Клиническое значение анатомо-физиологических особенностей ребёнка в различные возрастные периоды.

Характеристика основных периодов детского возраста. Основы питания детей первого года жизни.

 

 

Минск 2016

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Характеристика основных периодов детского возраста. Основы питания детей первого года жизни.

Учебно-методическое пособие

Минск 2016

УДК

ББК

А в т о р ы: доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, канд. мед. наук О.Н. Назаренко; заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И.Твардовский; доцент Мачулина Л.Н., ассистенты кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ Дмитрачков В.В., Юрчик К.В.

 

Р е ц е н з е н т ы: доц. каф. педиатрии БелМАПО, канд. мед. наук Микульчик Н.В.; доц. 1-й каф. детских болезней БГМУ, канд. мед. наук Малюгин В.Ю.

 

 

Утверждено Научно-методическим советом университета

в качестве учебно-методического пособия _______2016 г., протокол №___

 

 

Характеристика основных периодов детского возраста. Основы питания детей первого года жизни: БГМУ, 2016. 27 с.

Дана характеристика основных групп здоровья, групп риска и периодов детского возраста (продемонстрировано клиническое значение анатомо-физиологических особенностей ребенка в различные возрастные периоды), с наиболее подробным описанием анатомо-физиологических особенностей детей первого года жизни. Представлены современные подходы к питанию детей грудного возраста с учётом их анатомо-физиологических возможностей. Кратко освещены подходы к использованию заменителей грудного молока и прикормов у детей этой возрастной группы. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2 – 3 курсов педиатрических факультетов медицинских вузов, а также будет полезно для начинающих врачей-педиатров.

 

УДК

ББК

Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2016

 

Введение.

Забота о здоровье подрастающего поколения в республике Беларусь является одной из важнейших государственных задач. Благодаря совместным усилиям и координированным действиям медицинских, педагогических и социальных служб во всех слоях населения нашей страны повсеместно внедряются обязательные знания основных положений «здорового образа жизни». В этом важнейший залог успеха в формировании гармоничности личности и в сохранении здоровья подрастающего поколения. Каждый ребёнок имеет право на охрану и укрепление здоровья.

По определению ВОЗ, здоровье - это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений. По определению педиатрической школы, здоровье ребёнка – это состояние, детерминированное совокупностью генетических, эмбриологических, постнатальных и социальных факторов, а также сочетанием показателей физического и нервно-психического развития, функционального состояния организма, его резистентности и заболеваемости. Всё это формирует определённый уровень здоровья: здоров – пограничное состояние – группа риска – болен.

Всё детское население в нашей стране подлежит постоянному динамическому (диспансерному) наблюдению, причём объём медицинского наблюдения зависит от возраста ребёнка (чем младше возраст, тем чаще осмотры педиатром и специалистами) и от наличия отклонений в состоянии здоровья, которые отражаются в так называемой комплексной оценке состояния здоровья. Компонентами комплексной оценки состояния здоровья являются: оценка физического развития, установление соответствия нервно-психического развития ребёнка его возрасту, суммарная оценка всех диагнозов, имеющихся у ребёнка (после осмотра педиатром и специалистами) с последующим установлением группы здоровья, возможно установление группы закаливания для детей дошкольного возраста и группы по физкультуре для школьников. Основные группы здоровья представлены в таблице 1.У детей старше года их пять, у новорождённых и детей первого года жизни выделяют три (третья, четвёртая и пятая группы объединены в одну).

 

Таблица 1. Группы здоровья детей.

1 группа	Здоров, физическое развитие среднее, гармоничное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту
2 группа	Для детей 1 года жизни: 2А - имеется риск патологии, но он не реализовался, требуется наблюдение и профилактика; 2Б - имеется риск патологии и есть минимальные отклонения в состоянии здоровья, требующие коррекции. Для детей старше года 2 группа здоровья устанавливается, когда есть функциональные заболевания или незначительные отклонения в физическом развитии. Наблюдение предусматривает наибольшее внимание педиатра и специалистов в зависимости от направленности риска или функционального заболевания
3 группа	Наличие хронического компенсированного заболевания, требующего диспансерного наблюдения у педиатра и специалиста по профилю заболевания
4 группа	Наличие хронического суб- и декомпенсированного заболевания, требующего диспансерного наблюдения и реабилитации
5 группа (иногда объединяют с 4-й)	Инвалиды с детства, требующие наблюдения, активной реабилитации и социальной защиты

С целью наиболее внимательного наблюдения, предотвращения или возможной коррекции развивающихся нарушений у новорождённых выделяют следующие группы риска развития отклонений в состоянии здоровья (таблица 2).

Таблица 2. Основные группы риска новорождённых (2А и 2Б группы здоровья)

Группа риска	Факторы риска	Направленность риска
1. Риск патологии ЦНС	Токсикозы 1 и 2 половины беременности, угроза прерывания, разнообразные факторы гипоксии плода и новорождённого, кесарево сечение, акушерское пососбие в родах, стремительные или затяжные роды и т.д.	ПЭП, ГГС, синдром угнетения или повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
2. Риск в/у инфицирования	Заболевания матери инфекционной природы. Урогенитальная патология. Перенесённые в роддоме инфекции.	Врождённая пневмония, реже – гепатит, кардит, энцефалит. Гнойно-воспалительные заболевания кожи. Дисбактериоз.
3. Риск трофических нарушений и эндокринопатий	Эндокринные заболевания матери, недостаточное или избыточное питание, хронические заболевания ССС, лёгких, почек, алкоголизм и пр. Генетическая патология ребёнка.	Внутриутробная гипотрофия. Задержка внутриутробного развития.
4. Риск врождённых аномалий	Обострения хронических и острые инфекционные заболевания, употребление алкоголя, курение в первом триместре беременности. Профессиональные вредности.	Врождённые аномалии развития.
5. Риск анемии	Анемия матери во время беременности. Патология плаценты. Нарушения фето-плацентарного кровотока. Гемолитическая и геморрагическая болезнь новорождённого. Кефалогематома. Недоношенность, многоплодная беременность.	Анемия.
6. Риск рахита	Повторные роды с малым интервалом. Признаки дефицита кальция во время беременности – физзурный кариес, тетания беременных, размягчение симфиза. Многоплодная беременность. Перенесённые в раннем возрасте пневмония, ОКИ и заболевания почек.	Рахит.
7. Группа социального риска	Алкоголизм, наркомания, низкий социальный статус и интеллектуальный уровень семьи, юный возраст матери, неполная семья.	Направленность риска по всем группам (1 – 6).

 

Клиническое значение анатомо-физиологических особенностей ребёнка в различные возрастные периоды.

Каждому из этапов развития ребёнка – от внутриутробного периода до рождения и достижения возраста 18 лет - присущи свои особенности, которые необходимо учитывать педиатру в своей практической деятельности. Наиболее удобной является периодизация детского возраста по Н.П.Гундобину (таблица 3).

Таблица 3. Периоды детства (классификация Н.П. Гундобина, 1924 г.).

А. Внутриутробный этап	а) период эмбрионального развития	Первые 10 недель (75 дней) беременности
	б) период плацентарного развития	с 3 месяца беременности (от 76 дней) до рождения
Б. Внеутробный этап	1) период новорождённости	от рождения до 4 недели
	2) период грудного возраста	с 4 недель до 12 месяцев
	3) преддошкольный период, или ранний возраст	от 1 года до 3 лет
	4) дошкольный период	с 3 до 6 лет
	5) младший школьный период	с 7 до 11 лет
	6) старший школьный период	с 12 до 17 (18) лет

 

В наиболее полном виде данная классификация представляется следующей.

Внутриутробный период: 270 дней в среднем, но на практике 280 дней или 10 лунных месяцев, начиная счет с первого дня после менструального цикла женщины; срочные роды - 38-41 неделя беременности, преждевременные - ранее 38 недели, запоздалые - 42 недели и более. Включает: собственно зародышевый или герминальный период (0-1 неделя), от оплодотворения яйцеклетки до имплантации образовавшегося бластоциста в слизистую оболочку матки; период имплантации (40 часов) - тератогенные факторы в первые 2 недели после оплодотворения вызывают гибель зародыша, внематочную беременность, порки развития с нарушением оси зародыша; пороки развития, в том числе хромосомные абберации и мутации генов называются бластопатиями; фаза эмбрионального развития (по 75 день) - питание происходит из зародышевого мешка (амниотрофный тип питания), поражение зародыша под воздействием тератогенных эндо- и экзогенных факторов от момента прикрепления его к стенке матки до образования плаценты называются эмбриопатиями; фетальный период (с 76 дня до конца 28 недели) - болезни, возникающие с 76 дня внутриутробного развития до рождения, называются фестопатиями, включает ранний фетальный подпериод (с76 дня до конца 28 недели) и поздний фетальный подпериод, который входит в интранатальный этап, т. е. от момента родовых схваток до перевязки и/или пережатия пуповины (после 28 недели до рождения); а также интранатальный этап (от 2-4 часов до 15-18 часов).

Внеутробный этап: включает период новорождённости (от рождения до 28 дня жизни), состоящий из раннего неонатального периода (от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток) и позднего неонатального периода (с 8 по 28 день жизни); грудной период (с 1 по 12 месяц); период раннего детства (от 1 до 3 лет); 1-й период детства (от 1 до 7 лет) – дошкольный период; 2-й период детства (девочки от 7 до 11 лет, мальчики от 7 до 12 лет) – младший школьный возраст; старший школьный возраст (девочки с 12, мальчики с 13 лет).

Основные анатомо-физиологические особенности ребёнка в различные возрастные периоды представлены нами в следующих таблицах.

 

Внутриутробный этап развития
Собственно зародышевый или герминальный период - от оплодотворения яйцеклетки до имплантации образовавшегося бластоциста в слизистую оболочку матки
Период имплантации - тератогенные факторы в первые 2 недели после оплодотворения вызывают гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением оси зародыша; пороки развития, в том числе хромосомные абберации и мутации генов называются бластопатиями
Эмбриональный период внутриутробного развития (первые 8 недель гестации).
Особенности	Клиническое значение
Питание эмбриона из зародышевого мешка, а с 6-й недели - установление плацентарного кровообращения. Яйцеклетка быстро дифференцируется в организм, обладающий основными анатомическими признаками, свойственными человеку. Характеризуется быстрым формированием органов и систем. Зародыш превращается в плод с органами и системами. На 1-й неделе эмбрионального развития происходит деление клеток, на 2-й неделе ткани дифференцируются, образуя два слоя, на 3-4-й неделе образуются сегменты тела, а с 5-8-й недели они приобретают присущие человеку формы строения тела. К 8-й неделе масса плода составляет 1 г, а длина – 2,5 см. Закладка жизненно важных органов происходит между 20-м и 70-м днями после образования зиготы. Более длительно происходит формирование центральной нервной и эндокринной систем.	Первый триместр беременности является критическим периодом внутриутробного развития, потому что воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (радиация, химические и инфекционные агенты) в этот период вызывает эмбриопатии, представляющие наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития и способно вызвать выкидыши, внутриутробную смерть плода или рождение ребёнка с грубыми пороками развития, часто несовместимыми с жизнью. Поражение зародыша под воздействием тератогенных эндо- и экзогенных факторов от момента прикрепления его к стенке матки до образования плаценты называются эмбриопатиями
Фетальный период внутриутробного развития (с 9-й недели гестации до момента рождения ребенка).
Особенности	Клиническое значение
Гемотрофное питание плода. Завершение органогенеза, интенсивный рост и тканевая дифференцировка органов, становление их функций. Третий триместр: существенный прирост массы тела, трансплацентарный переход иммуноглобулинов, интенсивный синтез сурфактанта. На 18-й неделе появляется подобие дыхательных движений, это способствует развитию древовидной структуры бронхов, а в дальнейшем – и лёгочной ткани. Сердце в основном сформировано, имеется специфическое внутриутробное кровообращение плода с наличием фетальных коммуникаций. Формируется пищеварительная система. Глотательные движения появляются на 14-й неделе, на 17-20-й неделе плод выпячивает губы, с 28-29-й недели он способен к активным сосательным движениям. Мышечные движения появляются к 8-й неделе, на 13-14-й неделе мать начинает ощущать движения плода.	Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды в этот период может проявиться в задержке роста и дифференцировки (гипоплазии) органов; нарушением дифференцировки тканей (дисплазией); рождением незрелого, недоношенного ребёнка с проявлениями пренатальной гипотрофии, сниженными адаптационными возможностями с большим риском возникновения различных заболеваний. Патологические состояния, возникающие под воздействием неблагоприятных факторов в этот период, называют фетопатиями.

 

Период новорождённости (от рождения до 28 суток)
Особенности	Клиническое значение
Происходит адаптация организма ребёнка к внеутробным условиям жизни, отражением которых служат пограничные состояния. Наиболее ярко процессы адаптации выражены в ранний неонатальный период (первые 7 суток), они характеризуются повышением концентрации в крови катехоламинов, глюкокортикоидов, ТТГ, АКТГ, тироксина; закрытием фетальных коммуникаций (овальное окно, ОАП) и полным «включением» малого круга кровообращения; ЧД в этот период составляет 40 – 60 с мин, ЧСС 120 – 140 в мин. Этот период характеризуется также началом энтерального питания, установлением микробиоценоза кишечника и гомеостатических функций почек. Защиту от вирусных и некоторых бактериальных инфекций в это время обеспечивают трансплацентарные иммуноглобулины и факторы иммунной защиты, передающиеся ребёнку мамма-энтеральным путём, функция Т-лимфоцитов снижена, имеются особенности состава крови, энергетического обмена, 1 этапа нервно-психического и физического развития.	Типичны следующие пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела, коньюгационная желтуха, физиологическая эритема, гормональный (половой криз), транзиторная гипогликемия, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, кипокальциемия, гипомагнемия, транзиторная олигоанурия, неустойчивая температура тела (гипотермия, гипертермия). К вероятным патологическим состояниям в этом возрасте относят: - признаки незрелости, недоношенности, - врождённую гипотрофию, - склерему, склередему, - заболевания, обусловленные внутриутробными расстройствами (ВПР, фетопатии, несовместимость крови матери и плода и др.), - последствия родовых травм, - наследственные заболевания (фенилкетонурия, болезнь Дауна), - острые заболевания вирусной и бактериальной этиологии с генерализацией процесса (сепсис, энтероколит).

 

Период грудного возраста (от 29 дней жизни до 12 месяцев)
Особенности	Клиническое значение
Нервная система: Малая дифференцировка коры головного мозга, слабое регулирующее влияние коры на нижележащие отделы нервной системы, на фоне преобладающего тонуса ретикулярной формации. Повышенная проницаемость гемато-энцефалического барьера. Высокие темпы психического и психомоторного развития. Быстрое увеличение роста, массы головного мозга и формирование его функций.	Склонность к диффузным общемозговым реакциям, гипертермии, нарушению периферического кровотока, учащению ЧСС и ЧД. Лёгкое прониновение токсинов в ЦНС, развитие нейротоксикоза, серозного менингита. Быстрое установление связей с окружающим миром и медленное их закрепление, периоды замедленного развития чередуются со «скачками».
Кожа нежная, тонкая, роговой слой состоит из 2-3 слоёв слабо связанных между собой клеток. Базальная мембрана не обеспечивает прочную связь основных слоёв кожи. Большая репаративная способность, эластичность, тургор, способность к синтезу витамина D3, чем у взрослого. Сохраняется относительная неустойчивость терморегуляции. С 3-х месяцев появляется потовыделение и слезоотделение. К 4-8 неделям пушковые волосы заменяются более жестким. Слизистые оболочки богаты кровеносными сосудами, хорошо регенерируют. Масса покожно-жирового слоя быстро растёт.	Легко ранима, склонна к мацерации и инфицированию, лёгкое развитие мокнутия, опрелостей. При воздействии горячей воды 60ᵒ возникают ожоги 1-2 степени.   Быстро наступают перегревание или переохлаждение организма. Сухость кожи и слизистых до 3 месяцев.     При развитии воспаления более выражен отёчный компонент. Это может явиться причиной ожирения.
Костная ткань имеет волокнистое строение, бедна минеральными солями, богата водой и кровеносными сосудами. Надкостница толстая, хорошо развита. Швы черепа уплотняются к 3-4 месяцам, в 2-3 месяца закрывается малый родничок, большой к 12-15 месяцам. Окружность груди становится равной окружности головы в 3 месяца, и затем начинает превышать окружность головы к 12 месяцам на 10-12 см. Формируются изгибы позвоночника. Начинают прорезываться молочные зубы. Грудная клетка – цилиндрической формы или формы усечённого конуса (до 6 месяцев). Рёбра имеют почти горизонтальное положение, межрёберные промежутки широкие. Напряжённость фосфорно-кальциевого обмена К 3 месяцам исчезает гипертонус сгибателей, причём на ногах - позже, чем на руках. Преимущественное развитие крупных мышц: груди, спины, шеи, плеч, таза, бедер. Высокий темп физического развития. Длина тела увеличивается на 50%, масса – более чем в 3 раза.	Кости мягкие и гибкие, легко возникают деформации. Выше риск остеомиелита. Частые поднадкостничные переломы (по типу «зеленой веточки»). Контроль за темпами зарастания родничка необходим для выявления рахита или гидроцефалии. К 2 месяцам, когда ребёнок начинает держать голову, появляется шейный лордоз; к 6-ти, когда ребенок начинает сидеть - грудной кифоз; к 12-ти, (начинает ходить) - поясничный лордоз. К 1 году у ребенка должно быть 8 зубов. Ограничение подвижности грудной клетки. Затрудняется расправление легких. Активен как вдох, так и выдох. Снижены резервы увеличения дыхательного объёма. Высокий риск рахита Исчезает флексорная поза, повышается подвижность в суставах. Обеспечивается приобретение моторных навыков, развивает силу и ловкость. Характерна вариабельность физического развития (гипотрофия, гипостатура, паратрофия).
Сердечно-сосудистая система: Преобладание правых отделов сердца. Относительно большая продолжительность систолы (систолический показатель 60-70% при 50% у взрослых). Существуют физиологические артериовенозные шунты: овальное отверстие (закрывается к году) и артериальный проток (спазмируется через 10-15 часов после рождения, облитерируется - на 3 месяце). Пульс частый (частота сердечных сокращений к 1-му году – 120-110 в 1 минуту), отличается большой лабильностью. Сосуды широкие, диаметр вен приблизительно равен просвету артерий. Стенки сосудов мягкие, их проницаемость высокая. Симптомы кровопотери появляются значительно раньше, чем у взрослых   Артериальное давление – 80-85 / 40-45 мм. рт. ст.	Возможность быстрого развития левожелудочковой недостаточности. Предрасположенность к энерго-динамической недостаточности сердца. Возможно при снижении систолического давления (гипоксия, кровопотеря) шунтирование справа налево – с развитием левожелудочковой недостаточности и обеднением лёгочного кровотока. Плач, физическое напряжение вызывают тахикардию, характерна дыхательная аритмия. Склонность к застою крови может приводить к развитию пневмонии, остеомиелита, отёку лёгких.. Потеря 10–15 мл крови на 1 кг массы, 50–60 мл/кг воды приводит к тяжёлой сосудистой недостаточности. Может меняться при изменении положения тела, физическом напряжении, крике.
Органы дыхания: “Экспираторное “ строение грудной клетки, низкие абсолютные величины дыхательного объёма и “мертвого” пространства, физиологическое тахипноэ. Исключительно носовое дыхание (не умеют дышать ртом). Узкие дыхательные ходы (в т.ч. трахея и бронхи). Величина функционального остаточного объёма в 3 раза меньше.   Нёбные миндалины недостаточно развиты. Объёмная скорость спокойного дыхания ниже. Меньшее количество эластической ткани в лёгких и стенках бронхов. Относительно большая подвижность средостения. Богатая васкуляризация легких, большее развитие междольковой соединительной ткани. Богатая васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Мягкость рёбер и податливость грудной клетки. Мягкость хрящей гортани трахеи и бронхов. Высокое стояние диафрагмы в начале периода. Диафрагмальный тип дыхания. Большая устойчивость к гипоксии связана со способностью обмена к переключению на анаэробный гликолиз и снижение интенсивности окислительных процессов.	Резко ограничены возможности компенсации. Гиповентиляция развивается при минимальном увеличении “мертвого” пространства. При заложенности носа может развиваться одышка. Высокое динамическое сопротивление дыханию, возможность быстрой закупорки дыхательных путей и гипоксия при любых видах трахеобронхиальной обструкции. До года редко развиваются ангины. Возможность быстрого развития гипоксии. Склонность к развитию обструктивного синдрома. Возможность сдавления лёгкого при смещении средостения Большая склонность к генерелизации инфекции в легких. Склонность к отёку. Частое возникновение ларингита. Склонность к парадоксальному дыханию Возможно уменьшение просвета увеличенными лимфоузлами. Переполненный желудок, вздутие живота уменьшают дыхательный объём. Острую дыхательную недостаточность умеренной степени дети переносят лучше взрослых. Однако хроническую гипоксию они переносят хуже.
Пищеварительный тракт: До 3-4 месяцев слюнные железы недостаточно развиты. Слизистая полости рта на всем протяжении нежная, богато васкуляризирована. С 4-5 месяцев значительно усиливается слюноотделение. До 1 года имеется относительно короткий пищевод, положение желудка горизонтальное. Объём желудка в 3 мес. – 100, в 1 год – 250 мл. Желудочный сок содержит все ферменты, но с пониженной активностью. Низкая кислотность. Кишечник ребёнка относительно более длинный, плохо прикреплён к брыжейке. Слизистая оболочка кишечника более тонкая, проницаемая, хорошо кровоснабжается. Ферментативная активность кишечника низкая Полостное пищеварение развито хуже, чем пристеночное. Высокая вероятность наличия лактазной недостаточности (транзиторной или вторичной) Происходит становление микробиоценоза кишечника, состав микрофлоры обусловлен характером вскармливания. Печень – крупная, богата кровеносными сосудами, однако - функционально незрелая.	Отмечается сухость слизистой, что способствует ее лёгкому травмированию. В возрасте с 5 месяцев ребёнку легче вводить первый (более плотный по консистенции, чем грудное молоко) прикорм Срыгивания являются физиологичными из-за анатомической и функциональной недостаточности кардиального сфинктера. Склонность к развитию нарушений переваривания пищи и инфицированию. Это приводит к частому развитию заворотов и инвагинаций у детей до 2 лет Характерна высокая частота острых кишечных инфекций с быстрым развитием токсикозов и обезвоживания. Любые заболевания отражаются на процессе переваривания пищи. Высокая частота пищевой непереносимости и аллергии к белку коровьего молока. Около половины младенцев в первые 3 месяца имеют колики, метеоризм и неустойчивый стул. При пальпации может выступать на 1,5-2 см из-под края реберной дуги, увеличивается при токсикозах.
Почки и водно-электролитный обмен: Почки относительно крупные, расположены ниже. Почечные лоханки и мочеточники относительно широкие, гипотоничные. Процессы реабсорбции и секреции и диффузии несовершенны. В суточном обмене принимает участие 1/2 объёма внеклеточной жидкости (в 3 раза больше, чем у взрослого). Относительное преобладание объема внеклеточной жидкости с низким процентом «фиксированной» жидкости в интерстициальном пространстве. Большой «обменный» фонд натрия и хлора, меньшее абсолютное содержание калия. Почти в 2 раза ниже концентрационная способность почек. Энергетическая обеспеченность переноса ионов хуже, чем у взрослого.	Это даёт возможность пальпировать здоровые почки. Это облегчает заброс инфекции восходящим путём. Возможность почек концентрировать мочу, и выводить токсины ограничена. Относительно больше, чем у взрослых, потребность в воде и электролитах. Быстрая декомпенсация при экстраренальных потерях с развитием острой почечной недостаточности. Склонность к перераспределению жидкости, развитию интерстициального и внутриклеточного отёка, быстрой потере калия. Одновременно неспособность вывести электролиты при избыточном их введении. Легко возникает метаболический ацидоз.
Органы кроветворения и особенности крови: Кроветворение происходит во всех костях. Для кроветворной системы характерна выраженная функциональная неустойчивость, ранимость, но и склонность к процессам регенерации.	В этом периоде отмечается: анизоцитоз – неодинаковая величина эритроцитов; полихроматофилия – неодинаковая окраска эритроцитов – до 2 месяцев; нормобласты, ретикулоциты - до 5-6%; гемоглобин со 140 – 130 г/л в 1 месяц к 3 месяцам снижается до 110-120 г/л (фетальный гемоглобин заменяется на взрослый); цветной показатель меньше 1,0 – до 0,9; СОЭ – от 3 до 5 мм/час. В лейкоцитарной формуле имеется существенное преобладание лимфоцитов над нейтрофилами.
Иммунитет: Недостаточность местного иммунитета, связанная с низкой активностью фагоцитарной реакции и несовершенностью фагоцитоза, сниженной продукцией секреторных иммуноглобулинов, быстрой истощаемостью запасов интерферона, лизоцима, пропердина. В 4– 6 месяцев снижается пассивный иммунитет, активного еще нет. Низкая выработка и быстрое потребление иммуноглобулинов, слабость антитоксического иммунитета.	Невозможность ограничения местного очага воспаления. Повышенная ранимость эпителия респираторного тракта и желудочно-кишечного тракта.     Склонность к бактериальным инфекциям и быстрой генерализации инфекционного процесса. Возможность развития вторичной иммунологической недостаточности. Высокая частота аллергических реакций.
Эндокринная система: Незрелая. До 2-2,5 лет преобладающим влиянием на организм обладает щитовидная железа. Роль передней доли гипофиза становится заметна после 3 лет. Вилочковая железа максимально развита у детей до 2 лет, затем происходит ее инволюция.	В этом периоде возможно выявление признаков врожденного гипотиреоза.     Возможны явления лимфатизма и развитие на его фоне статуса тимико-лимфатикус.

 

Преддошкольный период (ранний возраст, 1 – 3 года)
Особенности	Клиническое значение
Продолжает интенсивно возрастать масса головного мозга. Происходит дальнейшее активное деление глиальных клеток (завершается к 2 годам) к 3 годам завершается дифференцировка нервных клеток, интенсивно происходит миелинизация нервных путей. Постепенное замедление темпов прибавки массы и длины тела, увеличение мышечной массы. улучшение координации движений. Кожа ребенка очень нежная, обильно снабжена кровеносными сосудами и по-прежнему выполняет ряд важных функций, которые постепенно совершенствуются. Костная ткань приобретает выраженное пластинчатое строение, как у взрослых, и становится более плотной, однако трубчатые кости имеют в своем составе большее количество хрящевой ткани. Продолжают формироваться изгибы позвоночника. Грудная клетка приобретает форму конуса, её размеры увеличиваются к концу 2-го года. Размеры носа и его полости остаются малыми, носовые ходы узкие, развита сосудистая и лимфатическая сеть носовых ходов. Формируются придаточные пазухи носа, лимфоидная ткань носоглотки. Наличие широкого слезно-носового протока Широкая и короткая евстахиева труба расположена более горизонтально Диаметр гортани небольшой, слизистая рыхлая, склонна к отекам. Продолжается дифференцировка лёгочной ткани. Преобладает брюшной (диафрагмальный) тип дыхания. ЧД 25 – 35 в минуту. Сердце интенсивно растёт. Относительно большая масса сердца и широкий просвет кровеносных сосудов. ЧСС 100 – 120 в минуту. Объём желудка нарастает, однако функциональное состояние слизистой оболочки желудка остается несовершенным, сохраняется пониженная кислотность. Продолжается становление биоценоза кишечника. Нервная регуляция моторики кишечника несовершенна, слизистая оболочка тонкая, слабо зафиксированная. Характерным является физиологический лимфоцитоз.	Процесс нервно-психического развития характеризуется неравномерностью и скачкообразностью.Становление второй сигнальной системы (словарный запас к 2 годам достигает 300, к 3 годам – 1500 слов. Увеличение периодов бодрствования. Характерна вариабельность физического развития – от задержки роста и дефицита массы тела до их избытка. Защитная функция недостаточная, что может приводить к развитию повреждений, инфицированию, мацерации. Несовершенна и функция терморегуляции. Возможны поднадкостничные переломы костей, по типу «зеленой веточки». К 2 годам завершается прорезывание молочных зубов, их – 20. Типичен выраженный поясничный лордоз. Часто отмечаются респираторные заболевания. Часто наблюдаются острые риниты с отёком слизистой оболочки носа и затруднением носового дыхания.   Возможны синуситы. Начинает развиваться гипертрофия нёбных миндалин и часто наблюдаются аденоиды. Часто наблюдаются конъюнктивиты и острые средние отиты. Возможно развитие стеноза гортани, которое сопровождается нарушением дыхания, лающим кашлем, а также обструктивного бронхита. Чаще возникают затяжные пневмонии.   Возможны функциональные шумы, однако кровообращение находится в более благоприятных условиях, чем у взрослых. Часты острые кишечные инфекции, функциональный запор и функциональная диарея. Чаще возникают инвагинации кишечника, заброс содержимого толстого кишечника в тонкий, имеется риск выпаденияе толстой кишки. Формируются гигиенические навыки: мочеиспускание произвольное, стул 1 -2 раза в сутки.

 

Дошкольный период (4 – 7 лет)
Особенности	Клиническое значение
Расширяются контакты с окружающим миром. Быстрое нарастание объёма внимания. Закладываются основы интеллекта. Замедление нарастания массы тела, изменяются его пропорции. Первое физиологическое вытяжение в длину (6-8 см в год). В 5 - 6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные. Окостенение еще не завершено. Позвоночник уже соответствует по форме взрослому. Сохраняется несовершенство терморегуляции, слабое развитие потовых желез. Практически завершается дифференциация внутренних органов С 3 до 7 лет также завершается формирование грудной клетки и органов дыхания. Рёбра принимают такое же положение, как и у взрослых, грудная клетка — цилиндрическую форму. Дыхание более глубокое и редкое — к 7 годам достигает 23-25 в 1 минуту. Сердечно-сосудистая система: пульс продолжает урежаться. К 7 годам его частота равна 85-90 в 1 минуту, артериальное давление — 104/67 мм рт. ст. Период нарастания кислотности. Несовершенство регуляции моторики холедохопанкреатической зоны. Секреторная функция поджелудочной железы постепенно приближается к уровню взрослых. Последовательная активация различных звеньев эндокринной системы. Ведущая роль гормонов щитовидной железы (максимальная активность в 5 лет) и соматотропному гормону (СТГ) Начинается "подготовка" половых желёз к периоду полового созревания. Иммунная система: клетки иммунитета вырабатываются организмом ребенка в достаточном количестве. Происходит второй перекрёст: в анализе крови нейтрофилы начинают преобладать над лимфоцитами.	Дети охотно запоминают стихи, с увлечением рисуют, забавно сочиняют, переиначивая услышанные сказки. Возрастающая весовая нагрузка на позвоночник приводит к частому нарушению осанки у детей данного возраста. Характерна вариабельность физического развития.     Сохраняется склонность к перегреванию или переохлаждению. Становится эффективным грудное дыхание.В связи с более широкими контактами детей среди них превалируют инфекционные заболевания, в особенности дыхательной системы. Снижается склонность к генерализации процессов. Часто в этом возрасте начинаются аутоиммунные заболевания.     Улучшение процессов переваривания и всасывания. Характерны первые проявления патологии ЖКТ, в особенности – функциональной (гастрит, дискинезия желчевыводящих путей).     Течение многих болезней становится более лёгким. При дисбалансе иммунологической реактивности при аденоидах и гипертрофии нёбных миндалин возможно развитие аденоидита и хронического тонзиллита.

 

Младший школьный возраст (7 – 12 лет)
Особенности	Клиническое значение
Заканчивается формирование нервной системы, кора головного мозга по строению сходна с таковой взрослого человека.   Ускорение роста у девочек, стабилизация роста у мальчиков. Кожа и придатки по строению сходны с таковыми у взрослых. Нарастает мышечная масса, крепнет скелет. К 11 годам внешнее строение и гистологическая структура приближаются к характеристикам кости взрослого человека. Полная замена молочных зубов на постоянные. Окончательно формируются придаточные пазухи. Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой систем приближается к таковым у взрослых. ЧД 18-20 в минуту. ЧСС 80-90 в мин. Появляются половые различия (выраженный рост яичников, матки, предстательной железы и яичек, качественные изменения в строении и функциях).	Вырабатываются активные тормозные процессы, достаточно легко формируются сложные условные рефлексы. Поведение детей этого возраста становится более упорядоченным, они могут испытывать сложные моральные переживания. Физическое развитие ребенка зависит от многих факторов внешней и внутренней среды, характерна его вариабельность Быстрая утомляемость мышечной ткани, однако и быстрое восстановление работоспособности. Чаще отмечаются нарушения осанки, сколиоз, возможны кариес и аномалии прикуса.   Возможно развитие синуситов. Высокая частота аллергических (поллиноз, бронхиальная астма) и иммунокомплексных заболеваний. относительно редки воспалительные заболевания органов дыхания. Начало развития вегетативных дисфункций и кислотозависимых заболеваний ЖКТ.

 

Старший школьный возраст (12 - 18 лет)
Особенности	Клиническое значение
Окончательно формируется кора головного мозга, происходит перестройка и дифференциация отдельных ядер гипоталамуса и высших регулирующих центров периферической нервной системы     Интенсивное нарастание массы и длины тела («ростовой скачок»). Возрастает двигательная и нервно-психическая активность. Значительное повышение мышечной силы и работоспособности. В результате увеличения площади поверхности лёгких, жизненной ёмкости и лёгочной вентиляции дыхание становится более глубоким и редким (16—20 в минуту). Устанавливаются половые различия в типе дыхания (грудной тип — у девушек, брюшной тип — у юношей). Интенсивное развитие сердца и сосудов. Функциональные возможности сердечной мышцы часто отстают от темпов физического развития. Секреторная и эвакуаторная функции, кислотообразующая активность желудка отличаются лабильностью. Характерна повышенная кислотность желудка. Усиление секреции андрогенов, увеличение количества сальных желез, усиление их деятельности. Интенсивная половая дифференцировка. Развитие вторичных половых признаков: появление лобковых волос у лиц обоего пола, у мальчиков – появление волос на лице, увеличение половых органов, мутация голоса, возможна гинекомастия. У девочек – увеличение молочных желез, наступление менархе. Повышенная активность гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой системы. Психологические аспекты развития: период самоопределения и развития личности. Происходит развитие взрослого мышления, восприятия и понимания окружающего мира, способности к абстрактному и логическому мышлению. Оценка нравственных ценностей, понимание социального места в обществе. Стремление к независимости, повышенное эмоциональное восприятие, стремлением к экспериментированию, к риску.Социальные аспекты развития подростков: материальная зависимость от родителей, стремление к получению большей свободы и самостоятельности, формирование самоорганизованности и самодисциплины, необходимых для обучения в школе. Всё это происходит на фоне полового созревания, повышения интереса к сексуальным отношениям, с одной стороны, и окончания средней школы, получения высшего образования, принятия решения о будущей профессии, поисков работы, обретения финансовой независимости или, наоборот, безработицы, с другой.	Снижение порога возбудимости, неустойчивость и лабильность вегетативных реакций, что определяет некоторые возрастные особенности функционирования отдельных органов и систем, их ранимость и чувствительность к различным неблагоприятным воздействиям, а также особенности общей реактивности организма. Резкое увеличение роста, в связи с чем ребенок может чувствовать себя «неуклюжим»     Подростки могут испытывать недостаток кислорода, они хуже переносят кислородное голодание. Характерны функциональные заболевания нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, дисфункции эндокринной системы. Обостряются ранее перенесённые заболевания (аллергические, инфекционные, хронические). Высокая частота таких заболеваний ЖКТ, как эрозивные гастриты, язвенная и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром раздражённого кишечника. Появление юношеских акне. В связи с половым созреванием повышается интерес к противоположному полу, сексуальным отношениям.     Всемирной Организацией Здравоохранения определено 9 проблем со здоровьем у подростков: 1.Связанные со здоровьем. Высокая частота острых и хронических заболеваний (СД, муковисцидоз, болезнь Крона, бронхиальная астма и др.) Около 2/3 случаев преждевременной смерти и 1/3 случаев хронических заболеваний связаны с условиями и образом жизни, которое было у подростка. 2.ВИЧ и подростки: Около 45% всех носителей ВИЧ - это молодые люди в возрасте от 15 до 24 лет. 3.Ранняя беременность и рождаемость: Около 16 млн. девушек от 15 до 19 лет рожают каждый год около 11% всех детей на планете. Беспорядочная половая жизнь, сопряжённая с ИППП и нежелательной беременностью является типичной подростковой проблемой. 4.Недоедание и ожирение, расстройства, связанные с приемом пищи (анорексия, булимия), чрезмерное увлечение диетами. 5.Психическое здоровье: минимум 20% подростков подвержены психическим расстройствам, - депрессиям, быстрой смене настроения, различным зависимостям, суицидальным настроениям, нарушениям питания и т.д. 6.Курение. 7.Чрезмерное употребление алкоголя, злоупотребление лекарственными препаратами, наркомания, токсикомания 8.Насилие - изнасилование, домашнее насилие и война - входят в перечень наиболее распространенных причин смерти подростков в мире. 9.Ранения и безопасность на дороге, несчастные случаи.