Выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия И.О._______
(заполняется печатными буквами)
1. Пол:муж. – 1; жен. – 2
2. Житель:города – 1; села – 2
3. Код места жительства по ОКАТО
□□ □□□ □□□□
4. Дата рождения:□□ □□ □□□□
5. Вид оплаты:
бюджеты всех уровней – 1
обязательное мед. страхование – 2
добровольное мед. страхование – 3
платные мед. услуги – 4
прочее – 5
6. Название страховой компании
__________________________________
страховой полис: серия _____________
номер ____________________________
7. Номер стат. карты□□□□
8. Медицинская карта стац. б-го №
□□□□
9. Отделение № 0 3
 10. Дата поступления
□□ □□ □□□□Проведено
11. Дата выбытия к/дней
□□ □□ □□□□□□□
12. Дата открытия больничного листа
□□ □□ □□□□
13. Дата закрытия больничного листа
□□ □□ □□□□
14. Госпитализирован:
впервые в жизни – 1
повторно – 2
повторно в данном году – 3
15. Поступление:
первичное в данный стационар – 1
повторное в данный стационар – 2
| 16. Кем направлен: псих. дисп. (отд., кабинетом) – 1 наркол. дисп. (отд., кабинетом) – 2 психотерапевтом – 3 врачом поликлиники – 4 врачом скорой мед. помощи: психиатром (наркологом) – 5 другими врачами – 6 судом – 7 самостоятельно – 8 прочее – 9 17. Порядок поступления: добровольное – 1 недобр. в соотв. со ст. 29 – 2 согласия не требуется – 3 18. Решение судьи по ст. 35 получено – 1 отказано – 2 не требуется – 3 прочее – 4 19. Откуда поступил: из дома – 1 переведен: из псих. стационара – 2 из нарк. стационара – 3 из стац. друг. профиля – 4 из дневного псих. (нарк.) стац. – 5 прочее – 6 20. Цель направления: лечение – 1 реабилитация – 2 принудительное лечение – 3 экспертиза: судебная – 4 военная – 5 трудовая – 6 наркологическая – 7 др. виды экспертиз – 8 др. виды направления – 9 21. Диагноз направившего учрежд. | 22. Заключительный диагноз |
| код по МКБ-10 F□□□□□□□ основной код (+) по МКБ-10 □□□□□ 23. Инвалидность при выписке по псих. заболеванию: группа инвалидности – 1, 2, 3 ребенок-инвалид – 4 не инвалид – 5 24. Обследование больного на ВИЧ: выявлен впервые в жизни – 1 выявлен ранее – 2 ВИЧ не выявлен – 3 не обследован – 4 25. Выбыл: домой – 1 в другой стационар: психиатрический – 2 наркологический – 3 непсихиатрический – 4 дневной псих. стационар – 5 в стац. учр. социальн. обслуживания: для взрослых – 6 для детей – 7 не выбыл на конец года – 8 умер – 9 прочее – 10 26. Смерть наступила: непосредственно от психического (наркологического) заболевания – 1 от соматического заболевания (включая инфекционное) – 2 самоубийство – 3 несчастный случай – 4 прочие причины – 5 27. Основная причина смерти: | ||
| код по МКБ-10□□□□□□□□ | код по МКБ-10□□□□□□□□ |
Заполняется на больного, находящегося на принудительном лечении в данном стационаре
Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения
| Решение суда о начале принудительного лечения | Решение суда об изменении вида (продлении) принудительного лечения | Решение суда об окончании принудительного лечения | ||||||
| Дата | Вид٭ | Дата | Вид٭ | Дата | Вид٭ | Дата | Вид٭ | Дата |
| Х | ||||||||
| Х | Х | |||||||
| Х |
٭) Виды принудительного лечения: амбулаторное – 1; в психиатрическом стационаре: общего типа – 2; специализированного
типа – 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением – 4.
| 29. В случае окончательного лечения: | 30. Дата окончания предыдущего принуд. лечения |
| выбыл из стационара – 1 остался на долечивание в данном стационаре – 2 | □□ □□ □□□□ |
Дополнительные сведения о больном
| 31. Дата начала заболевания □□мес. □□□□год 32. Дата обращения к психиатру (наркологу) впервые в жизни □□мес. □□□□год 33. Ранее находился на принуди- тельном лечении, число раз□□ 34. Вид амбулаторного наблюдения: консультативно-лечебная помощь (профилактическое набл.) – 1 диспансерное наблюдение – 2 активное диспансерное набл. – 3 амбулаторное принуд. лечение – 4 обязательное лечение – 5 прочие виды амбул. помощи – 6 не оказывается – 7 не известно – 8 35. Дата предыдущей выписки из психиатрич. или наркологич. стац. □□мес. □□□□год 36. Число дней работы в ЛТМ □□□дней 37. Число дней лечебных отпусков (за период госпитализации) □□□ дней □□число отпусков | 38. Сопутствующее психическое (наркологическое) заболевание | 44. Учится: да – 1; нет – 2 45. Источник средств существования: работа: рабочий – 1 служащий – 2 прочие – 3 пенсия по возрасту – 4 соц. пособие по инвалидности – 5 соц. пособие по безработице – 6 стипендия – 7 др. виды гос. обеспечения – 8 на иждивении у отд. лиц – 9 прочие – 10 46. Проживает: в семье – 1 один – 2 47. Условия проживания: собственный дом – 1 отдельная квартира – 2 коммунальная квартира – 3 общежитие – 4 БОМЖ – 5 прочие – 6 48. Исход заболевания: выздоровление (выраженное улучшение) – 1 улучшение – 2 без изменений – 3 ухудшение – 4 |
| код по МКБ-10 F□□□□□□ 39. Сопутствующее соматическое заболевание | ||
| код по МКБ-10□□□□□□ 40. Инвалидность по общему забол.: группа инвалидности – 1, 2, 3 ребенок-инвалид – 4 не инвалид – 5 41. Инвалид ВОВ: да – 1 нет – 2 42. Участник ВОВ: да – 1 нет – 2 43. Образование: число законченных классов среднеобразовательного учреждения □□ не учился – 13 спец. корр. учр. для лиц с откл. в психическом развитии – 14 начальное профессиональное – 15 среднее профессиональное – 16 незакон. высшее професс. – 17 высшее профессиональное – 18 прочее – 19 |
