Характеристика поражений хирургического профиля.

 

Большинство катастроф мирного времени отличаются массовостью поражений, которые носят преимущественно хирургический (травматологический) характер. Основные виды катастроф, к которым должна быть готова хирургическая служба, представлены землетрясениями, ураганами, пожарами, взрывами складов и заводов, разрушением зданий и обвалами, наводнениями, транспортными катастрофами, социальными конфликтами, диверсиями и др. В зависимости от характера катастрофы могут преобладать те или иные виды повреждений (ожоги, черепно-мозговая травма, повреждения конечностей и т.д.).

Обращает на себя внимание высокая тяжесть поражений с преобладанием черепно мозговой травмы (до 70%).При землетрясении частой травмой головы является скальпирование летящими с высоты предметами, конструкциями разрушенного здания.

Травмы конечностей занимают второе место. Они не менее опасны, чем травмы головы, груди, живота, таза.

Заслуживает особого внимания высокая частота среди травм синдрома длительного сдавления. В Армении он наблюдался у 23,8% пострадавших, в Италии-21%, в Хиросиме- 20%.

Отмечается высокая частота ран мягких тканей. При смерче в Ивановской области они составили 59%.Раны обычно бывают ушибленные, рваные, как правило загрязненные, осложняются гнойной и анаэробной инфекцией.

В структуре потерь высок и удельный вес сочетанной и множественной травмы. Как известно, эти травмы чаще осложняются шоком, кровотечением, нагноением, взаимно отягащаются и требуют более длительного лечения. Исходы таких травм менее благоприятны.

Структура потерь среди взрослого населения по локализации мало,чем отличается от таковой у взрослых и также привалируют множественные и сочетанные травмы. Следует отметить, что у детей особую опасность представляет синдром длительного сдавления и поражения легких.

Внезапность катастрофы, массовость и одномоментность поражений, а нередко удаленность места катастрофы от лечебных учреждений (аварии на путях сообщения), разрушения их (при землетрясении) приводит к невозможности оказания экстренной хирургической помощи всем в ней нуждающимся в оптимальные сроки и оптимальном объеме, что приводит к гибели пораженных до прибытия врачебных бригад.

Среди погибших в зоне катастрофы основными причинами смерти пораженных являются кровотечение, шок, и др. при­водящие к гибели в первые минуты и часы после травмы в результате несвоевременности оказания им медицинской помощи. По этой причине в течении первого часа погибает 30%, через 3 часа до 60 %, а через 6 часов до 90% среди тех нуждающихся в неотложной помощи по­раженных, которые имели шансы выжить" (В.В. Мешков, В.М. Рябочкин).

Несвоевременность оказания медицинской помощи пораженным в условиях крупной катастрофы может проявиться и в психологической неподготовленности, растерянности врачебного персонала, прибывшего для оказания помощи в зону (очаг) катастрофы и столкнувшегося с большим количеством пораженных различной степени тяжести, и когда медицинская помощь оказывается первым попавшимся на глаза пораженным, а не тем, которые в ней нуждаются в первую очередь.

Анализ многих катастроф мирного времени показал, что среди всех пораженных, находящиеся в тяжелом состоянии, требующих оказания неотложной хирургической помощи составляют 20 %, пораженных, оказание хирургической помощи которым может быть отсрочено -20%, 40% пораженных нуждаются в амбулаторной помощи и 20% - находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Таким образом, фактор времени приобретает особую важность при оказании помощи пострадавшим в очагах массового поражения.

 

2.Особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных при массовых санитарных потерях в чрезвычайных ситуациях.

 

Следующей особенностью оказания врачебной помощи пострадавшим в катастрофах мирного времени, имеющим повреждения хирургического профиля является то, что в основном и прежде всего она будет оказываться врачами скорой медицинской помощи, первыми прибывающими в очаг (зону) катастрофы и врачами, входящими в состав врачебно-сестринских бригад, выдвигаемых в зону катастрофы, т.е. врачами не имеющими специальной хирургической подготовки. Поэтому, обучение врачей приемам и правилам оказания первой врачебной помощи пострадавшим с хирургическими повреждениями, выработка единой концепции патогенеза, диагностики и этапного лечения различных повреждений, последовательность и преемственность лечебных мероприятий должны составлять основу организации экстренной хирургической (первой врачебной) помощи при катастрофах.

На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим должно сводиться к проведению неотложных вмешательств по жизненным показателям и эвакуации. Диагностика тяжести состояния осуществляется по простейшим клиническим признакам и включает оценку степени нарушения сознания, дыхания, изменения частоты и наполнения пульса, реакции зрачков, констатации наличия и локализации переломов, кровотечения, сдавления тканей, площади и степени ожогов.

Решению этой задачи помогают стандартные схемы оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи при механических повреждениях различной локализации и тяжести.

По тяжести состояния среди пострадавших выделяют четыре группы.

Первую группу составляют пострадавшие, находящиеся в крайне тяжелом (терминальном) состоянии нуждающиеся в облегчении страданий.

К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся:

- устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода), прошивание языка, отсечение или подшивание лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, трахеостомия по показаниям, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости (или торакоцентез) при напряженном пневмотораксе), введение по показаниям дыхательных аналептиков;

- остановка наружного кровотечения (прошивание сосуда в ране или наложение зажима на кровоточащий сосуд, контроль за правильностью и целесообразностью наложения кровоостанавливающего жгута или наложение жгута при наличии показаний, наложение давящей повязки);

- проведение противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей при значительном обескровливании, введение обезболивающих средств, проведение новокаиновых блокад, инъекции сердечно-сосудистых средств);

- отсечение конечности висящей на лоскуте мягких тканей;

- катетеризация или надлобковая пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочеиспускания;

- наложение иммобилизационных шин если они не были наложены.

Вторую группу пострадавших, которым первая врачебная помощь должна оказываться в первую очередь (по жизненным показаниям) составляют:

- пострадавшие с закрытой или открытой черепно-мозговой травмой с нарастающим сдавлением головного мозга;

- пострадавшие с обширными дефектами мягких тканей лица, отрывами анатомических областей (подбородка, губ, щек и т.д.), множественными открытыми и закрытыми переломами костей лицевого скелета со значительным смещением фрагментов;

- пострадавшие с закрытой травмой или ранением груди с множественными двухсторонними переломами ребер, грудины, повреждением легких с открытым или напряженным пневмотораксом, большим гемотораксом. Ушибы сердца;

- пострадавшие с закрытой травмой или ранением живота с явными признаками повреждения органов брюшной полости, внутреннего кровотечения или перитонита;

- пострадавшие с закрытыми повреждениями или ранениями таза с повреждением уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, внутренних половых органов у женщин. Ранения наружных половых органов. Закрытые повреждения или ранения таза без повреждения внутренних органов, не сопровождающихся шоком;

- пострадавшие с отрывом сегментов конечности. Открытые или закрытые переломы с повреждением магистрального кровеносного сосуда. Длительное (более 6 часов) сдавление одной или двух конечностей при завалах. Повреждения позвоночника с симптомами нарушения проводимости спинного мозга, сопровождающиеся шоком. Раны, осложненные анаэробной инфекцией;

- обширные ожоги более 20 % поверхности тела, ожоги лица и дыхательных путей.

Все эти пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, с частотой дыхания чаще 28 -30 в мин., пульсом 110-130 в мин., артериальным давлением не ниже 60 мм рт. ст. Эвакуируются в стационар сразу после выведения из кризисного состояния.

Необходимо помнить, что отличитель­ной особенностью повреждений при многих катастрофах является наличие сочетанных и множественных травм, обусловливающих развитие синдрома взаимного отягощения.

Третью группу пострадавших, помощь которым может быть отсрочена составляют пострадавшие с:

- закрытой или открытой черепно-мозговой травмой с явлениями ушиба или сотрясения головного мозга без нарушения витальных функций и признаков нарастающего сдавления головного мозга;

-закрытой травмой или проникающим ранением груди с односторонним множественным переломом ребер и дыхательной недостаточностью средней тяжести (одышка не более 28 в 1 мин., пульс не чаще 80 ударов в 1 мин., АД не ниже 10С-80 мм рт. ст.)

- закрытой травмой или ранением живота без явных признаков повреждения внутренних органов;

- закрытым повреждением или ранением таза без повреждения тазовых органов, не сопровождающимися шоком, но со значительными нарушениями опорной функции тазового пояса;

- закрытыми или открытыми перело­мами длинных трубчатых костей без повреждения магистральных сосудов. Вывихами в крупных суставах. Повреждением позвоночника без симптомов нарушения проводимости спинного мозга. Обширными ранами мягких тканей конечностей, отслойками кожи. Длительным (не более 4-6 час.) сдавлением конечности;

- ожоги менее 20% поверхности тела. Состояние этой группы пострадавших средней тяжести. Эвакуируются в стационар в первую очередь.

Четвертую группу составляют пострадавшие, помощь которым может быть оказана в амбулаторных условиях:

- закрытая или открытая непроникающая черепно-мозговая травма с явлениями (или без) сотрясения головного мозга;

- закрытая травма груди с переломами не более 3 ребер. Непроникающие ранения грудной стенки;

- ранения и ушибы брюшной стенки;

- переломы дужек и отростков позвонков;

- закрытые переломы или ранения костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца и повреждения тазовых органов;

- открытые и закрытые переломы костей кисти, стопы, ключицы, лопатки. Раны мягких тканей конечностей средней величины.

Общее состояние пострадавших этой группы удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных расстройств нет.

Эвакуируются в стационар или амбулаторное поликлиническое учреждение во вторую очередь.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены:

- устранение недостатков первой медицинской помощи (исправление повязки, улучшение транспортной иммобилизации и пр.);

- проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;

- инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

- назначение различных симптоматических средств при состояниях не представляющих угрозы для жизни пострадавшего.

В зависимости от реальных условий обстановки (вид и место катастрофы, количество пострадавших, количество врачебных бригад и пр.) объем помощи может быть сокращен до рациональных границ. Квалифицированная и специализированная помощь производится так же с учетом разделения пострадавших на группы в зависимости от вида и срочности оперативного вмешательства.

Первую группу составляют неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, невыполнение которых может привести к смерти пострадавшего в ближайшие часы. К ним относятся:

- устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

- окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения,

- комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;

- лечение анаэробной инфекции;

- хирургическая обработка и ушивание ран при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе;

- лапаротомия при проникающих ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря и прямой кишки;

- ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей;

- декомпрессивная трепанация черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга.

Вторую группу составляют вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений:

- наложение надлобкового свища при повреждениях уретры и противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки;

- хирургическая обработка ран при переломе длинных трубчатых костей, не сопровождающихся обширными разрушениями мягких тканей;

- восстановление проходимости магистральных артерий конечностей;

- некрэктомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей; не вызывающих расстройства дыхания и кровообращения;

- ампутация при ишемическом некрозе конечности;

- первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими или радиоактивными веществами, а также ран со значительным повреждением мягких тканей.

Третья группа - операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к возникновению осложнений:

- первичная хирургическая обработка ран мягких тканей (кроме ран, не подлежащих хирургической обработке);

- первичная обработка ожогов;

- наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица;

- лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти;

-другие операции.

Организация хирургической работы на этапе квалифицированной и специализированной хирургической помощи предусматривает развертывания ряда новых отделений в больничных учреждениях первой очереди или перепрофилирование больниц второй очереди, усиления специалистами приемно-сортировочного, операционно-перевязочного, диагностического с развертыванием рентгенологического и лабораторного отделений, отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии, составляющими 10 % от обще­го коечного фонда.

В лечебных учреждениях обязательно развертываются отделение (кабинет) переливания крови, отделение хирургической инфекции, искусственной почки, отделение гемосорбции и плазмофереза.

Операционные столы устанавливаются из расчета один стол на 20 хирургических коек. Для круглосуточной работы создаются 15-20 двух врачебных хирургических бригад, а также 7 или 10 анестезиологических бригад в составе врача и сестры - анестезиста. Определяется посменный 12- или 16-часовой режим работы, осуществляется профилизация хирургических отделений.

Лечебные учреждения (отделения) оказывающие квалифицированную, специализированную помощь пострадавшим усиливаются медицинскими формированиями (бригадами) направляемыми из других лечебных учреждений или регионов, в которые должны включаться специалисты высокой квалификации, постоянно работающие в крупных стационарах и в совершенстве знающие все виды патологии. В первую очередь будут необходимы травматологи, нейрохирурги, специалисты широкого профиля, владеющие техникой абдоминальных, торакальных, сосудистых операций, комбустиологи.

Одной из актуальных проблем катастроф является лечение ран и раневой инфекции как наиболее частого и опасного вида травмы. Выработанные на протяжении десятилетий принципы военно-полевой хирургии имеют несомненное приложение к медицине катастроф, и отступление от них приводит к тяжелым осложнениям и даже гибели пострадавших.

При катастрофах будут преобладать ушибленные и размозженные раны, могут встречаться и огнестрельные ранения. Все раны будут загрязнены, однако имеется 6-ти часовой интервал времени, в течение которого микроорганизмы в ране не оказывают серьезного воздействия на ткани.

В целях профилактики перехода микробного загрязнения в инфекцию раны при оказании первой врачебной помощи на догоспитальном этапе без необходимости (при отсутствии продолжающегося кровотечения и хорошо лежащей повязки, наложенной при оказании первой медицинской помощи) не следует проводить ревизию раны. На этом этапе медицинской эвакуации показано проведение рациональной противошоковой терапии, восполнение кровопотери кровезаменителями и максимально ранее начало антибактериального лечения (антибиотики, вакцины, сыворотки, анатоксин) с последующей транспортировкой в лечебное учреждение. В лечебном учреждении, наряду с продолжением противошоковой и противовоспалительной терапии, показано проведение первичной хирургической обработки раны в оптимальный срок. Следует подчеркнуть, что хирургическая обработка раны - нетипичная операция и каждый раз требует индивидуального и творческого подхода от хирурга. Цель этого вмешательства - создание наименее благоприятных условий для развития раневой инфекции и последующего возникновения гнойных осложнений. Первичная хирургическая обработка не проводится при множественных поверхностных ранениях мелкими осколками, при сквозных непроникающих ранениях с точечными входным и выходным отверстиями без признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, при резаных и колотых непроникающих ранениях с ровными краями. Не производится хирургическая обработка раны у агонирующих, откладывается она у лиц в состоянии шока. Остальные раны подлежат первичной хирургической обработке. По срокам выполнения она распределяется на раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранняя хирургическая обработка должна выполняться не позже суток с момента ранения, только в этом случае она сохраняет свое предупредительное значение.

Отсроченная хирургическая обработка производится в течение вторых суток после ранения (24-48 часов), профилактическую роль она сохраняет в случае прикрытия течения раневого процесса антибиотиками.

Поздняя хирургическая обработка выполняется по истечению 48 часов после ранения без предварительного применения антибиотиков на фоне уже развившегося воспалительного процесса в ране.

Важнейшими элементами хирургической обработки раны являются рассечение, иссечение, восстановление анатомических взаимоотношений и дренирование раны.

Рана после хирургической обработки, как правило должна оставаться открытой. Стремление к наложению первичных швов на рану в 80 % случаев приводит к нагноению. При массовом потоке пострадавших закрывать рану следует первичным отсроченным швом (на 3-7 сутки).

Первичные швы могут быть наложены только после хирургической обработки ран лица и волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающих ранений груди, живота и суставов (без наложения глухих швов на кожу). Кроме того, хирург имеет право наложить первичные швы на рану при следующих условиях: отсутствие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой;

сохранение целости магистральных кровеносных сосудов и нервов; возможности сближения краев без натяжения; надежность прикрытия раневого процесса антибиотиками и другими медикаментозными средствами; адекватное дренирование раны по завершении хирургической обработки; возможность оставления раненого под наблюдением оперирующего хирурга до снятия швов.

Абсолютно противопоказано наложение швов при ранении стопы и нижней трети голени. Следует помнить, что первичными швами являются швы, наложенные сразу после окончания операции.

Ранние вторичные швы накладываются на гранулирующую рану после фазы гнойного воспаления и очищения ее от некротических тканей, т.е. в течение 2-й недели после ранения.

Поздние вторичные швы применяются на 3-4 неделе после иссечения появившейся к этому времени малоэластичной рубцовой ткани.

Основными условиями проведения хирургической обработки ран являются адекватное обезболивание, рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение и раннее восстановительное лечение.

При сочетанных и множественных травмах важна правильная организация и последовательность оказания хирургической помощи, в которой участвуют врачи различных специальностей. Одновременное проведение операций на различных анатомических областях требует индивидуального подхода и не должно отягощать состояние пострадавшего. Но в тоже время нужно четко разделять лечебные мероприятия, направленные на спасение жизни пострадавшего, и меры по сохранению конечности (при тяжелых травмах конечностей или сочетании травм конечностей с другими травмами). Стремление уберечь пострадавшего от ампутации конечности нередко несет угрозу для его жизни.

При лечении переломов длинных трубчатых костей целесообразно осуществлять иммобилизацию гипсовой повязкой. Применение остеосинтеза допустимо лишь на этапе специализированной помощи, при этом приоритет должен отдаваться внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу спицевыми или чрескостными стержневыми аппаратами внешней фиксации.

В раннем послеоперационном периоде должна проводиться тщательное наблюдение за пострадавшими в целях своевременной диагностики осложнений и выявления нераспознанных повреждений. Осуществляться интенсивная терапия с целью дезинтоксикации, коррекции гиповолемии и нарушений микроциркуляции, профилактики дыхательной, почечной недостаточности, предупреждения развития хирургической инфекции.

Четкая организация работы бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад на догоспитальном этапе, своевременная эвакуация пострадавших по назначению, правильно оказанная квалифицированная и специализированная помощь значительно уменьшат медицинские последствия катастроф.