Психические расстройства при
Черепно-мозговой травме
При систематизации психопатологических расстройств, возникающих в динамике черепно-мозговой травмы (ЧМТ), различают четыре периода: начальный, острый, ближайших и отдаленных последствий. Несмотря на разнообразие расстройств, каждому из периодов соответствуют определенные психопатологические проявления. Они определяются следующими схематически выделяемыми симптомо-комплексами.
Синдромы выключения сознания: запредельная кома, глубокая кома, умеренная кома и сопор.
Психозы возможны во всех периодах ЧМТ. В начальном и остром периодах: состояние спутанности (амнестической, аментивной, делириозной, с двигательным возбуждением, рече-двигательными расстройствами), онейроид (особое состояние сознания с явлениями дереализации и деперсонализации), транзиторная глобальная амнезия, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром. Эти расстройства могут продолжаться и в период ближайших последствий ЧМТ. Для отдаленных последствий характерны так называемые периодические психозы со сменой депрессивного и маникального состояний, бредовой симптоматики.
Субпсихотические состояния (гипоманикальный синдром, эйфоррия с расторможенностью, гневливая мания, депрессии и грубые эмоционально-личностные изменения в рамках односторонней пространственной агнозии) возможны во все периоды течения, однако, как и выраженные психотические расстройства, они наиболее часто наблюдаются в остром и подостром периодах течения ЧМТ.
Синдромы невротического уровня. Они определяются разнообразными расстройствами (преимущественно неврозоподобными), развивающимися в связи с ЧМТ. Пострадавшие способны к правильному восприятию и оценке ситуации, их действия и поступки адекватны, целесообразны для них самих и для окружающих людей. Но трудоспособность ограничена из-за физической и психической истощаемости, слабости внимания и памяти, эмоциональной неустойчивости, а также головных болей, головокружений и т.п. Ведущим при этом является астенический синдром, наблюдающийся в разных вариантах во всех периодах ЧМТ. В периодах ближайших и отдаленных последствий, наряду с астенией, возможны ипохондрические, фобические и психопатоподобные расстройства.
Синдромы выпадения (транзиторные и исходные). Общим для них является грубое снижение или невостановление (после выхода из комы, сопора) психической деятельности – интеллекта, памяти, внимания, адекватного эмоционального реагирования. Эти нарушения могут быть переходящими или устойчивыми, принимая характер исходных состояний.
Пароксизмальные расстройства. Главным их признаком являются судорожные и бессудорожные припадки, они могут возникать как в начальном периоде ЧМТ, так и, что гораздо чаще, в течение первого года после ЧМТ. Состояние и трудоспособность больных определяется частотой эпилептических припадков.
Спектр психопатологических синдромов, обнаруживаемых одним и тем же больным в разных периодах ЧМТ, определяется прежде всего тяжестью, характером и локализацией очага повреждения мозга. На динамику психопатологической симптоматики, смену синдромов могут оказать существенное влияние не только глубина и длительность перенесенного в начале коматозного состояния, но и пол, и возраст пострадавших, преморбидные особенности, соматическое и психическое состояние в момент получения травмы. От этого зависят индивидуальные предпосылки как для развития травматической болезни головного мозга, так и для реализации компенсаторных механизмов.
Психические расстройства при ожогах
Они имеют свои особенности в соответствии с тремя периодами развития ожоговой травмы: шок (продолжительностью от 1 до 3 суток), период септикотокоемии (продолжительность которого зависит от сроков существования ожоговых ран) и период реконвалесценции (продолжительность которого также различна и связана с обратным развитием психопатологических нарушений, присущих ожоговой болезни.
В каждом из этих периодов могут наблюдаться как психотические, так и не-психотические расстройства, усложняющие клиническую картину заболевания и его течение, а также создающие дополнительные трудности для содержания больных, ухода за ними и проведения лечебных мероприятий.
В период шока у больных имеются аффективные и психопатоподобные расстройства, а также отдельные психотические включения. Спасатели, оказывающие первую помощь обожженному, могут столкнуться со своеобразной «реакцией паники» у пострадавшего. Она выражается в нелепом поведении, моторном возбуждении, крике. Эти состояния непродолжительны (15-20 минут), но могут приводить к тому, что вместо избегания опасности, пораженный устремляется туда, где опасность наиболее велика.
После выхода из шока, у большинства больных наблюдается апатическая форма острой реакции на стресс. Амнезии редки, но оценка обстоятельств ожога дается противоречивая. У больных, оказывающихся в условиях сенсорной депривации (помещенных в палаты с ламинарным потоком воздуха), отмечаются своеобразные перейдолии и функциональные галлюцинации. Все эти расстройства носят кратковременный характер.
Одним из вариантов реагирования на стресс является истероформная реакция, когда больные всячески пытаются привлечь к себе внимание окружающих, особенно врачей, задавая им малозначимые вопросы или высказывая оптимистические предположения о скорой выписке. Не сумев привлечь желаемого внимания, они лежат неподвижно, производя впечатление апатичных. На этом фоне нередко могут внезапно развиться приступы плача, сопровождающегося причитаниями. Различные проявления моторного возбуждения всегда непродолжительны и ограничиваются пределами постели.
В периоде септикотоксемии психопатологические нарушения целиком исчерпываются непсихотическими расстройствами невротического уровня: астенические расстройства сочетаются в вялоадинамической депрессией или с тревожной депрессией. Определяющим «сквозным» синдромом у всех больных при этом является соматогенная астения. Этот синдром характеризуется повышенной раздражительностью, истощаемостью и гиперстезией. Явления раздражительной слабости возникают по любому поводу (инъекции, введение зонда, громкий звук телевизора), больные быстро устают при беседе, просмотре телепередач, чтения. Отмечаются диссомнические расстройства: трудности засыпания, частые пробуждения, исчезновение чувства сна, реже – истинная бессонница. Контакт с больными возможен не более получаса, разговор с врачом и родственниками скоро начинает вызывать раздражение.
В некоторых случаях наблюдается астено-вегетативный вариант синдрома с присоединением симпато-вагальных пароксизмов. Они продолжаются от нескольких минут до одного часа, сопровождаясь чувством сдавления в горле, одышкой, ощущением внутреннего напряжения и мышечной слабости. Иногда больные становятся плаксивы, капризны, злобны, не выполняют указаний лечащего врача, предъявляют множество жалоб на мелкие обиды, выражают недовольство по любому поводу, и тд.
В половине случаев в клинической картине доминируют проявления вялоадинамической депрессии. Снижение настроения выражено по вечерам, хотя у некоторых больных оно ухудшается и в утренние часы, преимущественно в те дни, когда им предстоят перевязки или операции. Контакт с ними обычно затруднен: больные охотно отвечают на вопросы, односложно и с большими паузами. Если же временами они становятся разговорчивыми, то высказывают злобу на истинных или мнимых виновников полученного ими ожога, враждебность к окружающим, обиду на медперсонал.
В других наблюдениях клиническая картина определяется тревожно-депрессивными расстройствами. Проявления тревоги становятся особенно заметными перед любыми манипуляциями, особенно перед операциями и перевязками.
Нередко отмечаются навязчивые воспоминания об обстоятельствах ожога, с мучительными попытками «что-то понять» в происшедшем. Постоянным предметом тревожных опасений служат сексуальные расстройства: прекращение менструаций у женщин и спонтанных эрекций у мужчин.
В периоде септикотоксемии возникают расстройства, получившие название ожоговой энцефалопатии. У таких больных отчетливо страдает функция осмышления, внимания, появляется гневливость, в ряде случаев – глубокая апатия. Развиваются очаговые неврологические расстройства: парезы нервов по центральному типу, гипотония, анизорефлексия по гемитипу, а также патологические рефлексы, более отчетливо выраженные на стороне анизорефлексии.
Психопатологические расстройства, развивающиеся в периоде септикотоксемии, протекают сравнительно длительно (до 2-3 мес.)
Период реконвалесценции хотя и харатеризуется улучшением соматического состояния больного, однако, как правило, сопровождается определенными психилогическими трудностями. В части случаев наблюдаются ипохондрические реакции, переживания, связанные с мыслями о якобы возможном отторжении пересаженных лоскутов кожи.
