Инфекционно-токсический шок и особенности неотложной терапии при отдельных инфекционных заболеваниях 5 страница

По результатам наших исследований (Л.Е. Якоб, Н.А. Долгова, 1989), равно как и по литературным данным, при ОПН у детей раннего возраста истощается коагуляционный потенциал крови, уменьшается синтез факторов свертывания, активизируются ферменты протеолиза и фибринолиза. Все это послужило основанием для использования гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой и контрикалом в качестве патогенетического средства при лечении ОПН. Основными методами контроля за терапией гепарином служат показатели времени свертывания по Ли и Уайту, этанолового и аутокоагуляционного тестов.

Нарушение микроциркуляции в печени, проявление портального васкулита являются основанием для использования в комплексе лечебных средств трентала, компламина, курантила.

Большое значение при лечении больных с ОПЭ имеет снятие психомоторного возбуждения. Применяют следующие препараты: оксибутират натрия (ГОМК), дроперидол.

Для коррекции гипоксии применяется солкосерил, который является депротеинизированным экстрактом крови телят с высокой активностью РЭС. Солкосерил содержит факторы, увеличивающие поглощение кислорода в тканях и ускоряющие восстановительные процессы. В этих же целях находит применение гипербарическая оксигенация (давление 1,1-1,5 атм., экспозиция 45-60 мин, 1-2 раза в сутки, длительность курса 7-10 дней). При отсутствии возможностей проведения ГБО применяют оксигенотерапию обычным ингаляционным путем, т. е. увлажненный кислород. Обязательным компонентом терапии должны быть аскорбиновая кислота и кокарбоксилаза.

Для подавления кишечной микрофлоры больным с ОПЭ рекомендуется вводить перорально плохо всасывающиеся антибактериальные препараты (канамицин или трихопол) и энтеросорбенты. Для подавления гнилостной микрофлоры целесообразно использовать лактулозу (нормазе) искусственный дисахарид, потребляемый анаэробными лактобактериями, резко усиливающий их размножение и тем самым уменьшающий число аммиаки фенолообразующих бактерий. Для очищения кишечника и уменьшения аутоинтоксикации показаны ежедневные клизмы и промывание желудка.

Применение больших доз глюкокортикоидов, в условиях чего возможна активация вторичной флоры, диктует необходимость антибиотикотерапии для ее подавления. При этом наиболее эффективными и часто используемыми являются цефалоспорины.

В качестве дополнительных методов лечения ОПН следует рассматривать гемосорбцию, плазмаферез, обменные переливания крови (20-30 % объема крови), гемоперфузию через взвесь живых гепатоцитов.

Наиболее доступным методом для детей является обменное переливание крови (ОПК), которое не требует специальной аппаратуры и может быть осуществлено в любом реанимационном и инфекционном отделении. Его принцип состоит в удалении с кровью больного церебротоксических метаболитов и доставке с кровью донора необходимых веществ, которые не синтезируются пораженной печенью. Показанием для проведения ОПК является неэффективность интенсивной терапии в течение 1-2 суток и нарастание симптомов ОПЭ. Кратность ОПК зависит от их эффективности. Объем заменяемой крови определяется из расчета 70 мл на 1 кг массы тела, что приблизительно соответствует одному объему ОЦК. Используется свежезаготовленная, реже гепаринизированная кровь при строгом соблюдении инструкции по гемотрансфузиям. Прекращают ОПК при выходе из комы и улучшении биохимических показателей.

Выход из указанного комплекса интенсивной терапии осуществляется следующим образом. При стабилизации биохимических тестов, указывающих на выраженность печеночно-клеточной недостаточности (нарастание общего билирубина, снижение уровня β-липопротеидов и протромбинового индекса) и появлении первых признаков их положительной динамики сразу снимают половину внутривенно вводимой дозы преднизолона, через 2-3 дня снимают еще половину, которую следует отменить полностью еще через 2-3 дня, причем последние 2-3 дня препарат можно вводить внутримышечно. Контрикал и плазма назначаются до купирования болевого и геморрагического синдромов, уменьшения интоксикации, уплотнения и увеличения размеров печени (3-4 дня). Инфузионную терапию заканчивают по исчезновению интоксикации и снижению уровня общего билирубина как минимум до 90-100 мкмоль/л. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 5-7 дней.

Лечение осложнений печеночной комы

Отек-набухание головного мозга связан с церебротоксическим воздействием продуктов аутолиза печени, нарушенного клеточного метаболизма на нейрон. Развивается паранекротический процесс в нейроне с отеком нейроглии, нарушением ее функции.

В лечении показаны препараты, улучшающие функцию нейроглии, и дегидратационная терапия. Продолжается гормонотерапия, проводимая по поводу ОПН. Уменьшается объем инфузионной терапии до 30-40 % от суточной физиологической (без учета потерь) потребности в жидкости. При хорошем диурезе до 30 % жидкости восполняется через рот или вводится назогастрально в виде глюкозо-солевых растворов. Дегидратация проводится концентрированными растворами плазмы, 15 % раствором альбумина, лазиксом; из осмодиуретиков применяют маннитол. Для улучшения функции нейроглии назначаются следующие препараты: ГОМК, седуксен, поляризующая смесь, гиперинсулярная смесь. Эффективно введение допмина в дозе 6-8 мкг/кг/мин. Барбитураты при явлениях ОПН противопоказаны. Показана оксигенотерапия. При нарастании признаков отека-набухания мозга необходимо проведение люмбальной пункции. При развитии выраженных расстройств внешнего дыхания, связанных с отеком-набуханием мозга, больных переводят на ИВЛ.

При острой почечной недостаточности целесообразно резкое ограничение или полное исключение белка для уменьшения накопления азотистых шлаков; дозу антибиотиков уменьшают до 1/5 от суточной, вводят 2 раза в сутки. При олиганурии количество вводимой жидкости (энтерально и парентерально) должно соответствовать объему жидкости, равному суточному диурезу, потере с перспирацией (25 мл/кг). При отсутствии рвоты 60-70 % этого объема назначают через рот, остальную часть внутривенно. Показано введение гиперинсулярной смеси, хлористого кальция (дополнительно калий не назначать!). Необходимо периодически производить промывание жулудка и кишечника. Для стимуляции диуреза показаны большие дозы фуросемида 5-10 мг/кг, при отсутствии диуретического эффекта которой ее можно повторять 2-3 раза. Важное значение имеет допмин, обеспечивающий вазодилятацию почечных сосудов, в дозе 1-2 мкг/кг/мин. При отсутствии терапевтического эффекта необходимо подключение экстракорпорального гемодиализа или проведение перитонеального гемодиализа.

Основными направлениями терапии массивных желудочно-кишечных кровотечений является восполнение дефицита факторов свертывания (под контролем коагулограммы) и защита слизистой оболочки желудка. В целях заместительной терапии показаны повторные прямые переливания крови, введение свежезамороженной плазмы, гемоконцентратов. Защите слизистой оболочки желудка способствуют отсасывание излившейся крови, холод на живот, прием внутрь (сосание) замороженного раствора аминокапроновой кислоты, назначение гемостатиков (желатин, дицинон), альмагель, маалокс, вентер, блокаторы Н2-рецепторов – циметидин, ранитидин. При этом антациды и блокаторы Н2-рецепторов принимают с интервалом не менее 1 часа.

 

 

Приложение

 

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА

(в мл на кг массы тела)

 

от 1 мес. до 12 мес. 120

от 1 года 1 мес. до 3 лет 100

от 3 лет 1 мес. до 6 лет 90

от 6 лет 1 мес. до 9 лет 80

от 9 лет 1 мес. до 12 лет 75

старше 12 лет 70

 

 

ЭМПИРИЧЕСКИЙ МЕТОД РАСЧЕТА МАССЫ ТЕЛА (МТ) РЕБЕНКА

в кг (по Weech А.А.,1954; Мазурину А.В., 1980)

 

У детей 1-6 мес.: МТ при рождении + 0,8 х n,

где n- число месяцев ребенка;

 

У детей 6 -12 мес.: МТ при рождении + 0,8 х 6 = 0,4 х n,

где n - число мес. ребенка;

 

В возрасте 1-6 лет: МТ = возраст /годы/ х 2 + 8;

 

У детей 6-12 лет: МТ = [(возраст/годы/ х 7) - 5]: 2

 

ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЧАСТОТЫ ПУЛЬСА, ДЫХАНИЯ, ВЕЛИЧИНЫ АД

И ДИУРЕЗА У ДЕТЕЙ (средние величины) (по Э.К. Цибулькину, 1987)

 

Возраст	Частота пульса уд/мин	АД мм рт.ст.	Частота дыхания в мин	Частота мочеиспусканий в сутки	Почасовой диурез в мл
1 мес.	120-140	80/40	40-60	20-25	10-15
6 мес.		85/45		20-25	20-25
1 год		90/50			30-40
5 лет		100/50			40-50
10 лет		110/65		-	75-90
14 лет		120/70		-	100-120

 

Примечание: при измерении пружинными монометрами и стандартными наборами манжеток АД у детей первых 2-х лет жизни определяется на 20-25 мм рт. ст. выше.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ ИОНОВ НАТРИЯ И КАЛИЯ В ПЛАЗМЕ И ЭРИТРОЦИТАХ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ (мэкв/л)

 

	В плазме	В эритроцитах
Натрий	135-150	18-27
Калий	3,5-5,0	68-80

 

 

НОРМАТИВЫ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ

 

Наименование исследований	Нормативы показателей
Общий билирубин	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	2,2-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	6,3-15,3 мкмоль/л
АЛТ	0,1-0,68 ммоль/л
АСТ	0,1-0,45 ммоль/л
Холестерин	3,0-6,3 г/л
В-липопротеиды	3,0-6,0 г/л
Щелочная фосфотаза	0,5-1,3 мкмоль/л
Сулемовая прoба	1,8-2,2 мл
Тимоловая проба	до 5 ЕД
Мочевина	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	0,044-0,105 ммоль/л

 

 

Контрольные тесты