ураження слизової оболонки бронхів любого калібру різної етіології (інфекійна, алергічна, токсична), яке розвивається за короткий проміжок часу. У більшості випадків причиною бронхіта є віруси (грипу, парагрипу, адено-, риновіруси та ін.) та бактерії (пневмококи, гемофільна паличка, стрептококи та ін.). Рідше у якості причини бронхітів виступають грибки, контакт з алергенами або вдихання токсичних речовин. В останні роки відмічається збільшення кількості бронхітів, які визвані атиповими збудниками: Mycoplasma pneumonia, Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia, на долю яких приходиться выд 7 до 30%. Найпоширеніший шлях зараження — повітряно-крапельний, тобто вдихання інфікованих краплин слини при контакті з хворою людиною (під час розмови, кашлю, чихання).

Хронічний бронхіт - запалення всіх слоїв бронхіальної стінки.

Класифікація бронхітів:

1.Гострий бронхіт(простий): бронхіт, який перебігає без ознак обструкції.
2.Гострий обструктивний бронхіт: бронхіт, який перебігає з синдромом бронхіальної обструкції.

3.Гострий бронхіоліт: гостре запалення мілких бронхів і бронхіол, яке перебігає з ДН і великою кількістю мілкопухирцевих хрипів, переважно на першому році життя.

4.Гострий облітеруючий бронхіолі (постінфекційний облітеруючий бронхіоліт): вражаються бронхі мілкого калібру (менше 1мм в діаметрі) і артеріоли з послідуючою облітерацією їх просвіта і звуженням гілок легеневої, іноді і бронхіальної артерій.

5.Рецидивуючий бронхіт: характеризується повторенням епізодів бронхіту без обструкції 2-3 рази на протязі 1-2 років на тлі ГРВІ.

Клінічна картина.

Гострий бронхіт: характеризується загальними симптомами вірусної інфекції, але температурна реакція нормалізується з 2-ої доби, за винятком аденовірусної інфекції при якій температурна реакції може триматися на протязі 5-8 діб. Основний симптом – кашель, який спочатку сухий, а через 1-2 доби стає вологим і зберігається на протязі 2 тижнів. Мокрота спочатку має слизовий характер, на 2 тижні хвороби стає зеленкуватою,що пояснюється домішками продуктів дегідратації фібрину, а неприєднанням бактеріальної інфекції і не потребує призначення антибіотиків. Перкуторно визначається легеневий звук, іноді з коробковим відтінком.Аускультативно - дифузні хрипи сухі та вологі крупно- та середньопухірцеві.

Гострий обструктивний бронхіт: характеризується синдромом бронхіальної обструкції. Розвивається частіше у дітей раннього віку на 2-3 добу ГРВІ, при повторних епізодах – з першого дня ГРВІ та розвивається поступово. Етіологія: РС вірус, парагрип 3 типу, в 20% іншиі віруси. У старших дітей – мікоплазмена та хламідійна етіологія переважає. Об’ективно визначається задишка, посилюється сухий нав’язливий кашель, з’являються сухі свистячі хрипи на тлі подовженого видиху, оральні хрипи. У половини хворих вислуховуються вологі немобільні хрипи. Грудна клітина здута. Діти ведуть себе беспокійно.

Гострий бронхіоліт: частіше розвивається на 3-4 добу ГРВІ. Частіше РС-вірусної та парагрипозної етіології. Обструкція бронхів пов’язана з набряком слизової. Температура нормальна або субфебрильна. Характерною ознакою є задишка за участю допоміжної мускулатури: втяжіння яремної ямки, міжреберних проміжків. У маленьких дітей можливо роздування крил носу. Визначається експіраторна задишка, яка може бути відсутня при тахіпное. Кашель сухий, іноді з високим спастичним звуком Визначається периоральний ціаноз, ознаки ДН. В легенях вислуховуються мілкопухирцеві хрипи.

Гострий облітеруючий бронхіоліт: рідка форма бронхіоліту. Характеризується вкрай важким перебігом. На початку захворювання визначається важкий ступінь ДН на тлі стійкої фебрильної температури та ціанозу. Відмічається шумне, «свистяче» дихання. Аускультативно на тлі подовженного видиху вислуховується велика кількість крепітуючих та мілкопухірцевих вологих хрипів, зазвичай –асиметричних.

Рецидивуючий бронхіт: основний симптом - помірне підвищення температури на протязі 2-3 діб з послідуючою появою кашлю, частіше вологого, але малопродуктивного. Потім кашель стає продуктивним з виділенням слизово-гнійної мокроти. Аускультативно – різнокаліберні хрипи. Захворювання може перебігати від 1 до 4 тижнів.

Рецидивуючий обструктивний бронхіт: в перші дні ГРВІ захворювання перебігає як звичайний гострий обструктивний бронхіт, але синдром обструкції може зберігатися довго з задишкою, спочатку сухим, а потім вологим кашлем з виділенням слизово-гнійної мокроти. Аускультативно вислуховуються сухі свистячі і різнокаліберні вологі хрипи на тлі подовженого видоху, хрипи можна чути на відстані.

Лабораторна діагностика:

Аналіз крові загальний: помірний лейкоцитоз, лімфоцитом, тобто аналіз крові характерний для вірусної інфекції. Можливі зміни запального характеру при гострому облітеруючому бронхіті та рецидивуючому обструктивному бронхіті. На рентгенограмі ОГК посилення легеневого малюнку,здуття тканини легень, ателектаз - при гострому бронхіоліті, «ВАТНА ЛЕГЕНЯ» при гострому бронхіоліті. Відсутність інфільтрації. Можлива гіпоксимія та гіпервентиляція при гострому бронхіоліті.

Лікування бронхіту:

Госпіталізація при підозрі на ускладнення.

Дієта повноцінна, відповідно до віку дитини, збагачена вітамінами, висококалорійна. В стаціонарах за основу береться стіл №5. Симптоматичне лікування включає:

· Відхаркувальні та муколітичні препарати синтетичного та рослинного походження (проспан, флюдитек, гербіон, геделікс N-ацетилцистеїн, бромгексин, лазолван, мукалтін, амброгексал, пертусін, корінь солодки, корінь алтею, лист подорожніка, калія йодід, та ін.) Препарати застосовуються ентерально та в інгаляціях.

· Протикашльові препарати призначаються тільки при нав`язливому, малопродуктивному, сухому кашлі - з метою пригнічення кашлю. Застосовують (глауцин, лібексін, тусупрекс, бутамірат, бронхолітін).

· Антигістамінні препарати (кларітін, тайлед, семпрекс) показані дітям з алергічними проявами.

· Полівітаміни (ревіт, оліговіт, пікавіт та ін.) призначаютьв дозах, що перевищують фізіологічні потреби.

· При гіпертерміі – жарознижуючі (парацетамол, ібуфен).

 

Вібраційний масаж разом з постуральним дренажем – ефективний при продуктивному кашлі.

В умовах стаціонару із фізіотерапевтичних процедур ефективні: УВЧ-терапія, мікрохвильова терапія, діадинамічні та сінусоідальні моделювальні токи, різноманітні варіанти електрофорезу.(КІ, СаСL_2, МgSO₄ ).

Етіологічна терапія призначається з урахуванням, що в 90-92% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція, тому сучасне етіотропне лікування повинне використовувати специфічну противірусну терапію та мінімізувати використання антибіотиків.