Исследование связей между болезнями и стрессом

Социальная поддержка и социальная изоляция

Данные показывают, что чем меньше у человека социальных связей, тем меньше у него продолжительность жизни и тем хуже влияние различных инфекционных заболеваний. Отношения, которые полезны с медицинской точки зрения, могут существовать в форме брака, тесных связей с друзьями и другими членами семьи, религиозной общиной или другой референтной группой. Это довольно стабильный паттерн, который отмечается независимо от множества других факторов. Кроме того, это общее наблюдение подтверждается результатами нескольких тщательных проспективных исследований на людях обоего пола и разной расы, американцах и европейцах, горожанах и сельских жителях. И самое важное — это очень сильная связь. Влияние социальных связей на продолжительность жизни, по-видимому, не менее выражено, чем влияние таких переменных, как курение, гипертония, тучность и уровень физической активности. Для одних и тех же заболеваний у людей с наименьшим количеством социальных связей отмечается примерно в 2,5 раза больший риск смерти, чем у тех, у кого таких связей больше, при контроле таких переменных, как возраст, пол и общее состояние здоровья.

Это очень интересно. Но как объяснить такую взаимосвязь? Возможно, с помощью психонейроиммунного маршрута, состоящего из наших четырех шагов. Тогда это может выглядеть так: люди, находящиеся в социальной изоляции, испытывают стресс из-за отсутствия социальных связей и поддержки (шаг 1), это приводит к хронической активации реакции на стресс (шаг 2), что приводит к подавлению иммунитета (шаг 3) и повышает риск инфекционных заболеваний (шаг 4).

Посмотрим, какие данные свидетельствуют в поддержку каждого из этих шагов. Прежде всего, сама по себе социальная изоляция не означает, что из-за нее человек испытывает стресс, — рядом с нами живет множество одиночек, которые с удовольствием пропустили бы очередную дурацкую вечеринку, где все играют в «Твистер». То, что социальная изоляция является стрессором, — субъективная оценка. Во многих исследованиях, однако, выяснилось, что испытуемые, которые по всем параметрам относились к группе социально изолированных, называли себя одинокими. А чувство одиночества, без сомнения, — отрицательная эмоция. Так что с шагом 1 более или менее ясно. Шаг 2 — наблюдается ли у этих людей хронически активированная реакция на стресс? Данных, которые бы или подтверждали, или опровергали эту гипотезу, очень мало.

А что с шагом 3? Коррелирует ли социальная изоляция с угнетением тех или иных аспектов иммунной функции? Существует достаточно много доказательств этого: одно исследование показало, что у одиноких, социально изолированных людей слабее выражена реакция антител на вакцину; в другом исследовании у одиноких пациентов, больных СПИДом, отмечалось более быстрое снижение уровня лимфоцитов основной категории; третье исследование показало, что у одиноких женщин с раком молочной железы меньше выражена естественная активность клеток-киллеров.

Итак, шаг 4 — можно ли доказать, что подавленный иммунитет приводит к возникновению заболеваний? Фактов здесь очень мало. Некоторые исследования показывают связь между социальной изоляцией и шагом 3; другие — между изоляцией и шагом 4, но очень немногие—и то и другое. Кроме того, пока трудно доказать, что степень выраженности шага 3 как- то связана с переходом к шагу 4.

Однако есть относительно достоверные свидетельства того, что такой маршрут действительно имеет место. А что с «маршрутом образа жизни»? Что, если проблема в том, что одиноким людям просто никто не напоминает, что пора принять лекарство? Известно, что одинокие люди чаще нарушают режим лечения. Что, если они чаще едят холодные гамбургеры вместо здоровой пищи? Или чаще позволяют себе всякие вредные глупости, например курят, потому что их никто за это не ругает? Многие паттерны образа жизни подтверждают связь социальной изоляции с подверженностью инфекционным заболеваниям. Что, если здесь действуют обратные причинно-следственные отношения — связь между подавленным иммунитетом и болезнью возникает из-за того, что нездоровым людям труднее поддерживать устойчивые социальные связи?

В ходе нескольких исследований ученые контролировали такие факторы риска образа жизни, как курение, питание или поддержание режима лечения. Оказалось, что связь между изоляцией и слабым здоровьем все равно существует. Кроме того — и это важно — похожие результаты получены и для других приматов, хотя они не разрушают свое здоровье гамбургерами, алкоголем и курением. Если заразить обезьян аналогом ВИЧ — вирусом иммунодефицита обезьян (ВИО), то у более социально изолированных животных будут более высокий уровень глюкокортикоидов, меньше антител против вируса, больше частиц вируса в организме и более высокая смертность. Другими словами, шаги 1—4.

В целом, судя по всему, социальная изоляция может оказывать влияние на здоровье вследствие воздействия стресса на иммунитет. Но научных данных в этой сфере пока недостаточно.

Переживание тяжелой утраты

Тяжелая утрата, крайний случай социальной изоляции, связана прежде всего со смертью близких людей. Обширная литература показывает, что переживание горя часто коррелирует с депрессией, но отличается от нее. Принято считать, что переживающему горе человеку—потерявшему супруга, ребенка, даже любимое домашнее животное — теперь предопределена ранняя смерть. Множество исследований показывают, что тяжелая утрата действительно увеличивает риск смерти, хотя ненамного. Возможно, это происходит потому, что такой риск возникает лишь у тех переживших утрату людей, у кого есть дополнительные физиологические или психологические факторы риска. В одном тщательно проведенном проспективном исследовании жизнь родителей всех израильских солдат, погибших во время ливанской войны, изучалась спустя десять лет после утраты. В целом, потеря ребенка никак не повлияла на уровень смертности в группе этих родителей. Однако значительно более высокий уровень смертности отмечался среди тех родителей, которые овдовели или развелись. Другими словами, этот стрессор оказался связан с ростом уровня смертности среди тех родителей, у которых был еще один фактор риска — недостаток социальной поддержки.

Таким образом, мы снова возвращаемся к теме социальной изоляции. Свидетельства психонейроиммунного маршрута довольно очевидны, но здесь также существует множество потенциальных «маршрутов образа жизни». Человек, переживающий горе, вряд ли ест, спит и занимается спортом так же, как все остальные. Есть и менее заметные факторы. Люди склонны вступать в брак с теми, кто этнически и генетически похож на них. Эта тенденция к «гомогамии» приводит к тому, что у супружеских пар отмечается повышенный риск подвергнуться одинаковым факторам риска, представленным в непосредственном окружении (кроме того, у них часто есть общие гены, связанные с определенными заболеваниями, и этот компонент не связан с «маршрутом образа жизни», хотя на первый взгляд это неочевидно). Это повышает вероятность, что оба супруга заболеют одновременно. Но несмотря на такие дополнительные факторы, шаги 1-4 психонейроиммунного маршрута, вероятно, коррелируют с повышенной смертностью среди людей, понесших тяжелую утрату и испытывающих недостаток в социальной поддержке.

Простудные заболевания

Всем известно, что стресс повышает вероятность подхватить простуду. Вспомните, как вы чувствовали себя во время выпускных экзаменов: усталость, напряжение, недосыпание. И конечно же, кашель и насморк. Изучите медицинские карты студентов университетской поликлиники и увидите ту же картину: студенты чаще всего болеют ОРЗ до и после экзаменов. Многие из нас продолжают наблюдать эту закономерность десятки лет спустя — несколько дней мы работаем на износ, и внезапно у нас начинает опухать горло.

Шаги 1-4 психонейроиммунного маршрута кажутся здесь довольно вероятными. В некоторых исследованиях изучались внешние события, которые большинство людей считают стрессовыми, например финансовые проблемы из-за потери работы (шаг 1). Но в них редко уделялось внимание силе реакции на стресс (шаг 2). Тем не менее были выявлены изменения некоторых показателей иммунитета. Например, в исследовании, где была подтверждена связь между стрессом и риском простуды, у одних и тех же испытуемых в слюне и носовых проходах отмечалось уменьшение количества антител, противостоящих простудным заболеваниям (шаги 3 и 4).

Но нужно учитывать и дополнительные факторы, связанные с «маршрутом образа жизни». Возможно, стресс негативно влияет на нашу память (мы поговорим об этом в главе 10), и поэтому мы забываем застегнуть пальто. Или, переживая стресс из-за социальной изоляции, мы охотнее общаемся с людьми, которые чихают, не прикрывая лица.

Ладно, возможно, это не те мелочи, о которых стоит беспокоиться. Но стресс меняет образ жизни, а изменившийся образ жизни меняет и нашу подверженность вирусам, вызывающим простуду.

Это влияние изучалось в знаменитом и весьма обширном исследовании. В одном из вариантов эксперимента группу добровольцев поместили в условия, где контролировались некоторые важные факторы образа жизни, искажающие результаты. Они заполнили вопросники о том, насколько сильный стресс они переживают. Затем им впрыснули в нос одинаковое количество риновируса, который вызывает простуду. Обратите внимание, количество вируса было одинаковым. И каковы же были результаты? (Барабанная дробь!) «Больше стресса» соответствовало примерно троекратному увеличению риска заболеть простудой после воздействия вируса. Самый высокий риск был связан с длительным (больше месяца) воздействием стрессоров, имевших социальную природу^[56]. Похожие результаты были получены для лабораторных мышей и обезьян — «познакомьте» их с риновирусом, и чаще всех будут «шмыгать носом» животные, находящиеся на низших ступенях иерархии, а значит, переживающие самый сильный стресс.

В целом, кажется довольно убедительным, что стресс увеличивает риск обычной простуды, по крайней мере в рамках психонейроиммунного маршрута.

СПИД — заболевание, вызванное серьезным расстройством иммунитета, а сильные стрессоры подавляют иммунную систему. Может ли стресс увеличивать вероятность того, что человек с ВИЧ-положительной реакцией заболеет СПИДом? И если СПИД возник, может ли стресс усугублять это заболевание?

Эти вопросы звучат с тех пор, как началась эпидемия СПИДа. С момента выхода в свет последнего издания этой книги тройная комбинированная антиретровирусная терапия превратила СПИД из смертельного заболевания в контролируемое хроническое состояние, и эти вопросы стали еще более актуальными^[57].

Есть несколько достоверных косвенных свидетельств, позволяющих утверждать, что стресс может влиять на течение СПИДа. Предположим, вы вырастили человеческие лимфоциты в чашке Петри и подвергли их воздействию вируса ВИЧ. Если эти клетки также подвергнуть воздействию глюкокортикоидов, растет вероятность того, что они будут заражены вирусом. Кроме того, норадреналин может способствовать вторжению вируса в лимфоцит, а если вирус уже внутри, ускорять процесс его деления. Этот феномен также подтверждает обсуждавшееся выше исследование, проведенное на приматах. Оно показало, что шаги 1-4 могут относиться и к ВИЧ. Обезьян заражали ВИО, обезьяньей версией ВИЧ. Затем авторы показали, что у обезьян, находившихся в большей социальной изоляции (шаг 1), отмечались более высокий уровень глюкокортикоидов (шаг 2), меньше антител против вируса (шаг 3) и более высокая смертность (шаг 4). А что можно сказать о людях?

Для начала, при том же количестве частиц ВИЧ в организме, более быстрое течение болезни и более высокая смертность в среднем отмечаются среди тех, у кого наблюдаются любые из следующих особенностей: а) копинг- стратегии основаны на отрицании; б) минимальная социальная поддержка; в) черты характера, которые не поощряются обществом; г) большое количество стрессоров, особенно потеря близких людей. Все это оказывает не очень сильное влияние, но данные различных исследований в этой сфере подтверждают друг друга. Так что шаг 1 кажется вполне вероятным.

Отмечается ли у этих людей также сверхактивная реакция на стресс (шаг 2)? При ВИЧ уровень глюкокортикоидов не является надежным прогнозирующим фактором. Но если люди с более высоким риском, проявляющие черты характера, не одобряемые обществом, активизируют симпатическую нервную систему, то степень ее активности — еще более надежный прогностический фактор ухудшения состояния, чем характер. Это, по-видимому, приводит нас к шагу 2.

Можно ли сказать, что стресс, не одобряемые черты характера, отрицание или недостаток социальной поддержки предсказывают не только более высокую смертность (шаг 4), но и более быстрое ухудшение иммунной функции (шаг 3)? Кажется, да.

Таким образом, СПИД, возможно, следует по маршруту психонейроиммунологии. А что насчет маршрута образа жизни? Режим лечения для пациентов с ВИЧ может быть очень сложным, и вполне вероятно, что человек, переживающий стресс, будет пропускать прием медикаментов или принимать их неправильно. Мне представляется, что факторы риска образа жизни не слишком хорошо контролировались в этих исследованиях. Что, если здесь существует обратная зависимость: быстрое ухудшение симптомов приводит к нарушению социальных связей и в итоге к социальной изоляции? Это кажется довольно вероятным, но как важный фактор контроля личностный стиль действительно может предсказать, какими будут особенности иммунного профиля много месяцев спустя.

В целом, психонейроиммунные аспекты могут укреплять связь между стрессом и ухудшением симптомов СПИДа. Но чтобы выяснить, насколько выражено влияние стресса, связано ли ухудшение с несоблюдением режима лечения или сам этот режим неэффективен, необходимы дальнейшие исследования.

Латентные вирусы

Кроме риновирусов и вируса СПИДа есть еще одна категория вирусов: те, которые после начального инфицирования могут стать латентными. «Латентность» означает, что вирус, однажды спрятавшись в некоторых клетках, впадает в спячку, скрываясь возле собственной ДНК клеток организма, но сам пока не делится. Позже в какой-то момент что-то будит «спящий» вирус, и он оживает. Происходит несколько циклов деления, вирусных частиц становится больше, а потом вирус снова прячется и переходит в латентное состояние. Классический пример—вирус герпеса. Инфицировав несколько нейронов, он может оставаться в латентном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий, прежде чем обостряется снова.

Вирус герпеса разработал хитрую тактику. Он заражает несколько клеток, размножается, разрывает оболочку клеток в этом процессе, устраивает хаос, запускающий в иммунной системе все возможные аварийные сигналы, а когда активированные иммуноциты начинают его атаковать, ныряет в другой слой клеток. Когда иммуноциты приступают к уборке, вирус снова скрывается.

И у него есть еще одна хитрость. Он активируется не случайно. Он ждет, когда иммунная система зараженного организма ослабеет, а потом быстро совершает несколько циклов деления. А когда иммунная система слабее чаще всего? Точно. Существует масса свидетельств того, что латентные вирусы, например герпес, активируются во время физического или психологического стресса самой разной природы. Точно так же ведут себя некоторые другие вирусы, имеющие латентную стадию, скажем, вирус Эпштейна—Барр и вирус варицелла-зостер (вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай).

Так что снимем шляпу перед этими чрезвычайно высокоорганизованными существами. Теперь самый важный вопрос. Откуда латентный вирус герпеса, который вообще-то является просто небольшой и слепой цепочкой ДНК, законсервированной в пучке нейронов, узнает, что у вас подавлен иммунитет? Одна из гипотез заключается в том, что герпес все время пытается выйти из латентного состояния, если иммунная система работает хорошо, ему это не удается. Вторая гипотеза состоит в том, что герпес каким-то образом оценивает состояние иммунной системы.

Ответ был найден в последние несколько лет. Герпес не оценивает состояние иммунной системы. Он оценивает нечто другое, что дает ему нужную информацию, — он оценивает уровень глюкокортикоидов. ДНК герпеса содержит цепочку, чувствительную к слишком сильным сигналам глюкокортикоидов, и когда их уровень растет, этот «датчик» ДНК активирует гены, запускающие выход из латентного состояния. Вирусы Эпштейна—Барр и варицелла-зостер также содержат цепочку, чувствительную к глюкокортикоидам.

А теперь еще более хитроумный трюк. Знаете, что еще может сделать герпес, если ему удалось заразить вашу нервную систему? Он заставляет ваш гипоталамус вырабатывать КРГ, активирующий выработку АКТГ, который увеличивает уровень глюкокортикоидов. Невероятно! Так что вам даже не нужен стрессор. Герпес заражает вас, искусственно подталкивает к шагу 2, повышая уровень глюкокортикоидов, в итоге вы оказываетесь на шаге 3, и это позволяет вирусу выйти из латентного состояния. Кроме того, повышенный уровень глюкокортикоидов ослабляет иммунную защиту против активированного герпеса. Это приводит к шагу 4, и герпес обостряется. А мы считаем себя очень умными, потому что у нас большой мозг и отстоящие большие пальцы.

Итак, мы рассмотрели несколько самых популярных тем психонейроиммунологии и увидели, что стресс может увеличивать вероятность или тяжесть (или и то и другое) некоторых заболеваний, связанных с подавлением иммунитета. Но это было лишь вступление к рассмотрению самого спорного и неоднозначного предмета в этой области. Это одна из самых важных тем этой книги. И научные данные в этой области явно противоречат общепринятым взглядам.

Стресс и рак

Повышает ли стресс риск онкологических заболеваний?

Первые доказательства того, что стресс может увеличивать риск заболевания раком, дают результаты исследований на животных. Уже существует литература с описанием проведенных на животных экспериментов, довольно убедительно показывающих, что стресс влияет на течение некоторых типов рака. Например, скорость развития опухолей у мышей может зависеть просто от того, в какой клетке содержат животное — чем более шумно вокруг, тем быстрее растет опухоль. Другие исследования показывают, что если крыс бьют током, но они могут избежать этих ударов, то отторжение пересаженной опухоли происходит у них в нормальном режиме. Если же животные не могут избежать ударов током, при одинаковой силе и частоте ударов, то крысы теряют способность отторгать опухоль. Подвергните мышей стрессу, поставив их клетку на вращающуюся платформу (например, на проигрыватель), и обнаружите тесную связь между частотой вращения и скоростью роста опухоли. Замените стресс вращения глюкокортикоидами, и рост опухоли также ускорится.

Это результаты очень тщательных исследований, проведенных ведущими специалистами в этой области.

Можно ли сказать, что у этих животных стресс проходит все шаги пси- хонейроиммунного маршрута? По крайней мере частично. Стрессоры, изучавшиеся в этих исследованиях, повышают уровень глюкокортикоидов. А глюкокортикоиды непосредственно влияют на биологию опухоли и через иммунные, и через неиммунные механизмы. Иммунная система, первый из этих механизмов, содержит особый класс клеток (самые известные — естественные клетки-киллеры), которые предотвращают развитие опухолей. В этих исследованиях было выявлено, что стресс уменьшает количество клеток-киллеров в крови. Второй маршрут, вероятно, неиммунологический. Как только опухоль начинает расти, ей нужно огромное количество энергии, и первым делом она посылает сигнал к самому ближнему кровеносному сосуду, побуждая его прорастить в нее сеть капилляров.

Такой ангиогенез обеспечивает ей поставку крови и питательных веществ. Глюкокортикоиды в концентрации, выработанной во время стресса, способствуют процессу ангиогенеза. Последний маршрут может быть связан с поставкой глюкозы. Раковые клетки очень активно поглощают глюкозу из крови. Вспомните зебру, бегущую от льва: процесс накопления энергии прекращается, чтобы увеличить концентрацию глюкозы в крови, которая будет использована мышцами. Но, как было установлено несколько лет назад в моей собственной лаборатории, если во время стресса у крыс повышается концентрация глюкозы в крови, как минимум один вид экспериментальной опухоли способен забирать глюкозу до того, как она поступит в мышцы. Склады энергии, предназначенные для мышц, освобождаются, и их содержимое передается голодной опухоли.

Итак, у животных мы видим некоторые связи между раком и стрессом, а также некоторые психонейроиммунные механизмы, объясняющие эти эффекты. Но относится ли это к людям? Две важные особенности исследований на животных серьезно ограничивают их отношение к человеку. Прежде всего, это исследования искусственно вызванных опухолей, где злокачественные клетки намеренно вводились или пересаживались животным. Так что здесь мы изучаем не влияние стресса на возникновение рака, а то, как стресс меняет течение болезни, созданной искусственно. Насколько я знаю, ни одно исследование на животных не показало, что стресс увеличивает риск спонтанного возникновения раковых опухолей.

Кроме того, в большинстве исследований изучались опухоли, вызванные вирусами. В таких случаях вирусы проникают в механизм воспроизводства здоровых клеток и заставляют их делиться неконтролируемым образом. У человека злокачественные образования чаще всего являются результатом генетических факторов или воздействия канцерогенных веществ, а не вирусов, а такие типы опухолей не были предметом исследования на лабораторных животных. Так что одно предостережение по поводу исследований на животных: стресс может ускорить рост многих типов опухоли, но изучавшиеся типы раковых образований имеют мало отношения к людям и вызываются искусственным способом.

Так что давайте обратимся к людям. Вот первый, самый простой вопрос: есть ли в науке свидетельства связи сильных стрессоров с увеличением риска рака?

Кажется, эта гипотеза подтверждается множеством исследований, но у них есть общий недостаток: они ретроспективны. Человек с диагнозом «рак» вернее вспомнит стрессовые события, чем тот, у кого обнаружили бурсит большого пальца левой ноги. Но что, если вы проводите ретроспективное исследование, где изучаете историю стрессоров, поддающуюся проверке, например смерть членов семьи, потерю работы или развод? В ряде исследований была выявлена связь между такими сильными стрессорами и дебютом рака толстой кишки 5-10 лет спустя. Несколько исследований, особенно с участием женщин с подозрением на рак молочной железы, были квазипроспективными, где история стрессов у женщин изучалась в то время, когда им делали первичную биопсию. Затем сравнивались истории тех, у кого диагноз подтвердился, и тех, у кого он не подтвердился. Некоторые из этих исследований показали связь между раком и стрессом. Вроде бы это должно нас убедить. Ведь ретроспективной субъективности не будет, если женщины еще не знают, больны они или нет. В чем здесь проблема? Очевидно, люди могут довольно точно предположить, больны они или нет, например на основании семейной истории болезни или из-за того, что они знают, что подвергались действию факторов риска. Поэтому такие квазипроспективные исследования можно назвать квазиретроспек- тивными, и их надежность вызывает большие сомнения.

Если мы рассмотрим немногие проведенные проспективные исследования, то окажется, что не существует достоверных свидетельств связи между раком и стрессом. Например, как мы увидим в главе 14, посвященной депрессии, наличие большой депрессии тесно коррелирует и со стрессом, и с избыточной выработкой глюкокортикоидов. Одно известное исследование 2000 мужчин на заводе компании Western Electric показало, что депрессия удваивает риск рака даже несколько десятилетий спустя. Но тщательная повторная проверка этих данных показала, что связь между депрессией и раком отмечается только у тех мужчин, которые переживали ужасную депрессию из-за того, что долго подвергали себя действию определенных весьма канцерогенных веществ.

Последующие проспективные исследования других групп либо не показали связи между депрессией и раком, либо выявили очень слабую связь, не имеющую биологической значимости. Кроме того, эти исследования не исключали альтернативный «маршрут образа жизни», поскольку люди в депрессии чаще курят и пьют — и то и другое увеличивает риск рака. Похожие результаты дали тщательные проспективные исследования, где в качестве стрессора была выбрана тяжелая утрата, — они не показали никакой связи с риском заболеть раком.

Теперь перейдем к другим источникам. В главе 11 мы увидим, что недосыпание и нарушения режима сна и бодрствования (например, связанные с работой в ночную смену) —довольно сильные стрессоры. В поисках связи между стрессом и риском возникновения рака не так уж удивительно узнать, что у женщин, которые долго (в этих исследованиях—десятки лет) работали в ночную смену, растет риск рака молочной железы. Однако самое вероятное объяснение этой связи не имеет никакого отношения к стрессу. Смещенный график дня и ночи резко уменьшает уровень светочувствительного гормона мелатонина, а недостаток этого гормона значительно увеличивает риск многих типов онкологических заболеваний, в том числе рака молочной железы.

Здесь могут быть и более вероятные связи. Как мы уже говорили, люди, пережившие пересадку органа, находятся в группе риска отторжения нового органа, и одна из стратегий предотвращения этого—давать им глюкокортикоиды, чтобы подавить иммунную систему и не позволить ей отторгнуть орган. В небольшой группе таких пациентов повышен риск нескольких видов рака кожи (не самого серьезного, немеланомного типа). Кроме того, как мы отмечали, если иммунная система сильно подавлена в результате СПИДа, это также увеличивает риск нескольких типов раковых образований. Указывают ли эти результаты на более тесную связь между раком и стрессом? Нет. И вот почему: а) стресс никогда не подавляет иммунную систему до такой степени; б) даже если иммунная система сильно подавлена, раком заболевают очень немногие пациенты с пересаженным органом или со СПИДом; в) растет риск всего нескольких типов раковых новообразований.

Таким образом, кроме этих двух отчетов о раке толстой кишки, нет никаких свидетельств того, что стресс увеличивает риск рака (нужно отметить, этот вывод подтверждают многочисленные исследования рака молочной железы, хотя считается, что этот тип рака наиболее тесно связан со стрессом). Но нет ли группы людей, которые обладают определенными (и неудачными) стратегиями совладения со стрессом, увеличивающими риск раковых заболеваний? В главе 5 мы уже говорили о том, что люди с некоторыми типами личности более склонны к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта. Есть ли типы личности, предрасполагающие к раку, можно ли описать их в контексте неумения справляться со стрессом?

Некоторые ученые считают, что да. Много работ в этой области было проведено на примере рака молочной железы, отчасти из-за распространенности и серьезности этой болезни. Однако та же зависимость была обнаружена и в случае других злокачественных образований. Ученые говорят, что человек с типом личности, предрасполагающей к раку, склонен подавлять эмоции, держать их внутри, и в первую очередь гнев. Это интровертированные, скромные люди, которые склонны к подчинению и хотят всем понравиться. Согласно этой теории, если вы не даете выхода своим эмоциям, это увеличивает вероятность того, что вы заболеете раком.

Почти все эти исследования были ретроспективными или квазипроспек- тивными, и мы уже видели, какие проблемы связаны с такими исследованиями. Тем не менее проспективные исследования также показывают такую связь, хотя и слабую.

Относится ли это к шагам 1-4 психонейроиммунного маршрута? Насколько мне известно, этого еще никто не доказал. Как мы увидим в главе 15, у людей, склонных сдерживать чувства, отмечается повышенный уровень глюкокортикоидов, так что здесь мы находимся на шаге 2. Но, насколько мне известно, никто не привел доказательств для шага 3 — подавления иммунной функции, хотя это очень важно с точки зрения риска онкологии. Кроме того, ни одно из хороших проспективных исследований не исключило «маршрут образа жизни» (курение, алкоголь или, в случае рака молочной железы, избыточное потребление жиров). Так что на этом нам придется остановиться.

Итак, в целом, за исключением двух исследований, касавшихся одного типа рака, мы не имеем достоверных свидетельств того, что стресс повышает риск возникновения рака у человека.

Стресс и рецидивы рака

Что, если вы вылечились от рака? Увеличивает ли стресс риск рецидива? Немногие исследования этой темы показывают неоднородные результаты — одни доказывают, что нет, а другие — что да.

Стресс и течение болезни

Теперь перейдем к наиболее сложному и спорному вопросу. Конечно, стресс может не иметь никакого отношения к тому, заболеете ли вы раком, но если вы уже заболели, ускоряет ли стресс рост опухоли, увеличивая риск смерти? И может ли снижение стресса замедлять рост опухоли и увеличивать продолжительность жизни?

Как мы уже видели, стресс ускоряет рост опухоли у животных, но такие типы искусственно спровоцированной опухоли и их биология имеют мало отношения к тому, как заболевают раком люди. Поэтому здесь нужно рассматривать исследования на людях. А результаты в этой сфере весьма неоднородны.

Для начала рассмотрим, влияют ли на течение болезни те или иные ко- пинг-стратегии. Если мы сравниваем пациентов, когда один реагирует на свою болезнь, сохраняя «боевой дух» (то есть он остается оптимистом и готов бороться), а второй впадает в депрессию, склонен к отрицанию и подавляет свои чувства, то оказывается, что первый проживет дольше, при условии контроля тяжести заболевания.

Такие результаты побудили ученых проводить исследования, в которых делались попытки проводить интервенции, уменьшающие стресс и укрепляющие «боевой дух» пациентов, чтобы улучшить результаты лечения. Важное исследование на эту тему провел в конце 1970-х годов психиатр Дэвид Шпигель из Стэнфордского университета. Женщин, которым только что поставили диагноз рака молочной железы с метастазами, случайным образом разделили на две группы. Участницы первой группы получали обычное лечение, а во второй группе кроме этого проводилась интенсивная поддерживающая групповая психотерапия. Как подчеркивает Шпигель в своих отчетах об этом известном исследовании, он ожидал, что групповая психотерапия уменьшит у пациентов психологический стресс. Но он, конечно, не ожидал, что это повлияет на биологию рака. Несмотря на собственный скептицизм, он обнаружил, что групповая психотерапия увеличила продолжительность жизни пациенток в среднем на 18 месяцев. Впечатляющий результат.

Эта новость взбудоражила научный мир. Но вместе с тем возникла серьезная проблема: эффективность психосоциальных вмешательств до сих пор остается неясной. После исследования Шпигеля было проведено с десяток других, и по поводу позитивного влияния групповой психотерапии их результаты разделились практически пополам. Возможно, самой серьезной попыткой подтвердить результаты Шпигеля стало исследование, опубликованное в 2001 году в престижном журнале The New England Journal of Medicine («Медицинский журнал Новой Англии»). Оно не выявило никакого влияния групповой психотерапии на продолжительность жизни.

Почему результаты Шпигеля оказалось так трудно повторить? Сам Шпигель и другие ученые до сих пор пытаются это объяснить. Одно объяснение связано с тем, что в последние годы произошли огромные перемены в отношении общества к онкологическим заболеваниям. Всего несколько десятилетий назад рак был страшным диагнозом — врачи не хотели сообщать о нем пациентам, чтобы те не подумали, что они безнадежны; пациенты тоже скрывали наличие болезни. Например, в ходе проводившегося в 1961 году опроса 90% американских врачей сказали, что, как правило, не раскрывают диагноз своим пациентам с онкологией; за 20 лет эта цифра упала до 3%. Кроме того, в последние годы врачи стали считать психологическое благополучие пациента важным фактором борьбы с раком и воспринимать курс лечения как сотрудничество между врачом и пациентом.

Сам Шпигель говорит, что когда в 1970-х годах он начинал свою работу, самая большая проблема была в том, чтобы уговорить участниц «экспериментальной» группы тратить время на такое «бесполезное» занятие, как групповая психотерапия. Для сравнения: подобное исследование, проведенное в 1990-х годах, показало, что самая большая проблема — убедить участниц «контрольной» группы воздерживаться от групповой психотерапии. Поэтому в данном исследовании не удалось однозначно показать, что уменьшающие стресс психосоциальные вмешательства увеличивают продолжительность жизни по сравнению с контрольной группой. Все, включая участниц контрольной группы, уже знали, как важно снижать стресс во время лечения, и искали психосоциальной поддержки везде, даже если она не вписывалась в формат «двух сеансов групповой психотерапии в неделю».

Предположим, что это объяснение верно, и я действительно считаю его убедительным. Таким образом, мы принимаем гипотезу, что психосоциальные вмешательства, уменьшающие стресс, увеличивают продолжительность жизни раковых больных. Давайте пройдем по психонейроиммун- ному маршруту и посмотрим, удастся ли нам понять, почему групповая психотерапия имеет такой целительный эффект. Считают ли пациенты, что психосоциальные вмешательства уменьшают стресс (шаг 1)? Здесь есть исключения, связанные с индивидуальными особенностями разных пациентов, но исследования в целом показывают, что это так.

Связаны ли эти психосоциальные вмешательства с уменьшением реакции на стресс (шаг 2)? В ряде исследований показано, что психосоциальные вмешательства могут понижать уровень глюкокортикоидов. Сформулируем этот вопрос иначе: может ли наличие сверхактивной реакции на стресс предсказать более короткую продолжительность жизни у раковых больных? Нет. В самом подробном исследовании на эту тему с участием другой выборки пациенток Шпигеля с метастазами рака молочной железы было выяснено, что высокий уровень глюкокортикоидов во время постановки диагноза не предсказывал более короткой продолжительности жизни^[58].

Таким образом, психосоциальные интервенции могут снижать уровень глюкокортикоидов, но почти нет доказательств того, что повышенный уровень глюкокортикоидов предсказывает более короткую продолжительность жизни раковых больных. А можно ли сказать, что у пациентов, получающих больше психосоциальной поддержки, лучше работает иммунная функция (шаг 3)? Возможно. У больных раком молочной железы, которые сообщали о более выраженном стрессе, отмечалось снижение активности естественных клеток-киллеров (КК), а более высокая активность этих клеток была обнаружена у женщин, которые сообщали о достаточной социальной поддержке или проходили групповую психотерапию. Связаны ли эти иммунные изменения с изменением продолжительности жизни (шаг 4)? Вряд ли, ведь уровень активности КК, по результатам этих исследований, не позволял прогнозировать продолжительность жизни.

Так что достаточных свидетельств в пользу психонейроиммунного маршрута пока нет. А что можно сказать о «маршруте образа жизни»? Есть много причин считать, что образ жизни играет ключевую роль в связи между стрессом и течением онкологических заболеваний, но это очень трудно доказать. Одна из главных проблем в лечении рака заключается в том, что около четверти больных не принимают лекарств так, как им предписано, или пропускают сеансы химиотерапии. Попробуй разберись, когда эти процедуры заставляют вас настолько ужасно себя чувствовать. И что происходит на сеансах групповой психотерапии, когда вас окружают люди, проходящие через тот же ад, что и вы? «Ты можешь пройти еще один курс “химии”, я знаю, ты сможешь, я тоже ужасно себя чувствовал, когда ее проходил, но ты можешь это сделать», «Ты сегодня ел? Я знаю, у меня тоже нет аппетита, но после группы мы собираемся пойти пообедать» или «Вы сегодня приняли таблетки?» Такая забота помогает соблюдать режим. Любое вмешательство, которое помогает соблюдать режим, увеличивает показатели успешности лечения. Больным, конечно, не хочется признавать, что они не всегда соблюдают режим лечения. Поэтому трудно точно выяснить, относится ли к этому маршруту тот или иной эффект психосоциальной терапии^[59].

Здесь мы сталкиваемся с очень интересной, но неизведанной областью. Кажется, нет никакой связи между количеством стрессов и риском возникновения или рецидива рака. По-видимому, есть связь между определенным типом личности и несколько повышенным риском рака, но до сих пор ни одно исследование не показало, какое место во всем этом занимает физиология стресса. Кроме того, не исключены факторы образа жизни. Результаты примерно равномерно распределены и относительно того, улучшают ли состояние пациентов психосоциальные вмешательства, уменьшающие стресс. Наконец, рассматривая случаи, где психосоциальные вмешательства были эффективны, мы не видим, чтобы психонейроиммунный маршрут объяснял их эффективность, и есть серьезные основания считать, что здесь важнее альтернативный маршрут, связанный с проблемами образа жизни и режима лечения.

Что нам делать с этими результатами? Конечно же, проводить больше исследований. Намного больше. Однако мы уже точно знаем, чего с этими результатами делать не нужно.

Рак и чудеса

Это приводит нас к следующей коллизии. Если мы признаем, что психологические факторы, вмешательства, снижающие стресс, и т. д. способны повлиять на нечто вроде рака, возникает соблазн совершить преисполненный надежды отчаянный прыжок к идее о том, что такие факторы могут «победить» рак. Когда это оказывается ложью, возникает разрушительный, гибельный поворот: если вам не удалось предотвратить или исцелить рак с помощью позитивного мышления, значит, если вы умрете от рака — в этом только ваша вина.

Сторонники весьма опасного преувеличения взаимосвязи между здоровьем и психологией далеко не всегда являются шарлатанами или искренними, но невежественными фанатиками. Среди них есть и уважаемые врачи, чьи ученые степени, по-видимому, придают правдоподобности их странным заявлениям. В качестве примера я возьму идеи Берни Зигеля, хирурга из Йельского университета, достигшего поразительной эффективности в распространении своих идей и даже написавшего на эту тему популярную книгу.

Основная мысль выдающегося опуса Зигеля «Любовь, медицина и чудеса»^[60] заключается в том, что самый эффективный способ укрепления иммунной системы — это любовь, и чудесные исцеления происходят с теми, у кого достаточно смелости, чтобы любить. Зигель готов это доказать.

Начав читать книгу, вы не можете не заметить, что Зигель живет в очень странном мире. Он оперирует пациентов под наркозом: «Я также не стесняюсь просить пациента [находящегося под наркозом] уменьшить кровотечение, если это нужно для успеха операции», — пишет он. В этом прекрасном мире умершие пациенты возвращаются в обличье птиц, существуют никому не известные страны, где все люди доживают до ста лет.

А что самое замечательное, люди, обладающие правильной духовностью, не только успешно борются с раком, но и способны справиться с машиной, которая ломается, если в нее садится другой водитель.

Это относительно безвредная чепуха, и любители истории могут даже с удовольствием отметить, что среди нас до сих пор живут люди, чья система убеждений недалеко ушла от взглядов средневековых крестьян. Но все становится угрожающе серьезным, когда Зигель переходит к основной теме своей книги. Он то и дело вставляет в текст оговорки о том, что не хочет вызвать у читателя чувство вины, но основные идеи книги таковы: а) рак может быть вызван психосоциальными факторами; б) рак (или любая другая болезнь, насколько я могу судить) излечим, если у пациента достаточно смелости, любви и духа; в) если пациент не выздоравливает, значит, ему просто не хватает этих замечательных качеств. Как мы только что видели, рак устроен совсем по-другому, и нормальный врач просто не должен рассказывать тяжелобольным людям подобной ерунды.

Книга полна историй о людях, которые заболели раком из-за нервного напряжения и недостатка духовности. Автор пишет о женщине, подавлявшей свои чувства по поводу собственной груди: «Естественно, [курсив мой] Джен заболела раком груди». По-видимому, это значит, что Зигель знаком с литературой о личностных особенностях людей с высоким риском раковых заболеваний, но его заявления звучат как карикатура на эти довольно осторожные исследования. О другой пациентке: «Она держала все свои чувства внутри и заболела лейкемией». А вот еще одно потрясающее заявление: «В целом, рак, кажется, развивается в ответ на потерю... Я верю, что если переживающий потерю человек избегает психологического роста, побуждающий к нему импульс направляется в неверное русло: на рост злокачественных образований».

Естественно, те, у кого достаточно смелости, любви и духа, способны победить рак. Иногда это требует небольшого наставления со стороны Зигеля. Он пишет, что люди с серьезными болезнями должны исследовать, почему они захотели заболеть, ведь мы учимся связывать болезнь с вознаграждением; далее Зигель даже приводит целый список возможных причин. Правда, иногда, если пациент особенно непослушен, автору приходится проявить строгость. Одна женщина не хотела рисовать то, что предписал ей Зигель. Ее смущало, что она не умеет рисовать. «Я спросил [ее], как она собирается выздороветь, если ей не хватает смелости даже для рисования». Конечно, если в итоге она умерла, мы знаем, чья в этом вина.

Но как только послушные пациенты меняют свои установки и начинают следовать программе, чудеса начинают поджидать их на каждом углу. Один пациент с помощью правильных методов визуализации вылечил рак и артрит, а также избавился от проблем с потенцией, которые мучили его 20 лет. О другой пациентке Зигель пишет: «Она выбрала жизнь, начала духовно расти, и ее опухоль стала уменьшаться». Вот один диалог:

Я вошел, и он сказал: «У нее больше нет рака».

«Филлис, —сказал я, —расскажите им, что произошло».

«Вы же знаете, что произошло», — сказала она.

«Я-то знаю, — ответил я, — но хочу, чтобы другие тоже знали».

Филлис сказала: «Я решила прожить до ста лет и оставить свои проблемы Богу».

На этом я мог бы закончить эту книгу, ведь подобное душевное спокойствие может исцелить любую болезнь.

Видимо, люди, умершие от рака, никогда не ставили перед собой цели прожить до ста лет. Согласно идеям Зигеля, рак излечим при правильном сочетании установок и качеств характера, а те, кто этим не обладает, рискуют заболеть раком и умереть. Неизлечимая болезнь — это вина жертвы. При этом автор время от времени пытается «подсластить» эту пилюлю: «Причины рака сложны, и не все они заключены в нашем разуме», — пишет он, а также говорит, что хочет, чтобы человек осознал, какова его роль в болезни, и не пытается вызвать у него чувство вины. Но после рассказов о пациентах он выражает свою мысль более обобщенно, и ее пагубность становится очевидной: «Основная проблема, с которой сталкивается большинство пациентов, — это неспособность любить себя»; «Я уверен, что все болезни в конечном счете связаны с недостатком любви».

Особое место в книге отведено больным раком детям и их родителям, пытающимся понять, почему это произошло именно с их ребенком. После замечания о том, что специалисты по психологии развития обнаружили, что маленькие дети обладают гораздо более развитыми перцептивными способностями, чем считалось ранее, Зигель говорит, что «не удивился бы, если бы выяснилось, что рак в раннем детстве связан с конфликтами между родителями или с родительским отвержением, даже в течение внутриутробного периода». Другими словами, если ваш ребенок заболел раком, возможно, причина этого — в вас^[61].

И совсем открытым текстом: «Нет неизлечимых болезней, есть только неизлечимые люди». (Сравним это заявление со словами покойного исследователя стресса Герберта Вайнера: «Болезни — просто абстракции; их невозможно понять в отрыве от человека, который болен». На первый взгляд идеи Зигеля и Вайнера имеют некоторое сходство. Но слова Вайнера —это научно обоснованное заявление о взаимосвязи между болезнями и индивидуальными особенностями пациентов; а слова Зигеля кажутся мне ненаучным искажением этой взаимосвязи.)

В эпоху Средневековья существовал философский взгляд на болезни, согласно которому они даны нам в наказание. То есть болезнь — это плата, назначенная Господом за наши грехи (которые являются следствием падения человечества в Эдеме). Сторонники этой теории, очевидно, еще ничего не знали о микробах, инфекциях и о том, как устроено тело. Эта теория по большей части ушла в прошлое (хотя ниже приведен выдающийся пример распространенности и влияния подобных взглядов во времена администрации Рейгана), но, читая книгу Зигеля, подсознательно ждешь возрождения этой идеи — ведь у болезней нет других причин, кроме недостатка духовности в стиле нью-эйдж. Господь Бог также является активным действующим лицом мира вины Зигеля. Наконец, наши ожидания оправдываются: «Я предлагаю пациентам думать о своей болезни не как о Божьей воле, а как об отклонении от Божьей воли. Я считаю, что проблема возникает из-за отсутствия духовности». Таким образом, вы заболеваете раком, если отклоняетесь от «Божьей воли».

И еще одно небольшое замечание об идеях Зигеля. Он создал программу лечения рака под названием «Исключительные больные раком» (Exceptional Cancer Patients), основанную на своих представлениях о природе жизни, духа и болезни. Насколько я знаю, было опубликовано всего два исследования этой программы и ее воздействия на продолжительность жизни пациентов. В обоих сообщается, что программа не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. И последняя идея от доброго доктора, который умывает руки по поводу первого исследования (когда он писал свою книгу, второе еще не было опубликовано): «Я предпочитаю иметь дело с людьми и эффективными методами, а о статистике пусть беспокоятся другие». Почему этот предмет стоит настолько подробного разбора, зачем уделять столько внимания книге, опубликованной более 15 лет назад? Потому что взгляды Зигеля оказались невероятно популярными. Вот всего один пугающий пример: в исследовании больных раком молочной железы спросили, какова, по их мнению, причина их заболевания. Среди сотен ответов участницы называли генетику, факторы окружающей среды, гормоны, стиль питания и травму груди. Но какой ответ оказался самым распространенным? Стресс. И это в работе, опубликованной в 2001 году, на заре нового тысячелетия!

К этой теме мы вернемся в последней главе, когда будем обсуждать теории управления стрессом. Очевидно, главная тема этой книги — сколько всего в организме может нарушиться из-за стресса и как важно это понимать. Однако было бы совершенно недопустимо преувеличивать значение идеи о вездесущем влиянии стресса. Не каждый ребенок может стать президентом; просто держась за руки и исполняя народные песни, нельзя выиграть войну, а голод не исчезнет только из-за того, что мы будем «визуализировать» мир, где его нет. Не все плохое, что может случиться с нашим здоровьем, вызвано стрессом, и невозможно самостоятельно исцелиться от всех болезней, просто уменьшая стресс и думая о «здоровье», преисполнившись смелости, духа и любви. Если бы только это было возможно... И позор тем, кто зарабатывает деньги, популяризуя подобные теории.