ТЕМА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА. ИХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА.
ВОПРОСЫ
1. Шизофрения. Шизотопические и бредовые расстройства.
2. Хронические бредовые расстройства (возрастные; бред ревности и другие монотематические). Индуцированное бредовое расстройство. Их судебно-психиатрическая характеристика.
3. Хронические аффективные расстройства. Их судебно-психиатрическая характеристика
4. Эпилептические расстройства. Их судебно-психиатрическая характеристика. Их судебно-психиатрическая характеристика.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лузгин, И. И. Судебная психиатрия: учеб.-метод. комплекс для студентов спец. 1-24 01 02 «Правовдение» / И. И. Лузгин. – Новополоцк: ПГУ, 2009. – 376 с.
2. Жариков Н. М. Судебная психиатрия: учеб. для вузов / Н. М. Жариков, Г. В. Морозов, Д. Ф. Хритин // Под общ. ред. Г. В. Морозова. – М.: ИНФРА*М–НОРМА, 1997. – 432 с.
ШИЗОФРЕНИЯ. ШИЗОТОПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА.
(Особенности возникновения и развития шизофренического процесса. Закономерность появления и смены признаков нарушения психики. Снижение энергетического потенциала. Аутизм. Распщепление мышления. Специфические нарушения в двигательной сфере – кататонические расстройства. Особенности шизоаффективных расстройств)
Данная группа психических расстройств имеет ряд общих клинических признаков. Однако по психопатологической структуре и динамике заболевания в целом они существенно отличаются друг от друга. В связи с этим в новой классификации они рассматриваются как самостоятельные психические расстройства. Основным из этих расстройств является шизофрения.
Шизофрения – психическое заболевание неустановленной этиологии (причины), склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.
Основными проявлениями заболевания являются: потеря больными социальных контактов, замкнутость, обеднение эмоциональных проявлений, потеря интереса к окружающему и побуждений к деятельности. Нарушения мышления: остановка мыслей, эхо-мысли, параллельные мысли и т. д. Эти расстройства называются негативными. Они определяют характерный тип изменения личности больного, получивший название изменения личности шизофренического типа, имеющего большое диагностическое значение. Другие психические расстройства, в том числе и психотические, встречаются и при других психических заболеваниях, хотя и выделяется ряд психотических синдромов, типичных для шизофрении.
Общие данные
Шизофрения как отдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином. Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозом гебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), и, проследив их катамнестически, установил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. Объединив эти три группы болезненных состояний, он назвал их ранним слабоумием (dementia praecox). Несколько позже сюда было включено и простое слабоумие (О. Дим).
Впоследствии швейцарский психиатр Е. Блейлер (1911) предложил новый термин для названия этого заболевания – шизофрения (от греч. schizo – расщепление, phren – душа). Е. Блейлер считал, что для этого заболевания наиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциация психических процессов личности и ее специфическое изменение в результате развития болезненного процесса.
Им были выделены первичные и вторичные признаки заболевания.
Первичные: утрата больным социальных контактов (аутизм), обеднение эмоциональности, расщепление психики (особые нарушения мышления, диссоциация между различными психическими проявлениями и т. д.)- Все эти психические нарушения квалифицировались как изменения личности по шизофреническому типу. Этим изменениям отводилось решающее значение в диагностике шизофрении.
Вторичные, дополнительные: проявляются сенестопатией (различные наприятные ощущения, возникающие в различных частях телах), иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататоническими расстройствами и т. д. Эти расстройства он не считал обязательными для шизофрении, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть более свойственны шизофрении.
В дальнейшем помимо указанных основных форм были описаны и другие ее формы.
Психопатологические проявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностям они подразделяются на:
1. негативные и
2. продуктивные.
Негативные отражают выпадение или извращение функций, продуктивные – выявление особой психопатологической симптоматики: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и т. д. Их соотношение и представленность в психическом состоянии больного зависят от про-гредиентности (развития) и формы заболевания.
Выраженность этих изменений личности больного отражает злокачественность болезненного процесса. Эти изменения касаются всех психических свойств личности. Однако наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные.
Интеллектуальные расстройства проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм и др. Им трудно постичь смысл прочитанного текста книг, учебников и т. д. Отмечается тенденция улавливать особый смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова (неологизмы). Мышление нередко бывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Логическая непоследовательность в высказываниях у ряда больных с далеко зашедшими болезненными изменениями приобретает характер речевой разорванности (шизофазия).
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты морально-этических свойств, чувства привязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается неприязнью и злобностью. Снижается, а со временем и пропадает полностью интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарного гигиенического ухода за собой. Существенным признаком заболевания являются также и особенности поведения больных. Ранним признаком эмоциональных нарушений может быть возникновение замкнутости, отчужденности от близких, странности в поведении: необычные поступки, манера поведения, которые ранее были не свойственны личности и мотивы которых нельзя связывать с какими-нибудь обстоятельствами.
Типичны также для шизофрении и различные своеобразные сенестопатические проявления: неприятные ощущения в голове и других частях тела. Сенестопатии имеют вычурный характер: больные жалуются на ощущение распирания одного полушария в голове, сухость желудка и т. д. Локализация сенестопатических проявлений не соответствует болезненным ощущениям, которые могут быть при соматических заболеваниях.
Расстройства восприятия проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часто псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными, слуховыми, обонятельными и т. д. Из бредовых переживаний можно наблюдать также различные формы бреда: паранойяльный, параноидный и парафренный, на ранних этапах – чаще паранойяльный. Весьма характерен для шизофрении бред физического воздействия, который обычно сочетается с псевдогаллюцинациями и носит название синдрома Кандинского–Клерамбо – авторов, описавших его.
Двигательно-волевые нарушения многообразны по своим проявлениям. Они обнаруживаются:
1. в виде расстройства произвольной деятельности. Одним из ярких видов нарушения произвольной деятельности является кататонический синдром. Кататонический синдром включает состояния кататонического ступора и возбуждения. Сам по себе кататонический ступор может быть двух видов: люцидный и онейроидный. При люцидном ступоре у больного сохранена элементарная ориентировка в окружающем, его оценка, в то время как при онейроидном – сознание больного изменено. Больные с люцидным ступором после выхода из этого состояния помнят и рассказывают о событиях, происходивших в тот период вокруг них. Больные с онейроидными состояниями сообщают о фантастических видениях и переживаниях, во власти которых они находились в период ступорозного состояния. Ступорозные состояния, так же как и кататонические возбуждения, – сложные психопатологические образования, включающие различные симптомы. Ступорозное состояние может смениться кататоническим возбуждением: бессмысленными действиями, импульсивными поступками и т. д.
2. в форме патологии более сложных волевых актов. Наиболее типичным является нарастание снижения волевой активности, завершающееся апатией и вялостью, причем выраженность волевых расстройств, как правило, коррелируется прогредиентностью (развитием болезни с нарастанием симптомов) заболевания. Однако у отдельных больных может наблюдаться повышение активности, связанной с теми или иными болезненно обусловленными идеями и установками. Так, например, в связи с бредовыми идеями и установками больные способны преодолевать исключительные трудности, проявлять инициативу и настойчивость, выполнять большую работу. Содержание болезненных переживаний и бредовых идей у больных может быть различным. Вместе с тем оно отражает дух времени, те или иные социально значимые явления.
Вопрос о распространенности шизофрении среди населения – это важный вопрос как в научном, так и в практическом отношении. Трудность ответа на него заключается в том, что пока не представляется возможным полностью выявить этих больных среди населения. Это связано прежде всего с отсутствием надежных данных для понимания сущности шизофрении и диагностических критериев к ее определению. Имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сделать вывод, что показатели ее распределения сходны во всех странах и составляют 1–2% от общего населения. Первоначальное предположение, что шизофрения реже встречается в развивающихся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, специально проведенных в развивающихся странах, выявили сходное число больных шизофренией на 1000 человек с числом больных шизофренией в европейских странах. Отмечается лишь различие в представительности тех или иных видов клинического проявления заболевания. Так, среди больных, проживающих в развивающихся странах, чаще встречаются острые состояния со спутанностью сознания, кататонические и т. д.
Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возраст для начала заболевания – молодой. В то же время для начала отдельных клинических форм существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с параноидными проявлениями начинается чаще у лиц старше 25 лет, с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления – в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Кроме того, и в клинической картине заболевания имеются различия в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология.
Заболевание отличается хроническим течением, проявляется непрерывно или в виде приступов. При непрерывном течении заболевание может протекать злокачественно и в течение 3– 5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее типичной формой исходного, или конечного, состояния является апатическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Картина исходных состояний при наличии общих типичных признаков может проявляться различно. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности: апатией, аутизмом, нарушением мышления – у больных могут наблюдаться и другие психические расстройства, что в совокупности создает широкий спектр исходных состояний: фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, проявляющиеся шизофа-зией, речь при правильном грамматическом построении лишена смысла и т. д. Такой же неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении, но он наступает после более продолжительного течения заболевания. Однако и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный ее исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать.
Подобные изменения проявлений болезни могут быть следствием спонтанного течения болезни или достигнуты в результате лечения. Светлые промежутки – ремиссии бывают полные и неполные. При полной ремиссии – стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств, при неполной ремиссии имеются остаточные невыраженные психические расстройства.
При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии, менее выражены изменения личности больных. Но о них можно судить лишь в межприступный период, так как в период приступа они маскированы психопатологическими проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном периоде. Число приступов у больного на протяжении его жизни может быть различным. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни представлена четко, имеется зависимость между состоянием больного (синдромом) на отдельном этапе болезни и последующей динамикой болезненного состояния, что позволяет определять как ближайший ее прогноз, так и с известной вероятностью отдаленный.
С самого начала выделения шизофрении в самостоятельное заболевание предпринимались неоднократные попытки определить рамки ее клинических проявлений, построить ее систематику в связи с многообразием психопатологических состояний и разными исходами заболевания. Последующее изучение клиники и биологических основ шизофрении показали трудность решения этой проблемы, так как пока нет надежных данных об этиологии этого заболевания. Предлагаемые ее систематика и классификация различными психиатрическими школами не получили всеобщего признания. Компромиссом различных точек зрения явилось возвращение к классификации шизофрении по формам, которые ранее составляли Dementia praecox Э. Кре-пелина.
В прошлой классификации шизофрении эти формы назывались ядерными, злокачественными. Каждой из этих форм присущи свои клинические особенности.
Шизофрения – простая форма. Клинические проявления данной формы шизофрении главным образом характеризуются нарастающими изменениями личности больного. Изменения развиваются постепенно: снижается психическая продуктивность, утрачивается интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, отмечаются расстройства мышления, трудность, а порой и невозможность осмыслить и понять содержание задания, прочитанное. Больные дублируют классы и вообще бросают учебу. Другие психопатологические проявления: бредовые идеи, галлюцинации – наблюдают в рудиментарной форме в виде нестойких идей отношения, воздействия и слуховых обманов. Падение энергетического потенциала нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. д.), затрачивают массу времени на чтение специальной литературы по этим вопросам, каких-либо практических результатов эта деятельность не приносит. Больные бывают не в состоянии не только изложить общий смысл своих интересов, но и сообщить элементарные сведения о прочитанном.
Эмоциональная дефицитарность проявляется прежде всего в ухудшении отношения к родителям, в появлении эмоциональной холодности, раздражительности и агрессивности. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности: они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т. д.
Они становятся холодными эгоистами, безучастными к происходящим вокруг них событиям. Описанные выше изменения могут перейти в конечное состояние – апатико-абулическое, с рудиментарными психическими расстройствами. Ниже проводится клиническое наблюдение.
Больной Б., 15 лет.
Из анамнеза: отец ребенка, жестокий равнодушный человек, оставил семью, когда мальчику было 2 месяца, с тех пор с ним не встречался. Больной воспитывался отчимом. Рос живым, веселым, общительным мальчиком. Рано научился читать. В школу пошел с 7 лет. Учился очень хорошо, особенно нравились точные науки. Имел много друзей, всегда был добр к матери и отчиму. Примерно в 13 лет (7-й класс) резко изменился по характеру: часто грубил родным и учителям, потерял интерес к учебе. Порвал все связи с товарищами. Большую часть дня проводил в одиночестве, много читал. Восьмой класс окончил с большинством удовлетворительных оценок. От продолжения учебы отказался. Устроился учеником слесаря на заводе. Не проработав года, после очередного конфликта с начальством уволился и устроился дворником в ЖЭК. Последние два года с родителями почти не разговаривает, почти ничего не читает, не следит за собой, стал грубым, конфликтным, циничным, с неприязнью относится к родителям. Стал мучить и издеваться над ранее горячо любимой собакой, отравил щелочью рыбок в аквариуме, не позволяет убирать у себя в комнате. Несколько дней назад мать узнала, что сын больше месяца не был на работе, не уволился. К врачу тоже не обращался. Общался с асоциальной компанией сверстников. Вместе с ними был привлечен к уголовной ответственности за ограбление палатки.
Соматически здоров, за всю жизнь практически ничем не болел.
Психическое состояние: правильно называет свое имя, возраст, дом, адрес, текущую дату. Голова пострижена наголо, в правом ухе серьга, одет в рваные джинсы и кожаную куртку с множеством мелких металлических деталей. В разговор вступает неохотно. Не высказывает никаких жалоб. Настроение свое расценивает как ровное, спокойное. При расспросе по поводу инкриминируемого ему ограбления говорит, что он там оказался случайно и что он ни с кем из участников ограбления не знаком и сам ничего не брал. О своей жизни говорит монотонно, без каких-либо эмоций. Цинично говорит о своей половой жизни. Речь изобилует сленговыми выражениями, плоскими шутками. Интереса ни к чему не проявляет, ни к какой деятельности не стремится, большую часть времени проводит в постели, неряшлив, за собой не следит. Больным себя не считает. Интеллект соответствует образованию. В речи элементы резонерства. Критики к своему поведению и состоянию нет.
Как можно видеть из амнестических сведений, заболевание началось в пубертатном возрасте и проявлялось нарастаниями негативных расстройств: эмоциональным оскудением (обеднение интересов, враждебность к близким и т. д.), падением волевой активности, нарушением интеллектуальной деятельности.
Диагноз: шизофрения, злокачественное течение, простая форма.
Судебно-психиатрической комиссией был признан невменяемым с рекомендацией направить на принудительное лечение.
Гебефреническая (злокачественная) форма шизофрении начинается чаще в подростковом возрасте с падения психической активности, энергетического потенциала или появления эмоциональной дефицитар-ности. На фоне изменений личности возникает острое психотическое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, дурашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой эйфорией с возможными переходами в злобное и агрессивное поведение. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с переходом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными проявлениями.
Ядерная форма возникает в юношеском возрасте, характеризуется крайне злокачественным течением. От появления первых отчетливых признаков болезни до ее окончательного развития проходит 2—3 года. Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный подростковый криз и, как правило, развивается по двум направлениям — снижение энергетического заряда и возникновение дефицита эмоций.
Кататоническая форма шизофрении также характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: наблюдаются субступорозные и ступорозные состояния (люцидный, онероид-ный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением. У больных выявляются также бредовые и галлюцинаторные переживания. Конечное состояние обычно характеризуется глубоким вялоапатическим дефектом и кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в развитых странах встречается редко.
Параноидная форма шизофрении также начинается с изменения личности, свойственного больным шизофренией. Однако до появления явно психотических расстройств у больных нередко может наблюдаться неврозоподобная, нестойкая, паранойяльная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная симптоматика проявляется в виде навязчивостей, фобий, вычурных сеностопатий и т. д. Психопатоподобные расстройства в виде неадекватной возбудимости, агрессивности, враждебности к близким, лживости, склонности к алкоголизации, употреблению наркотических веществ и т. д.
Впоследствии у больных этой группы возникают паранойяльный и параноидный синдромы, синдром Кандинского–Клерам-бо с нестойкой кататонической симптоматикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующееся речевой разорванностью, – шизофрения с элементами кататонии.
В некоторых случаях в динамике параноидной шизофрении, возникающей обычно во взрослом возрасте, выявляются последовательно этапы ее развития: паранойяльный, параноидный, парафренный и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов.
В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.
Появлению параноидного этапа – развитию синдрома Кандинского–Клерамбо – предшествуют кратковременные островозникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского–Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского–Клерамбо в структуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского– Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Через некоторое время возможно появление нового состояния – так называемого инвертированного психотического состояния автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной, псевдогаллюцинаторной и конфабулярной парафрении, а также переход форм парафрении в другие.
Конечное состояние характеризуется речевой разорванностью, неологизмами, в речи больных часто проскальзывают обрывки прошлого парафренного бреда, возможны и кататоничес-кие проявления. Ниже приводится клиническое наблюдение.
Испытуемый X., 43 года, обвиняемый в убийстве гражданина Т.
Из анамнеза: мать страдала каким-то душевным заболеванием. В детстве развивался нормально, ничем не болел. Рано лишился родителей, воспитывался родственниками. По характеру всегда был замкнутым, молчаливым, одиноким, друзей не имел. В армии не служил, говорит, что освобожден по болезни, но по какой не знает. До последнего времени в качестве ремесла делал детские кроватки. Женился в 25 лет, имеет 7 детей, взаимоотношения с женой всегда были хорошими. Когда больному был 41 год, семья переселилась в новый дом. Вскоре испытуемый стал замечать, что одна из соседок о чем-то подолгу шепчется с женой у забора и никоща не заходит к ним в дом, что показалось ему подозрительным. Через некоторое время он почувствовал половую слабость и пожаловался об этом мачехе, а жене сказал, что «тело стало чужим, ноги синеют и сохнут», «белье чем-то пахнет». В это же время появились бессонница, головные боли, перестал работать в мастерской, был тревожен, подавлен, говорил, что «пришел конец», подолгу сидел взявшись руками за голову, тяжело вздыхая, иногда плакал.
Решил, что все это происходит в результате колдовства со стороны жены и соседки. Как-то заявил, что жена ему изменяет и последний сын не от него. Иногда уходил из дому и подолгу где-то пропадал. Возвращаясь домой, перепрыгивал через забор, так как калитку считал заколдованной. Родственники отвели X. к цыганке, которая «лечила» его тем, что давала пить кислое молоко, а затем вызывала рвоту. Испытуемый решил, что цыганка тоже его «околдовывает». Состояние оставалось прежним, и он обратился в психоневрологический диспансер. С диагнозом «параноидный синдром» был направлен на стационарное лечение, но в больницу его не приняли якобы из-за высокой температуры. Дома был замкнутым, печальным, молчаливым, тревожным, подозрительным, высказывал мысли о «колдовстве». Идти к врачу второй раз отказался. Каких-либо проявлений соматического заболевания в этот период никто из родственников и сам больной не отмечают.
Однажды он незаметно ушел из дома, перелез через забор, явился к соседке и, обвиняя ее в колдовстве, стал наносить удары ножом, отчего та вскоре скончалась. Домой он не вернулся, а пошел к родственникам, где сказал, что убил «плохого человека». Был привлечен к уголовной ответственности и проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу. Там он жаловался на головную боль, бессонницу, о случившемся не сожалел, был совершенно безразличен и безучастен к своему будущему, высказывал бред отравления, настроение было подавленное, тоскливое, ни с кем не общался. Говорил, что жена и соседка подсыпают ему в пищу какой-то порошок, в результате чего у него появилась половая слабость. Был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение, где находился 334 дня.
В истории болезни отмечено, что испытуемый был замкнут, неопрятен, целыми днями сидел в одной позе на кровати, ничем не интересовался, что-то про себя шептал, отказывался ходить на работу. Настроение было тревожное, пониженное, высказывал бред отравления, слышал голоса цыган. Иногда он видел цыган по ночам, они к нему приходили и приказывали: «Убей», о чем сообщал крайне неохотно. Все время оставался подавленным, угнетенным, мрачным, иногда плакал. К своему состоянию и правонарушению был некритичен.
В процессе лечения состояние больного постепенно улучшилось, исчезли бредовые идеи и галлюцинации, он стал посещать трудовые мастерские, следил за своей внешностью, начал общаться с больными, активно интересовался своей дальнейшей судьбой.
Впоследствии у больного появилась критика к отдельным болезненным переживаниям.
После выписки дома чувствовал себя удовлетворительно, продолжал изготовление детских кроваток и никто из родных странностей за ним в этот период не замечал. Так прошло около года. В возрасте 43 лет он поссорился с дядей, переживал это. Стал плохо спать, ухудшилось настроение, сделался тревожным, подозрительным, бил себя по голове, искал нож, чтобы зарезаться. По словам испытуемого, его беспокоила мысль о том, что родственники отравили его куриным супом, который он ел у них незадолго до этого.
Выйдя однажды из дома, он встретил соседа, которого почти не знал, и внезапно ударом ножа убил его. Со слов очевидцев, у испытуемого в то время был «страшный вид». Домой он не вернулся, а ушел в пригород к родственникам. Был растерян, о себе ничего не рассказывал. Во время пребывания на амбулаторной экспертизе был замкнут, необщителен, безынициативен, «чего-то не договаривал», был подавлен, временами что-то про себя шептал. Рассказал, что его заставляет говорить «голос из живота», что к нему приходит человек в узбекском халате и заставляет его говорить, а если испытуемый отказывается, то у него «сжимается сердце». В этот период был депрессивным, тревожным, высказывал опасения в отношении семьи, считал, что ее хотят отравить. Пришедшему на свидание сыну сказал, чтобы дома ничего не брали от дяди, так как последний «дает отравленную пищу».
При стационарной судебно-психиатрической экспертизе со стороны соматического и неврологического статусов патологических изменений выявлено не было.
Психическое состояние: испытуемый малодоступен, на вопросы отвечает крайне неохотно, односложно, уклончиво, часто не по существу или переходя с одной темы на другую. О первом правонарушении рассказывает, что его тогда заколдовала соседка, подсыпала какой-то порошок в пищу. О наличии у него в то время заболевания говорит предположительно, крайне неуверенно, в основном исходя из того, что его признали больным и лечили. О пребывании в больнице говорит также неохотно, сообщает, что тогда слышал голос, приказывавший ему кого-то убить. При этом волнуется, дрожит, на глазах появляются слезы, говорит о том, что у него 7 детей, которые остались одни, просит помочь ему, говорит, что ни в чем не виноват. Заявляет, что его отравили брат с женой, угостив его заколдованным супом, что после этого он почувствовал себя плохо: сильно потел, мысли путались, не находил себе места, все перемешалось, ничего не мог сообразить. Говорит, что ему жаль убитого, называет его «хорошим человеком», который никогда не делал ему зла.
В отделении испытуемый замкнут, молчалив, заметно подавлен, ни с кем не общается, совершенно безынициативен, не проявляет никакого интереса к окружающему. Выражение лица скорбное. Часто тяжело вздыхает, легко без видимого повода начинает плакать, при этом громко причитает, ударяет себя кулаками в грудь и по голове. Целыми днями сидит или лежит в постели, укрывшись халатом с головой. Жалуется на головную боль, плохой сон. Дважды рассказывал врачу о том, что ночью к нему приходил старик в узбекском халате и говорил что-то неприятное. Сообщает, что и сейчас чувствует колдовство в своем теле. По-своему истолковывает введение лекарства, считая, что врачи хотят сделать ему «смертельный укол». Стал плакать, просил не убивать его. На амитал-кофеиновом растормаживании был тревожен, напряжен, плакал, высказывал опасения за свою жизнь. На вопросы отвечал не по существу. В последующие два дня оставался тревожным, говорил, что его отравили, что мать тоже умерла, отказывался от еды, плохо спал, что-то шептал про себя, сидя на койке; на вопросы не отвечал. Затем его состояние стало прежним. На протяжении всего периода пребывания в институте был заторможенным, подавленным, временами тоскливым, тревожным. Суждения испытуемого конкретны, не всегда логичны и понятны, непоследовательны. Критическая оценка своего состояния и правонарушения отсутствует.
Диагноз: параноидная шизофрения.
Больной признан невменяемым; учитывая тяжесть психических расстройств и тенденцию к повторности общественно опасных действий, он направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу специального типа.
Выше были описаны основные формы шизофрении, в отношении которых было единство взглядов среди психиатров различных психиатрических школ и согласие между национальными психиатрическими классификациями. Включение в шизофрению ее клинических форм, отличающихся неблагоприятным течением, как уже отмечалось, можно считать компромиссом между психиатрами, придерживающимися различных принципов ее диагностики. Утяжелению, если так можно сказать, критериев диагноза шизофрении способствовали и социально-прагматические соображения об устранении у многих больных с эндогенными психическими расстройствами диагноза шизофрении, являющейся в глазах общества ярлыком тяжелого и неизлечимого душевного заболевания.
Другие психические расстройства, включенные в этот блок, могут иметь генетическую общность с шизофренией, обнаруживать сходную с ней психопатологическую симптоматику. Тем не менее клиника каждого из них имеет свои особенности.
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения). Для клинической картины шизотипического расстройства характерны: неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и т. д. Указанные расстройства наступают более медленно, чем при шизофрении, и не столь выражены; продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, астеносенестопати-ческие расстройства, возможны паранойяльные проявления.
При наличии обсессий (навязчивостей) в постановке диагноза «шизотипическое расстройство» следует учитывать два момента: появление обсессий у больного, структура личности которого нехарактерна для этих расстройств, и возникновение обсессий без видимой причины и быстрое расширение их круга.
Имеет также значение внезапное, внешне не спровоцированное возникновение истерических проявлений, ранее больному несвойственных. При наличии провоцирующих факторов обращает на себя внимание явное несоответствие причин и силы болезненных реакций.
Психопатоподобный вариант шизотипических расстройств по своим клиническим проявлениям сходен с психопатией. Однако у этих больных помимо патохарактерологических нарушений отмечаются также невыраженные изменения личности: эмоциональные нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные вычурные интересы и т. д.). В процессе развития болезни происходит усложнение симптоматики – появление довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Подростки и юноши с такими психическими расстройствами (болезнь начинается часто в молодом возрасте) нередко вовлекаются в компании лиц с асоциальным поведением.
Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств, например: стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Иногда шизотипическое расстройство предшествует развитию психопатологических состояний, характерных для параноидной шизофрении. В целом прогностически шизотипические психические расстройства (вялотекущая шизофрения) достаточно благоприятны. Большинство больных сохраняют свою работоспособность.
