Основы медицинской сортировки в условиях чрезвычайной ситуации”.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Основные теоретические положения медицинской сортировки.

2. Основные сортировочные группы, выделяемые на догоспитальном этапе.

3. Медицинская сортировка на госпитальном этапе.

 

1. Основные теоретические положения медицинской сортировки.

 

При крупномасштабной чрезвычайной ситуации всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Возникает необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пострадавшим, кто имеет шансы выжить. Еще Н.И. Пирогов подчеркивал, что в таких условиях обстановки всегда недостаток во врачах. Чтобы все раненые получили необходимую медицинскую помощь, важно не только наличие большого числа врачей. Пирогов подметил и другое важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому же еще мало, то большая часть раненых остается без помощи". Одним из организационно-административных приемов действия в этих условиях обстановки Пирогов предложил метод медицинской сортировки.

Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Спасение жизни и исход лечения пострадавших при катастрофе находятся в прямой зависимости от времени оказания им догоспитальной медицинской помощи, в частности, непосредственно в зоне катастрофы.

Оказывая медицинскую помощь первому попавшему на глаза пострадавшему или подряд всем, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели пострадавших, которых можно было бы спасти. Медицинский персонал нередко опаздывает в выявлении пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи.

Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме,разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию. Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь пораженному и предупреждает развитие опасных осложнений.

Вот почему очень важно усилия медицинского персонала направлять на своевременное выполнение пораженным пособий с учетом условий чрезвычайной ситуации. В этом ее социальное, общегосударственное и гуманитарное значение, проявление милосердия и духовности.

Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в территориальные, региональные и другие лечебные учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до окончательного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи.

Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

Опыт работы медицинского персонала в зонах землетрясений, технологичес­ких и других катастроф подтверждает важность фактора времени при оказании медицинской помощи пораженным. Спасение жизни и исход лечения их находятся в прямой зависимости от времени оказания им догоспитальной медицинской помощи, в частности непосредственно в зоне катастрофы.

Среди погибших в этой зоне бедствия основными причинами смерти пораженных являются кровотечение, шок, их. сочетание, асфиксия, "шоковое легкое" и др., приводящие к гибели в первые минуты и часы после травмы. Уроки событий при землетрясении в Армянской ССР, технологических катастрофах в гг. Арза­масе, Свердловске, Уфе (СССР) и др. свидетельствуют о необходимости соблюдения требований приоритетности в оказании догоспитальной медицинской помощи при этих последствиях поражения населения.

Медицинская сортировка является одним из важных условий для оптимальной реализации системы оказания медицин­ской помощи пораженным, когда оказываемая медицинская помощь вынужденно расчленяется на виды:

— первую медицинскую и первую врачебную - до поступления в лечебное учреждение;

— квалифицированную специализированную в лечебных учреждениях.

При организации медицинской сортировки должны учитываться следующие факторы, влияющие на ее проведение:

— величина и структура потерь среди населения;

— виды, особенности патологии в очаге;

— особенности патогенеза и клиники поражений, динамики функциональных нарушений у различных групп населения - среднего возраста, детей, пожилого воз­раста, беременных женщин;

— возможности здравоохранения в реализации системы лечебно-эвакуаци­онного обеспечения с эвакуацией пораженных по назначению;

— резкое несоответствие потребности в силах и средствах здравоохранения реальным возможностям своевременного оказания пораженным медицинской помощи и лечения при массовом их поступлении с учетом невозможности спасти.жизнь всем пострадавшим.

Виды медицинской сортировки.

В зависимости от решаемых задач при­нято целесообразным выделение двух видов медицинской сортировки:

- эвакуационно-транспортной,

- внутрипунктовой.

Эвакуационно-транспортная сор­тировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации,

- по виду транспорта (машины скорой медицинской помощи, приспособленные и неприспособленные автомобили, железнодорожный, авиационный, водный и другой транспорт);

- определения расположения пора­женных на средствах эвакуации (лежа, сидя: на первом, втором или третьем ярусе),

- определения пункта следования— эвакуационного предназначения.

Учитываются: состояние, степень тяжести пораженного, локализация и характер травмы.

Внутрипунктовая сортировка пострадавших проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения—для установления необходимости оказания медицинской помощи и ее очередности, а также определения функционального подразделения врачебных (медицинских) отрядах или лечебного учреждения, где она должна быть оказана.

Выделение других видов сортировки, например, по признаку, времени ее проведения (первичная, вторичная, окончательная) или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку (доврачебная, врачебная и др.) неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки.

Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому она наиболее нужна, если возникла необходимость выбора (например, несколько пораженных одновременно).

Основные сортировочные признаки.

В основе сортировки сохраняются три основных сортировочных признака:

— опасность для окружающих;

— лечебный признак;

— эвакуационный признак.

Опасность для окружающих опреде­ляет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке,. в изоляции в связи с их опасностью для окружающих.

В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:

— нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

— подлежащих временной изоляции;

— не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной) и изоляции.

Лечебный признак —степень нуждаемости пораженных в медицинской помощи, очередности и месте ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинс­кой помощи выделяют пораженных:

— нуждающихся в неотложной медицинской помощи непосредственно на месте происшествия (сортировки);

— нуждающихся в неотложной помощи в условиях стационара;

— не нуждающихся в данный момент в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);

— пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи.

Эвакуационный признак —необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого признака, пораженных распределяют по группам:

— подлежащих оставлению на данном этапе медицинской эвакуации (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;

— подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения, с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта

— — подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявле­нию пораженных, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.

 

Условиями для успешного проведения медицинской сортировки являются:

— выбор места на границе очага и развертывание сортировочных площадок, выделение самостоятельных функциональных подразделений (приемно-сортировочных или сортировочно-эвакуационных отделений, приемно-диагностических, приемных) в составе подвижных медицинских отрядов, госпиталей, лечебных учреждений с достаточной емкостью помещений для раздельного размещения носилочных и ходячих;

— организация вспомогательных органов сортировки— распределительного поста (РП), вспомогательных распределительных постов (ВРП);

— размещение пострадавших в определенном порядке: рядами или веером, с хорошими подходами и проходами;

— обеспечение сортировочных бригад соответствующим оснащением: диагностической аппаратурой, средствами экспресс - диагностики, дифференциально-диагностическими таблицами и схемами, стандартными средствами фиксации результатов сортировки (сортировочными марками), регистрации пораженных, необходимым. медицинским имуществом и пр.;

— выделение медицинской сестры-диспетчера, которая регулирует размещение поступивших пораженных и их дальнейшую эвакуацию;

— максимальное приближение эвако-транспорта к местам погрузки или выгрузки носилочных пострадавших (к сортировочной площадке, к оконным и дверным проемам зданий) для сокращения переноски;

— выделение необходимого количества медицинского персонала для медицинской сортировки и оказания экстренной медицинской помощи.

В состав сортировочных бригад в зависимости от вида очага бедствия выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности (анестезиологов-реаниматоров, хирургов, травматологов, терапевтов-токсикологов, психиатров и др.), способных быстро оценить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить очередность и характер необходимой медицинской помощи пораженным и порядок их эвакуации.

Последовательность практического проведения медицинской сортировки.

Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен применить выборочный метод - выявить пора­женных, опасных для окружающих; затем, путем беглого обзора, выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния; дети, роженицы и др.).

После выполнения выборочного мето­да и оказания возможной медицинской помощи медицинский персонал переходит к последовательному "конвейерному" осмотру оставшихся пострадавших.

При внешнем осмотре пораженного и его опроса определяются:

—локализация травмы: голова, грудь и живот, таз, конечности, позвоночник;

— характер травмы: механическая травма (локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавления тканей), ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ и др.

— — ведущее поражение;

— степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания (спутанное сознание, ступор или кома), реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, уровень АД (по показаниям), наличие судорог, изменение цвета лица и кожи; возможность самостоятельного передвижения и др.;

—характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания (бригады медицинского персонала машин скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, лечебно-профилактическое учреждение), порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).

Представляют определенный интерес рекомендуемые диагностические алгоритмы первичного осмотра пострадавшего:

А - воздушные пути (ревизия и меха­ническая очистка полости рта);

Б - функция дыхания (поверхностное, затрудненное, частота дыхания, участие в дыхании грудных и брюшных мышц);

В - состояние (целостность) кровеносных сосудов;

С - сердечно-сосудистая система (определение пульса на периферических артериях, но не подсчитывается. Так, наличие пульса на лучевой артерии пред­полагает, что АД 80 мм рт. ст., отсутствие - меньше 80 мм рт. ст. Наличие пульса на локтевой артерии соответствует 60-80 мм рт. ст., отсутствие - менее 60 мм рт. ст.);

- состояние органов чувств (открывание глаз самостоятельно или по словесной команде или на болевое раздражение);

- речевая реакция (разговаривает, разговаривает с трудом, сознание спутанное, ориентировка в пространстве);

- двигательные реакции (по команде, осмыслению, определяет локализацию боли и т. п.). Это так называемый первичный осмотр пострадавшего по методике АВВС.

Для ходячих пораженных создается сортировочная бригада в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады для носилочных по­раженных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков.

Для расчета потребности в сортиро­вочных бригадах можно использовать следующую формулу: К х t

П сбр = Т где:

- П сбр- потребность в сортировочных бригадах,

- К - количество пораженных, посту­пивших в течение суток,

- t - время, затраченное на сортировку одного пострадавшего (1,5-2 минуты)

- Т - продолжительность работы сорти­ров. бригады (14 часов - 840 минут).

Работа сортировочной бригады для носилочных пораженных организуется в два этапа: последовательный обход рядов в сочетании с выборочным методом—выявлением при первичном осмотре пораженных, нуждающихся в первоочередном внимании врача. Одновременно бригада осматривает двух пораженных: у одного из них находятся врач, медсестра и регистратор, а у другого—фельдшер (медицинская сестра) и регистратор. Приняв сортировочное решение по первому пораженному, врач переходит ко второму, получает от фельдшера информацию пострадавшего, при необходимости дополняет эти сведения личными исследованиями, наблюдениями для определения диагноза и прогноза. Затем, приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получает от медицинской сестры информацию о его состоянии, выявленных симптомах и др. Фельдшер с регистратором в это время переходит к четвертому пораженному и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.

При таком методе работы сортировочная врачебная бригада оптимального состава может за час работы рассорти­ровать до 30—40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи).

Сортировочные бригады выявляют пораженных, опасных для окружающих в связи с наличием инфекционного заболевания, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения, с заражением стойкого типа АХОВ. С сортировочной площадки они эвакуируются отдельным транспортом. При внутрипунктовой сортировке они по показаниям направляются:

в инфекционный и психоневрологический изоляторы, в санитарный пропускник при наличии заражения (загрязнения) РВ, стойкими АХОВ, грунтовой пылью.

Для оформления результатов медицинской сортировки используются сортировочные марки, история болезни и др. Опыт катастроф показал целесообразность использования сортировочных марок. На территории области принята еди­ная система использования сортировочных для фиксации результатов сортировки пострадавших (больных) на догоспитальном этапе (принцип "светофора"):

- круг красного цвета - для лиц, нуждающихся в приоритетном оказании медицинской помощи (медицинская помощь по жизненным показаниям);

- многоугольник желтого цвета для лиц, нуждающихся в приоритетной транспортировке в медицинские учреждения с целью оказания неотложной медицинской помощи в условиях стационара;

- квадрат зеленого цвета для лиц, по­мощь которым может быть отсрочена на несколько часов (легко пострадавшие и пострадавшие средней степени тяжести);

- треугольник белого цвета для безнадежных (агонирующих) пострадавших