Инструментальные методы исследования

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевание характеризуется образованием пептических язв в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом нарушение целостности слизистой оболочки происходит под действием желудочного сока, содержащего соляную кислоту и пепсин. Язвенная болезнь — основная причина диспептического син­дрома и длительных болей в животе. Течение заболевания — цик­лическое, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Для обострения заболевания характерна сезонность (весна, осень).

Этиология и патогенез

Развитие язвенной болезни, по современным представлени­ям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрес­сивных факторов и механизмов зашиты, обеспечивающих целост­ность слизистой оболочки желудка.

 

•К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, жёлч­ные кислоты, инфицирование Helicobacterpylori, НПВС, алкоголь.

•Защитные механизмы включают: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландини, постоянную регенерацию клеток слизис­той оболочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети.

•Определённое значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболоч­ки, гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицирование

Helicobacter pylori.

Для возникновения язвенной болезни большое значение, бес­спорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звень­ях патогенеза этого заболевания.

К важным факторам образования язвы также относят неблаго­приятное влияние окружающей среды: стрессы, нарушение диеты, курение и пр.

 

Соляная кислота, пепсин и жёлчные кислоты

При язвенной болезни желудка уровень секреции соляной кис­лоты близок к норме или даже снижен. В патогенезе заболевания большее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, а также заброс жёлчи в полость желудка вследствие недостаточности сфинктера привратника. В развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль, скорее всего, играет кислотно-пептический фактор.

Гастрин и парасимпатическая нервная система

Особую роль в развитии язвенной болезни отводят гастрину и холинергическим постгаиглионарным волокнам блуждающего нерва, участвующим в регуляции желудочной секреции.

Гистамин

Существует предположение о том, что в реализации стимулирующего действия гастрина и холинергических медиаторов на кислотообразующую функцию париетальных клеток участвует гистамин, что подтверждается терапевтическим эффектом антагонистов Н 2-рецепторовгистамина (циметидина, ранитидина и пр.).

Простагландини

Простагландины играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза простагландинов — циклооксигеназа (ЦОГ), присутствующая в организме в двух формах ЦОГ-1иЦОГ-2. (*ЦОГ-1обнаружена в желудке, почках, тромбоцитах, эндоте лии.)

♦Индукция ЦОГ-2происходит под действием воспаления: экспрессия этого фермента осуществляется преимущественно воспалительными клетками.

Клинический эффект НПВС связан в основном с угнетением ЦОГ-2,а побочные их эффекты зависят от угнетенияЦОГ-1и нарушения защитной функции слизистой оболочки желудка с развитием гастропатии, очень близкой по многим характеристикам к язвенной болезни.

 

Клинические проявления

Характерные признаки — боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пиши.

•Боли локализуются в эпигстральной области, часто иррадиируют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи — ранние (через 30—40мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3-4ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока.

•На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает.

•Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, т.е. с нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могут быть ведущими).

•Возможны изжога и отрыжка.

При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастральной области или в точке проекции луковицы двенадцатиперстной кишки.

Инструментальные методы исследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФЭГДС — основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачествен ности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образо вания обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться зло качественными). Кроме того, во время проведения ФЭГДС произ водят забор материала для исследования на Helicobacter pylori.

Исследование кислотообразующей функции желудка

Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена:

· после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреция ряда интестинальных факторов, угнетающих секреторную функцию желудка);

· при гиперкальциемии любого происхождения;

· после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва;

· при панкреатите или закупорке протока поджелудочной железы.

Наиболее выраженную гиперсекрецию наблюдают при опухолях поджелудочной железы, секретирующих гастрин (гастриномах), т.е. синдроме Золлингера-Эллисона, для которого характерна вы­сокая кислотность желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови, что оцени­вают радиоиммунным методом. Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ, УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании (с контрастировани­ем взвесью сульфата бария) в области язвы обнаруживают симп­том «ниши». Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен скле­ротический деформирующий слизистую оболочку процесс.

 

Осложнения

К осложнениям язвенной болезни (развиваются у 2 0 % больных) относят следующие.

•Перфорация язвы.

•Кровотечение.

•Стеноз привратника.

•Пенетрация в смежный орган.

•Малигнизация язвы.

 

Перфорация язвы часто характеризуется выраженной «кинжальной» болью в животе с последующим развитием острого перитонита.

Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимптомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании кала на скрытую кровь.

Стеноз привратника возникает чаше у больных с локализаци­ей язвы в пилорическом канале или начальной части двенадцати­ перстной кишки. С нарастанием степени стеноза больные отмеча­ют, что приём пищи не уменьшает болевых и других неприятных ощущений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника — упорная рвота, которая может сопровож­даться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недоста­точности. При пальпаиии и лёгком поколачивании в эпигастраль­ной области выявляют шум «плеска». Причину стеноза устанав­ ливают при ФЭГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых ги­пертрофии привратника).

Пенетрация язвы. Под этим термином понимают распростра­нение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается упорными болями, повышением температуры тела до субфебрильных значе­ний, увеличением СОЭ.

 

Лечение

Диета

Целесообразно полное исключение из диеты продуктов, вызы­вающих диспсптические явления и усиливающих желудочную сек­рецию (острые приправы, консервы, крепкий чай, кофе, алкоголь, жареное мясо).

При более частом дробном питании (через 3 -4ч) уменьшает­ся разовый объём пиши, что очень важно для снижения желудоч­ной секреции, так как большие объёмы пищи стимулируют ее. Од­новременно с диетой желательно исключить или резко ограничить курение.

Эрадикационная терапия

При выявлении Helicobacter pylori показано лечение, направлен­ное на уничтожение этого микроорганизма. В на­стоящее время эрадикационную терапию считают первоочередным мероприятием. Применяют строго стандартизированные схемы ле­чения — трёх или четырёхкомпонентные, включающие комбина­цию средств бактерицидного действия (например, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол), а также препаратов висмута и ин­гибиторов протонного насоса (например, омепразол). Подобная терапия способствует предупреждению в дальнейшем рецидивов язвенной болезни. Эрадикация успешна у 85-90% больных.

 

Применение других групп лекарственных средств

Следует добиваться сокращения приёма или отмены так назы­ваемых ульцерогенных средств, к которым относят многие проти­вовоспалительные препараты (в первую очередь НПВС). Наряду с этим целесообразно применение противоязвенной терапии.

 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остаётся важным методом лечения, применяемым при неэффективности консервативной терапии и в случае возникновения неотложных состояний (перфорация язвы, профузное кровотечение, малигнизация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника).

 

Хронический гепатит