Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


Ќефрогенна€ гипертензи€: виды, принципы лечени€.




Ќефрогенную гипертензию дел€т на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. ¬ основе развити€ вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражени€ почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. ѕаренхиматозна€ гипертензи€ возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

¬азоренальна€ артериальна€ гипертензи€ наблюдаетс€ в среднем у 7 % больных с артериальной гипертензией.

Ётиологи€. ќказалось, что повышение артериального давлени€ возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин. —реди причин стеноза самой частой €вл€етс€ атеросклероз, при котором бл€шка вызывает сужение просвета сосуда. Ќа втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромускул€рной дисплазии ее стенки. ¬ основе дисплазии лежат врожденные изменени€, заключающиес€ в Ђслабостиї сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. ¬ последующем наступает компенсаторна€ гипертрофи€ мышечной и пролифераци€ фиброзной ткани, что сопровождаетс€ диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии Ч чаще медии и интимы. ѕатологический процесс обычно приводит к циркул€рному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

ѕатогенез. ¬ насто€щее врем€ установлено, что почка в услови€х ишемии вырабатывает протеолитический фермент Ч ренин. –енин вырабатываетс€ клетками юкстагломерул€рного комплекса (ё√ ) почки. Ѕольшинство специалистов считают, что гиперпродукци€ ренина Ч результат не столько ишемии, сколько изменени€ пульсового давлени€ в сосудах почки. —теноз почечной артерии способствует снижению артериального давлени€ (градиент, т. е. перепад давлени€) в сосудах, расположенных дистальнее сужени€. Ёто уменьшает напр€жение стенок принос€щих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически св€занной с ё√ ) и приводит к стимул€ции секреции ренина. –енин соедин€етс€ в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выдел€ющимс€ из печени. ¬ результате взаимодействи€ этих двух веществ образуетс€ прессорный полипептид, который назван ангиотензином. ѕоследний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщеплени€ от первого двух аминокислот. ¬ насто€щее врем€ известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давлени€. “олько ангиотензин II представл€ет собой прессорный агент, который, циркулиру€ в крови, приводит к артериальной гипертензии. –азрушение ангиотензина осуществл€етс€ специальными ферментамиЧ ангиотензиназами.

 

јнгиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натри€. ѕоследний в избытке откладываетс€ в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. ¬ этих услови€х резко повышаетс€ чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает и периферическую вазоконстрикцию. Ќарушение баланса натри€, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюл€рной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление.

ќдновременно с вы€влением роли ренина и ангиотензина удалось установить, что определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды Ч кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расшир€€ их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление.  роме того, одновременно с повышением образовани€ ренина в мозговом слое почки повышаетс€ секреци€ простагландинов, которые ослабл€ют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.

—имптоматика и клиническое течение. ¬азоренальна€ артериальна€ гипертензи€ может наблюдатьс€ в любом возрасте, однако чаще (у 93 % больных) в возрасте до 50 лет. јтеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийс€ гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускул€рный стеноз Ч значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

∆алоб, типичных дл€ вазоренальной артериальной гипертензии, нет.

’арактерным ее признаком €вл€етс€ отсутствие жалоб к моменту вы€влени€ гипертензии, т. е. Ђслучайноеї распознавание заболевани€ при различного рода профилактических осмотрах. ќтносительно частый симптом Ч боли в по€снице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаютс€ при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. ¬азоренальна€ артериальна€ гипертензи€ характеризуетс€ внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18Ч30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110Ч120 мм рт. ст. и более), редко сопровождаетс€ кризами.

ƒиагностика:

ѕервый этап Чотбор больных дл€ аортографии: вы€снение анамнеза, применение общеклинических методов обследовани€, изотопной ренографии, сканировани€ или сцинтиграфии и экскреторной урографии. ѕроведение этого этапа диагностики возможно в услови€х поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

¬ анамнезе больных вазоренальной гипертензией наход€т: 1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевани€; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в по€снице, травмы почек или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Ѕольного с не поддающейс€ лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.

ѕри общеклиническом обследовании измерение артериального давлени€ позвол€ет вы€вить значительное повышение ƒјƒ. ¬ажно определ€ть артериальное давление в разных положени€х больного (лежа, сто€), после физической нагрузки, на разных конечност€х. ќртостатическа€ гипертензи€ наблюдаетс€ у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. »менно у этой группы больных артериальную гипертензию вы€вл€ют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутна€ прогулка или 15Ч20 приседаний). ќртостатическа€ гипертензи€, как правило, не отмечаетс€ у больных гипертонической болезнью.

ƒругим важным признаком вазоренальной гипертензии €вл€етс€ асимметри€ артериального давлени€ и пульса на верхних и нижних конечност€х, что может отмечатьс€ при панартериите.

” половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определ€ют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще вы€вл€емый при фибромускул€рном стенозе почечной артерии.

»зотопна€ ренографи€ €вл€етс€ ценным методом исследовани€ функционального состо€ни€ почки на стороне стеноза. ќна особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеетс€ асимметричность ренограмм с двух сторон. Ѕольшое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическа€ сцинтиграфи€ и непр€ма€ почечна€ ангиографи€, которые позвол€ют не только вы€вить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Ёкскреторна€ урографи€ при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них

¬торой этап обследовани€ состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показани€м дополн€ют селективной артерио- и венографией почки). ≈сли предварительно не проведена экскреторна€ урографи€, ее выполн€ют как фазу аортографии. ѕри подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполн€ют в один день с пневморетро- перитонеумом и томографией.

ѕоказани€ дл€ почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменени€, вы€вленные с помощью общеклинических методов обследовани€, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическа€ артериальна€ гипертензи€, особенно при нефроптозе; 4) эритреми€ у больных гипертензией.

“ретий этап обследовани€ больного с вазоренальной артериальной гипертензией Ч установление зависимости повышени€ артериального давлени€ от вы€вленных изменений в почечной артерии. ƒл€ этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определени€ активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Ѕиопси€ почки Ч этап диагностики, определ€ющий у некоторых больных выбор метода лечени€ и характер операции (нефрэктоми€ или пластика почечной артерии). ќбычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки дл€ вы€влени€ артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Ѕиопсию пораженной почки выполн€ют срочно во врем€ операции.

Ћечение. ¬ св€зи с безуспешностью консервативной терапии операци€ €вл€етс€ наиболее эффективным способом лечени€ вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражени€ почечной артерии. ÷ель операции Ч восстановление нормального магистрального кровообращени€ в почке. ’арактер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражени€, количества и качества сохранившейс€ паренхимы в пораженной и противоположной почках. ” больных нефроптозом показана нефропекси€ наиболее физиологичным методом RivoirЧѕытел€ЧЋопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). ѕри атеросклеротическом стенозе чаще всего примен€ют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бл€шку удал€ют доступом через аорту, чтобы избежать накладывани€ швов на почечную артерию и вторичного стенозировани€; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

ѕри фибромускул€рном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии.  роме того, примен€ют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, использу€ дл€ этой цели трансплантат из искусственного материала.

ѕри поражении левой почечной артерии иногда выполн€ют спленоренальный артериальный анастомоз. –еже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производ€т резекцию почки.

 огда выполнение пластической операции невозможно, приходитс€ прибегать к нефрэктомии. ѕоказани€ми к ней €вл€ютс€: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной јртерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за т€жести состо€ни€ больного; 5) гипоплази€ почки.

ѕротивопоказани€ми к нефрэктомии €вл€ютс€ двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

ѕрогноз. ѕри вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечени€ прогноз неблагопри€тный.  онсервативна€ терапи€ у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. √ипертензи€ прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. —мерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно- сосудиста€ недостаточность, кровоизли€ние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. ѕоследн€€ развиваетс€ в результате сморщивани€ почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражени€) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2017-02-28; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 288 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—воим успехом € об€зана тому, что никогда не оправдывалась и не принимала оправданий от других. © ‘лоренс Ќайтингейл
==> читать все изречени€...

1427 - | 1259 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.018 с.