ЗАДАНИЕ 4
Задача 1.
Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 3-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел три дня назад, беспокоит сильный кашель, насморк, слезоточение, температура тела 38.0º-38.3ºС.
Эпид.анамнез: ребенок начал прививаться с 2-х летнего возраста, проведена вакцинация АКДС и против полиомиелита. Контакт с инфекционными больными отрицается.
При осмотре: состояние средней тяжести, светобоязнь, конъюнктивит, в зеве – гиперемия, на слизистой щек мелкоточечные белые высыпания, на мягком небе – энантема. Дыхание жесткое, тоны сердца учащены.
Эталоны ответов
1. Корь, катаральный период.
Дифференцировать следует с ОРЗ (аденовирусной инфекцией), но в пользу кори говорит отсутствие прививок против кори, наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе.
2. Следует направить ребенка в инфекционный стационар, т.к. только легкие формы заболевания лечатся на дому.
3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Карантин на ДДУ накладывается на 21 день, весь период карантина наблюдать за детьми – контроль за температурой тела, осмотр кожи, слизистых. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Не принимать не болевших корью и не привитых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед.отвод от прививок против других инфекций на все время карантина. Не привитым и не болевшим корью ввести коревой гамма-глобулин в первые три дня контакта. Сан.просвет.работа с персоналом ДДУ и родителями.
Задача 2.
На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка слабость, боли в животе, понижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Эталоны ответов
Диагноз: Острый пиелонефрит.
Диагноз обоснован данными анамнеза и жалобами: у ребенка слабость, боли в животе, повышение температуры по вечерам, частое мочеспускание, мутная моча.
2. Дополнительными симптомами заболевания являются симптомы интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, боли в поясничной области, наличие отеков.
3. Лечение пиелонефрита. Ребенку назначают соответствующие его состоянию режим и диету, антибактериальные и стимулирующие препараты. Строгий постельный режим.
Больной ребенок должен часто мочиться. Для этого следует строго соблюдать режим приема пищи и питья.
Назначают антибиотики. Проводят фитотерапию. В качестве иммунокорригирующих средств применяют лизоцим, продигиозан, метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
Лечебное питание строится по принципам молочно-растительной диеты с умеренным количеством белка и соли. Не разрешаются жареные блюда, мясные бульоны. По мере стихания проявлений пиелонефрита ребенка переводят на стол № 5. При наличии обменных нарушений ограничивают применение рыбы и мяса до 2 раз в неделю, преимущественно в отварном, тушеном виде с использованием картофельно-капустной диеты. Показано обильное питье.
Задача 3.
Девочка 4-х лет больна в течение 2 дней. Жалуется на слабость, вялость, незначительные боли в горле. При осмотре: температура 37,9º С, состояние средней тяжести, ребенок вялый. Отмечается гиперемия зева. На увеличенных миндалинах блестящие налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Приторно-сладковатый запах изо рта. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система без патологических изменений. Стул, мочеиспускание в норме. Не привита по медицинским показаниям.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Нужна ли госпитализация в данном случае?
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Расскажите о принципах лечения.
5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева на палочку Леффлера.
Эталоны ответов
Диагноз: Локализованная форма дифтерии зева. Диагноз поставлен по данным анамнеза, жалоб объективного обследования: слабость, небольшая боль в горле, t-37,9º С, гиперемия зева, на увеличенных миндалинах налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Эпидемический анамнез: отсутствие вакцинации по медицинским показаниям.
2. Ребенок изолируется в инфекционный стационар, для уточнения диагноза берутся мазки из зева на дифтерийную палочку Леффлера. Постельный режим, лечение антитоксической противодифтерийной сывороткой.
3. Возможные осложнения: инфекционно-токсический шок, миокардит, полирадикулоневрит, острый гломерулонефрит.
4. Лечение: Постельный режим, полноценное, витаминизированное питание.
Главное в лечении всех форм дифтерии нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести заболевания. Перед введением лечебной дозы проводят пробу по методу Безредки с помощью 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, введенной внутрикожно; через 30 мин. 0,2 мл неразведенной сыворотки вводят подкожно и через 1,5 часа внутримышечно остальное количество сыворотки. При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно.
Задача 4.
К фельдшеру обратились за помощью с годовалым ребенком. Болен третий день, жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести, t - 38,9º С, беспокойный, выражены катаральные явления, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияние в склеры, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Кожные покровы чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, тахикардия. Стул в норме.
Эталоны ответов
Диагноз: Аденовирусная инфекция. Ставится на основании:
анамнеза: жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость;
объективного осмотра: состояние средней тяжести, температура 38,9º С, выражены катаральные явления: обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияния в склеру, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
Лабораторная диагностика:
а) серологическое исследование на вирусы парных сывороток крови проводится с интервалом в
7-14 дней;
б) посев слизи из носоглотки на вирусы 2-кратно;
в) иммунофлюоресцентный экспресс-метод обнаружения респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов. Ответ может быть получен через 3-4 часа после взятия слизи из носа.
Лечение:
Детей, больных ОРВИ, можно лечить в домашних условиях, но ребенка необходимо изолировать, с соблюдением постельного режима во время лихорадочного периода. Необходимо калорийное питание с ограничением жиров, мясных продуктов, с преобладанием кисломолочных и фруктово-овощных блюд. Необходимы обильное питье и симптоматическое лечение.
Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил), жаропонижающие (парацетамол, панадол), поливитамины, щелочные ингаляции, полоскание зева (отварами: ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы), горчичники. Слизистую носа смазывают оксалиновой мазью (0,25%).
При лечении конъюнктивита закапывают 6-8 раз в день противовирусные препараты – интерферон, 1-2 раза в день в нос закладывают 0,25% оксолиновую или флореналевую мази.
Часто промывают конъюнктивальный мешок растворами фурацилина (1:5000), риванола (1:5000).
При тяжелых формах применяют плацентарный иммуноглобулин. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики.
При обильных выделениях из носа отсасывают слизь при помощи резиновой груши. Нос очищают с помощью турунды, применяют сосудосуживающие капли (галазолин, санорин, нафтизин).
Задача 5.
Ильсур Ш., 7 лет, обратился к врачу с жалобами на подъем температуры до 38,5º С, выражены: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита. Больным ребенка считают в течение 2,5 недель, когда впервые повысилась температура до 39º С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было непродолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, дважды бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом.
Объективно: состояние средней тяжести, вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей, одышка — частота дыханий до 30 в мин. Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассиные движения в полном объеме. В легких без патологии. Сердце — тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум, пульс 120 в мин. А/Д — 75/60. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день.
Анализ крови: Э-4,2х1012/л, L-14,0х109/л, П-6%, С-58%, Л-20%, М-3%, Э-1%, Нв-120г/л, СОЭ-42 мм/час, Тр-245х109/л, СРБ+++, общий белок 65%.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Эталоны ответов
Диагноз: Ревматизм. Эндомиокардит.
Заключение основано на данных анамнеза: повышение температуры, недомогание, слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах. Провоцирующим фактором явилось переохлаждение и перенесенное простудное заболевание месяц тому назад. В анамнезе жизни частые простудные заболевания, ангины, бронхиты. Наследственный фактор — бабушка ребенка страдает ревматизмом. Данные объективного исследования: вялость, бледность кожных покровов, пастозность нижних конечностей, одышка, в сердце тоны приглушены, на верхушке грубый дующий систолический шум. Данные лабораторных исследований: в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, СРБ+++.
2. Дополнительные симптомы:
ревматические узелки;
анулярная сыпь;
хорея;
боли в животе;
3. Доврачебная помощь заключается в своевременной обязательной госпитализации в кардиоревматологическое отделение.
4. Диагностическая программа в стационаре:
¾ общий анализ крови;
¾ общий анализ мочи;
¾ ЭКГ;
¾ биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, ревматоидный фактор);
¾ ЭХО кардиограмма;
¾ серологическое исследование (увеличение титров АСЛ-О, АСГ, АСК);
¾ определение длительности кровотечения, скорости свертываемости крови;
Лечебная программа:
¾ постельный режим 2-3 недели;
¾ полноценное питание, при сердечной недостаточности стол № 10;
¾ противомикробные препараты: антибиотики (внутримышечно пенициллин, бициллин 3);
¾ противовоспалительные средства: салицилаты;
¾ глюкокортикоиды;
¾ хинолиновые препараты при затяжном течении;
¾ симптоматическая терапия: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, а также улучшающие микроциркуляцию и обменный процесс в миокарде;
¾ витаминотерапия;
¾ санация очагов хронической инфекции;
¾ ЛФК;
¾ с учета не снимать, бициллинопрофилактика в течение 5 лет.
Задача 6.
Родители Саши М., 3-х лет, обратились с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе.
Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны, не спаены с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селенка не увеличены.
В общем анализе мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры.
В общем анализе крови: Э-4,0х1012/л, Нв-100 г/л, L-4,7х109/л, СОЭ-69 мм/час. Биохимия крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л.
Эталоны ответов
Диагноз: Острый гломерулонефрит.
Заключение основано на данных анамнеза и жалоб: отеки в области лица и ног, вялость, снижение аппетита, боли в животе. Провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужила перенесенная 2 недели тому назад ангина. Данные объективного обследования: бледность кожных покровов, "синева" под глазами, отечность век, ног, умеренная болезненность при пальпации живота. Данные лабораторного исследования: в анализе мочи повышенное содержание белка до 14 г/л, появление эритроцитов до 20 в поле зрения, гиалиновых цилиндр, в анализе крови СОЭ-69 мм/час (резко ускорена), Нв-100 г/л (снижен), биохимическом анализе крови остаточный азот повышен до 35,7 ммоль/л, повышение мочевины до 13,48 ммоль/л, снижение общего белка до 46,8 г/л.
2. Дополнительные симптомы которые можно выявить: повышение А/Д, головная боль, олигоурия, дизурические проявления, повышение температуры тела.
3. Ребенка необходимо госпитализировать. Доврачебная помощь заключается в симптоматическом лечении и транспортировке больного в стационар в положении лежа.
4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре:
диагностическая программа
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ мочи по Зимницкому и Аддису-Каковскому;
- суточная экскреция белка;
- биохимический анализ крови (определение общего белка и белковых фракций мочевины, креатинина, остаточного азота, СРБ);
- клиренс креатинина;
- коагулограмма;
- УЗИ почек;
- экскреторная урография;
- биопсия почек по показаниям;
- консультация ЛОР, генетика, уролога;
лечебная программа
- постельный режим 3-4 недели;
- из диеты исключить поваренную соль, раздражающие, экстрактивные, аллергизирующие продукты, потребление белка уменьшить, количество жидкости ограничить;
- базисная терапия: диуретики, гипотензивные средства, антибиотики, витамины группы В;
- в тяжелых случаях патогенетическая терапия: кортикостероиды, цитостатики.
После выписки из стационара ребенок должен наблюдаться у нефролога, с диспансерного учета снимать через 5 лет, если в течение последнего года отмечается ремиссия.
Задача 7.
Алеша 5 лет. Жалобы: появление сыпи на коже туловища и конечности, периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно.
Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 в мин. А/Д 110/70, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно.
Анализ крови: Эr-4,2х1012/л, тромбоциты -245х109/л, Нв-134 г/л, лейкоциты -10,8х109/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии.
Эталоны ответов
Диагноз: Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма.
Заключение основано на:
- данных анамнеза заболевания: появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужила ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад;
- данных объективного исследования: субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в области ягодиц, на ушных раковинах, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, имеются сливные участки с некрозом в центре. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, стул черного цвета. Данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия, повышенная СОЭ).
2. Дополнительные симптомы: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температуры тела, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишок. Возможно поражение почек в виде длительно протекающего нефрита.
3. Ребенка необходимо госпитализировать, транспортировка в положении лежа, доврачебная помощь: введение дезагрегантов (курантил, трентал, индометацин).
4. Диагностическая программа:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ);
- анализ мочи;
- анализ кала на скрытую кровь;
- коагулограмма;
- иммунограмма;
- определение в плазме содержания ЦИК;
- определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов.
Лечебная программа:
- диета с исключением облигантных аллергенов и новых продуктов;
- постельный режим (весь активный период);
- дезагреганты (гепарин, курантил, трентал);
- антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);
- витамины С и Р;
- при необходимости антибиотики;
- в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез.
С учета снимать через три года в стадии ремиссии.
Задача 8.
Ребенок 3-х лет, живет с родителями в общежитии, посещает детский сад. Заболел остро: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен. При осмотре: ребенок бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
Эталоны ответов
Диагноз: Дизентерия.
Диагноз основан на данных анамнеза и жалоб, типичных для этого заболевания: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен; а также данных объективного осмотра: мальчик бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
Дополнительно могут быть симптомы интоксикации (головные боли, слабость, снижение или отсутствие аппетита). Развиваются симптомы дистального колита: спазм и болезненность нижнего отдела толстой кишки, мучительные тянущие боли, ложные позывы (тенезмы).
Ребенок с любой кишечной инфекцией должен быть госпитализирован в детскую инфекционную больницу.
Диагностическая программа в стационаре:
¾ лабораторно-инструментальные методы исследования;
¾ бакпосев на кишечную группу;
¾ копрограмма;
¾ ректороманоскопия;
¾ реакция непрямой гемагглютинации. Бак.посев на дизентерийную группу.
4. При дизентерии возможны осложнения, особенно у детей раннего возраста: пневмонии, гингивиты, стоматиты, отиты, анемия, дизбактериоз. При тяжелой дизентерии иногда наблюдается выпадение прямой кишки.
5. Лечение проводить с учетом возраста больного, тяжести инфекционного процесса и периода болезни. В первые сутки объем питания уменьшать на 25%, назначать кисломолочные смеси, жидкие каши, слизистые супы, творог.
1. Этиотропная терапия: антибиотики, химиопрепараты и специфический дизентерийный бактериофаг. Назначают фуразолидон, полимиксин, хлорамфеникол. В тяжелых случаях назначать гентамицин. Курс лечения этиотропными препаратами составляет 5-7 дней. Наряду с этиотропным лечением в остром периоде целесобразно назначать витамин С, группы В, А, Е, неспецифические стимуляторы иммунитета: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
2. Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводить солевые и коллоидные растворы; 10% раствор альбумина, концентрированную плазму, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Инфузионную терапию назначать из расчета 130-150 мл/кг массы тела в сутки. При гипертермии назначать средства: 50% раствор анальгина внутримышечно, парацетамол, аспирин.
Задача 9.
Девочка, 6 дней жизни. При первом патронаже новорожденной участковый врач при сборе анамнеза выявил жалобы матери на общую вялость ребенка, слабость сосания, температуру тела до 35,8º С и ниже, приступы цианоза 2 раза в течение 24 часов с момента выписки из роддома. Ребенок от 1 переношенной беременности, протекавшей с гестозом 2-й половины беременности. Матери 32 года, у нее выявлено увеличение щитовидной железы. Отцу 34 года, здоров. Роды протекали без патологии. Пупочный остаток отпал на 5 день. Социально-бытовые условия хорошие. Родители с высшим образованием. Масса тела при рождении ребенка 4200 г, рост 53 см, ок.гол 37 см.
Объективно: состояние средней тяжести. Масса тела 4050 г при выписке из роддома. Ребенок отечный, грудь матери берет, но сосет слабо, вялый, температура тела 35º С, физиологические рефлексы снижены, акроцианоз, лицо одутловатое, узкие глазные щели, широко открыты швы и роднички черепа, рот открыт, большой язык, желтушность кожи. В легких дыхание пуэрильное, ЧДД 53 в мин., ч с.с. 90 уд в минуту, живот вздут, стул мекониальный, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, мягкоэластичной констистенции, моча желтого цвета. При лабораторном обследовании в роддоме выявлена анемия легкой степени, СОЭ 18 мм/час, увеличено содержание белка и холестерина в сыворотке крови.
Эталоны ответов
Диагноз: Врожденный гипотиреоз.
Заключение основано на данных:
анамнеза и жалоб: ребенок слабо сосет, низкая температура тела, большая масса тела при рождении 4200. Ребенок от I переношенной беременности, которая протекала с гестозом 2-й половины. У матери выявлено увеличение щитовидной железы;
объективного осмотра: ребенок вялый, кожа отечная, желтушная, глазные щели узкие, акроцианоз, рот открыт, большой язык, брадикардия, низкая температура тела;
лабораторных исследований: в крови анемия, в сыворотке крови повышены уровень белка и холестерина.
2. Для уточнения диагноза могут быть выявлены дополнительные симптомы: грубый низкий голос, стридорозное дыхание, мышечная гипотония и наблюдение в динамике за частотой пульса и дыхания, скрининг-тест для выявления врожденного гипотиреоза.
3. Ребенок нуждается в консультации детского эндокринолога с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение.
4. В условиях стационара необходимо сделать:
а) рентгенографию верхних и нижних конечностей для выявления отсутствия точек окостенения в дистальных эпифизах бедер, проксимальных эпифизах большеберцовой кости, в кистях и лучезапястных суставах;
б) определить в сыворотке крови содержание гормонов щитовидной железы, уровень которых снижается при врожденном гипотиреозе.
Лечение врожденного гипотиреоза проводится по принципу заместительной терапии тиреоидными гормонами соответственно тяжести заболевания, глютаминовой кислотой по 0,15-0,3 г 2 раза в день, аминолоном по 0,25 г 2 раза, витамином В12100-200 мкг внутримышечно через день для нормализации обмена нервных клеток. Дополнительными методами лечения являются массаж, лечебная гимнастика.
Ребенок подлежит постоянному диспансерному наблюдению детским эндокринологом и невропатологом.
Задача 10.
К фельдшеру на ФАП обратилась больная 49 лет.
Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.
Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8, АД 140\90 мм рт. ст., пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено. Живот мягкий, безболезненный.
Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в antеvегsio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые.
Эталон ответа:
Приоритетные проблемы больной:
- частые приступы приливов жара
- нарушение сна
- приступы болей за грудиной
- головные боли
. Диагноз: климактерический синдром средней степени тяжести.
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:
- у больной имеются приступы приливов жара,
- приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.
Фельдшер должен:
- провести с больной беседу, объяснив причину ухудшения её состояния, внушить уверенность в выздоровлении;
- рекомендовать диету, рациональный гигиенический режим; витамины и микроэлементы, лечебную физкультуру;
- направить на консультацию к врачу – гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
Тактика лечения:
- нейролептики, седативные, спазмолитики, витаминотерапия, гормонотерапия.
Задача 11.
Вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 28 недель.
Жалобы: на постоянную боль в животе, больше справа, была однократная рвота.
Анамнез: заболела накануне, вечером, появилась ноющая боль в правой подвздошной области, утром боли усилились, присоединились тошнота и рвота.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,8, АД 120\80 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, язык сухой, обложен серым налетом. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации правой подвздошной области отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 28 недель. Острый аппендицит.
Диагноз острого аппендицита устанавливается на основании клинических симптомов: боль внизу живота, больше справа, в подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры (до 37,8°С), учащение пульса (90 уд./мин.), сухой, обложенный налетом язык, напряжение мышц брюшной стенки живота и положительный симптом Щёткина – Блюмберга.
2. Немедленная госпитализация в машине скорой помощи, в сопровождении фельдшера, с сиреной в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения.
Задача 12.
Поступил вызов к беременной женщине 20 лет, срок беременности 35 недель.
Жалобы: на постоянные боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез: данная беременность первая, протекала нормально, но в последние две недели появились отеки и повысилось АД до 140/90 и 145/90 мм. рт. ст.
Объективно: кожные покровы бледные, АД 140/90 и 150/95 мм рт. ст. пульс 90 ударов в мин., тонус матки повышен, сердцебиение плода глухое, 120 ударов в мин., на ногах отеки, из половых путей незначительные кровянистые выделения темного цвета со сгустками. При транспортировке в акушерский стационар состояние беременной ухудшилось, АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 ударов в мин., появилось: головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, шум в ушах.
Эталон ответа
Диагноз: беременность 35 недель. ОПГ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок первой степени.
ОПГ гестоз средней тяжести установлен на основании клинических симптомов: повышение АД 140\90 и 150/95 мм. рт. ст. и отеки на ногах.
ОПГ - гестоз является, в данном случае, способствующим фактором для возникновения тяжелого осложнения беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Преждевременная отслойка подтверждается наличием жалоб: незначительного кровотечения из половых путей, сильной болью в животе.
Геморрагический шок подтверждается клиническими симптомами: бледностью кожных покровов, снижением АД, тахикардией, гипоксией плода.
Алгоритм действий фельдшера:
- измерить АД, подсчитать частоту пульса;
- уложить на носилки;
- начать капельное введение физ. раствора и плазмозамещающих растворов;
- немедленная госпитализация в акушерский стационар в машине скорой помощи с включенной сиреной;
- передать сообщение по рации в родильный дом.
Задача 13.
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39 - 40 недель.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.
Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.
Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2 - 3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.
Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.
Эталон ответа
Приоритетные проблемы:
- схваткообразные боли в животе;
- домашние роды;
- кровотечение из половых путей.
Диагноз: роды пятые, срочные, домашние. Ущемление последа. Кровотечение.
Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа. Признаками отделения плаценты являются:
- Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху;
- Признак Альфельда – удлинение свисающей из влагалища пуповины на 8–10 см;
- Признак Кюстера-Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.
3. Состояние роженицы удовлетворительное.
4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.
Алгоритм действия в данной ситуации:
- освободить мочевой пузырь;
- провести бережный наружный массаж матки;
- приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа;
- положить холод и груз на дно матки;
- после полной остановки кровотечения на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с новорожденным и последом;
Задача 14.
Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.
Анамнез:менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст., пульс 85уд. в мин., окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.
Эталон ответа
Приоритетные проблемы:
- -схваткообразные боли внизу живота и пояснице
- -беспокойство за исход родов
Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод.
Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота – 80 см, высота дна матки – 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания – 2 400 г. У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.
Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку.
С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести 1%р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2, 4% р-ра эуфиллина 10мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл.
При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:
- родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются;
- аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность;
- затяжные или стремительные роды;
- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Задание 15.
Фельдшера вызвали на дом к девочке 16 лет.
Жалобы: на кровотечение, которое продолжается уже семнадцатый день. Кровотечение незначительное. Перед этим была задержка менструации в течение пяти месяцев. В последние четыре дня появились слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве перенесла много детских инфекционных заболеваний. В семье неблагоприятные бытовые условия. Менструации с 14 лет, нерегулярные, к врачу не обращалась, лечение не проводилось. Обильных кровотечений до этого момента не было
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД 100\60 мм рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких и сердечно - сосудистой системе патология не обнаружена. Живот мягкий. Органы мочевыделительной системы без патологии, функция желудочного - кишечного тракта в норме. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке скудное, малые половые губы не прикрыты большими, половая щель зияет, промежность высокая, втянутая.
Эталон ответа:
Диагноз: дисфункциональное маточное ювенильное кровотечение. Генитальный инфантилизм.
Диагноз устанавливается на основании клинических данных:
- позднее менархе.
- нерегулярный менструальный цикл
- инфантилизм половых органов
Фельдшер обязан девочку направить на стационарное лечение, где проведут обследование, чтобы исключить другие причины кровотечения: заболевания крови, злокачественные новообразования. После точной диагностики проведут лечение по остановке кровотечения, коррекцию менструального цикла, антианемическую терапию.
Задание 16.
К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.
Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели.
Анамнез: менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад было случайное половое сношение.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые. Внутренние органы без патологии. Осмотр половых органов: наружные половых органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто - зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей.
Эталон ответа:
. Предположительный диагноз: трихомонадный кольпит.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения, а также на основании жалоб и клинических признаков: зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища.
Дополнительные методы исследования:
а) микроскопия патологического материала
б) посев на искусственные питательные среды.
Алгоритм действий фельдшера ФАП:
- взять мазок на трихомониаз
- направить на консультацию к акушеру - гинекологу
Задание 17.
ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.
Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.
Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.
Объективно: рост 160 см, вес б5 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.
Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.
Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.
Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки умеренную рвоту.
Тактика фельдшера заключается в следующем.
-взятие на диспансерный учет по беременности,
-госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения раннего гестоза.
Задание 18.
Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель.
Жалобы: на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.
Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 140\85,135\80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась.
Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту.
Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПГ - гестоз - преэклампсия.
Обоснование диагноза:
- срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты;
- тяжелую форму ОПГ-гестоза, преэклампсию подтверждают:
- жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области;
- АД 170/100 – 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы.
Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо:
- предотвратить приступ судорог;
- дать наркоз с закисью азота;
- внутривенно ввести 0,25% р-р дроперидола 4-6 мл и 2,5% р-р седуксена 2мл;
- ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний);
- немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар.
Задание 19.
К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.
Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Эталоны ответов
Диагноз: Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
- головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон;
- онемение пальцев рук;
- перемежающаяся хромота;
2) объективные данные:
- при перкуссии: расширение границы сердца влево;
- при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД;
- при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.
3. Диагностика: Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.
Осложнения: Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника.
4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.
Принципы лечения:
· Режим общий
· Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ
· Лечебная физкультура
· Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин
· Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
· Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар
· Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин
· Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин
· Витамины: ксантинола никотинат
Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.
Профилактика:
· рациональное питание;
· регулярная физическая работа;
· пребывание на свежем воздухе;
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
· нормализация массы тела;
· ликвидация артериальной гипертензии;
· коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет);
· диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;
· назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.
Задача 20. нет в инете!
Задача 21.
На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Диагноз: Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
•одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;
•перенесенный ревматизм;
2) объективные данные:
•при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка;
•при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца
•при перкуссии: расширение границ сердца вверх;
•при аускультации: на верхушке сердца хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2.Диагностика: Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Осложнение: Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
1. Режим полупостельный
2. Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
3. Лечение основного заболевания ревматизма.
4. Витамины (вит. В1)
5. Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин
6. Диуретики: верошпирон, триампур
7. Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
•раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
•диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
•круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
•длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
Задача22.
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно ночью и утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки, координацию движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики.
Объективно: ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36,9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.
Эталоны ответов
Диагноз: Опухоль головного мозга.
3. Лечение: Ввести:
- магнезию в/в 25% - 10,0 на 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2,0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
- баралгин 5,0 в/в (для купирования болевого синдрома)
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
- рентгенография черепа (турецкое седло);
- эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
- исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
- рентгено-компьютерная томография.
Более информативный метод исследования – магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.
Задача 23.
Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.
Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
· Ответ: Гипертоническая болезнь, вторая стадия.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;
многолетнее течение заболевания;
2) объективные данные: при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: пульс твердый, напряженный;
при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).
2. Диагностика: Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.
3. Осложнение: Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.
Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.
Принципы лечения:
1. Режим полупостельный
2. Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки
3. Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин
4. Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл
5. В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол
6. Диуретики: верошпирон, гипотиазид
7. Комбинированные препараты: капозид, логимакс
8. Лечебная физкультура
9. Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник
Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений.
Задача 24. Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм
Эталоны ответов
Диагноз: ИБС: инфаркт миокарда, острый период.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
- боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;
- продолжительность боли 2 часа;
- отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
- связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;
2) объективные данные:
- беспокойство больного;
- приглушение сердечных тонов;
- тахикардия.
2. Диагностика: Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегментаSTи зубца Т.
3. Осложнения: Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.
4Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.
Неотложная помощь:
¾ Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)
¾ Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
¾ Принципы лечения:
¾ Строгий постельный режим. Индивидуальный пост
¾ Диета № 10, профилактика запоров
¾ Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа
¾ Антикоагулянты прямого действия: гепарин
¾ Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
¾ Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг
После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.
Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
- рациональное питание;
- физическая активность;
- запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
- психическая саморегуляция;
вторичная:
- диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
- лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
- рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
- решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
- решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.
Задача 25.
Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Эталоны ответов
Диагноз: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
- интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;
- самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;
- аппетит сохранен;
- сезонность обострений;
- связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;
- вредные привычки курение;
2) объективные данные:
- при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
- при пальпации: болезненность в эпигастральной области;
2. Диагностика: Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией.
3. Осложнения: Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
¾ Режим постельный
¾ Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты)
¾ Седативные средства: настойка валерианы, пустырника
¾ Холинолитики: гастроцепин
¾ Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин
¾ Антациды: альмагель, смесь Бурже
¾ Спазмолитики: галидор, но-шпа
¾ Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол
¾ Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)
¾ Санаторно-курортное лечение
Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.
Задача 26.
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: температура тела 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
эталоны ответов
1.Диагноз: Острый бронхит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
• синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры
тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);
• острое начало заболевания; л
• связь заболевания с переохлаждением
2) объективные данные: субфебрильная температура.
• при аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих
сторон.
2.Диагностика: Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты,
бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к
антибиотикам.
Задача 27.Нет в инете!!
Задача 28.
В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот непроизвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но боль-ной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение че-люсти), а на вопрос "где болит?", больной указывает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время Ответ: Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти.
Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти вперед, слюнотечение, уплощение щек и др.
2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза
При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем - в здоровую сторону.
3. Алгоритм неотложной помощи:
а) убедить больного в благополучном исходе;
б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0);
в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку.
г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии.
4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ
Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка;
вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже - под наркозом;
наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней.
5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача 29. Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном.
При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.
Эталон ответа
1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы “лягушки”- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования.
2. Из физикальных методов обследования.
Можно проверить симптом “ прилипшей пятки”, для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза – “ симптом Вернейля”. Усиление боли при разведении крыльев таза- “ симптом Ларрея” -также свидетельствует о переломе костей таза.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи
Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при н
