Посредственная аускультация.

Непосредственная аускультация (лат. auscultatio — выслушивание; tnauscultare — внимательно слушать). Теофил Гиацинт Лаэннек (1782―1826 гг.) — будучи студентом Парижского университета, Лаэннек начал работу по изучению чахотки (греч. phthisis; от phthio — чахнуть, сохнуть). Патологоанатомические вскрытия умерших от этой болезни выявляли в различных органах специфические образования, которые Лаэннек назвал туберкулами (лат. tuberculum — бугорок, узелок). Они возникали и развивались без внешних признаков, а когда симптомы болезни проявлялись, спасти больного было уже не возможно. Выслушивание ухом не давало ощутимых результатов. Никаких средств прижизненной диагностики еще не было.

В 1816 возвращаясь из клиники через парк Лаэннек обратил внимание на шумную ватагу ребят, игравших вокруг бревен строительного леса. Одни дети прикладывали ухо к концу бревна, а другие с большим энтузиазмом колотили палкой по противоположному его концу: звук, усиливаясь, шел внутри дерева. Лаэннек увидел решение проблемы.

Поводом для первого применения метода посредственной аускультации при помощи бумажного стетоскопа послужила полнота 19-летней девушки. «Возраст и пол больной, — писал Лаэннек, — не позволили мне применить... непосредственную аускультацию ухом, приложенным к области сердца... Я попросил несколько листов бумаги, свернул их в тугой цилиндр, приставил один его конец к области сердца и приложил ухо к другому. Я был в равной степени и удивлен и удовлетворен, когда услышал удары сердца такие ясные и отчетливые, какими никогда не слышал их при непосредственном приложении уха к области сердца».

Труд: «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом методе исследования». Шесть лет спустя после выхода в свет его основополагающего труда Рене Лаэннек скончался от туберкулеза — болезни, для победы над которой он сделал более чем кто-либо другой.

Первые стетоскопы (лат. stethoscopium; от греч. stethos — грудь и skopeo — смотрю, исследую) были из бумаги, потом из древа разных пород.

В России первое описание перкуссии было сделано профессором Медико-хирургической академии Ф. Уденом (1754―1823 гг.). Заслуга внедрения перкуссии и аускультации в клиническую практику принадлежит П.А. Чаруковскому (1790―1842 гг.) в Петербурге и Г.И. Сокольскому (1807―1886 гг.) в Москве.

3. Клинические школы Г.А.Захарьина и С.П.Боткина: направления исследований, достижения.

Российская медицина создала и развивала направление, искавшее пути к изучению здорового и больного человека не только с точки зре­ния анатомического строения и местных анатомических расстройств, но в первую очередь с точки зрения общих физиологических связей всех си­стем и органов человеческого тела с внешней средой.

С наибольшей глубиной передовые черты российской медицины проявились в клинике крупнейших ученых второй половины XIX века Г.А.Захарьина и С. П. Боткина

Григорий Антонович Захарьин (1829—1897) в 1852 г. окончил медицинский факультет Московского университета, совершенство­вался в терапевтической клинике и в 1854 г. защитил докторскую дис­сертацию на тему о послеродовых заболеваниях. В 1856—1859 гг. он зна­комился с постановкой терапии в Берлине, Париже и Вене. Вся преподава­тельская деятельность Г. А. Захарьина с 1860 г. по 1895 г. прошла в фа­культетской терапевтической клинике Московского университета.

Главную задачу клинициста Г. А. Захарьин выразил следующим образом: «Определить, какая болезнь (исследование и распознавание), как она пойдет и чем кончится (предсказание), назначить план лечения и проводить в исполнение, сообразуясь с течением болезни (наблюдение)» Большое значение Г. А. Захарьин придавал клиническим лекциям. Он писал: «Клиническая лекция и должна быть образцом правильной методи­ки и индивидуализирующей клиники. И чем более она отличается от главы учебника, тем более она и имеет право называться клинической лекцией». Своими исследованиями он охватил ряд вопросов клинической ме­дицины. Он описал клиническую карти­ну сифилиса сердца и легких, в частно­сти сифилитическую пневмонию, клини­ку легочного туберкулеза, дал класси­фикацию туберкулеза. Г. А. Захарьи­ным были выдвинуты оригинальные тео­рии о роли эндокринных нарушений в этиологии хлороза, об ангионевротической природе геморроя. Им были впервые описаны зоны кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (так называемые зоны Захарьина — Геда).

Основная заслуга Г. А. Захарьина заключается в развитии метода непосредственного клинического наблюдения и разработке метода опроса больного. Он развил основные положения учения М.Я.Мудрова: лечение са­мого больного, требование строго определенной последовательности в об­следовании больного и индивидуализации в подходе к назначению лечения и режима. Метод Захарьина — это не только «анамнез» (как ошибочно трактуют некоторые авторы), это подробный и тщательный систематиче­ский опрос больного (расспрос, «поднимающийся до высоты искусства», имеющий целью установить вероятные причины болезни, ее развитие, функциональное со­стояние органов (нередко ранее появления ясных симптомов нарушения их деятельности), опрос, позволяющий назначить нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия. Инициатива опроса должна оставаться в руках врача. Опрос у Г. А. Захарьина охватывает не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние и обстановку жизни больного. Его интересовали жилищно-бытовые условия больного, жилое и служебное помещения, обмывание, одежда, дурные привычки, излише­ства, табак, чай, кофе, питье, пища, вино, водка, выкидыши, умственная и физическая работа, отдых, ежедневное пребывание в помещении и на воз­духе, сон. Опрос представлял собой соединение двух принципов: физиоло­гического (по системам и органам) и топографического. Метод исследо­вания Захарьина охватывает все органы и системы: дыхание, кровообра­щение, желудочно-кишечный тракт (желудок, кишечник, печень, селезен­ка), мочеполовую систему, обмен веществ, кроветворную и нервную си­стемы и нервно-эмоциональное состояние (сон, память, сообразительность, настроение, головные боли, головокружение, парестезии и т. д.). Этот метод позволяет выявить функциональное нарушение заболевшего органа нередко ранее обнаружения анатомических изменений.

Г. А. Захарьин широко применял и проверенные методы объективно­го исследования больных: осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов, лабораторные исследования мочи, мокроты, кала, крови, измере­ние температуры и специальные методы исследования зрения, слуха, осмотр гортани, исследование мочевого пузыря. Он довел до виртуозности методы непосредственного наблюдения при помощи органов чувств. Из но­вого Г. А. Захарьин брал то, что действительно оказывалось ценным и вводил у себя в клинике только те методы исследований, которые ока­зывались необходимыми. В своей клинике Г. А. Захарьин организовал ла­бораторию, где в 70-х годах проверялось действие лекарственных веществ. Г. А. Захарьин часто направлял своих учеников в лаборатории других кафедр для ознакомления с методиками проведения специальных иссле­дований.

Большое значение Г. А. Захарьин придавал лечению, он говорил, что без терапии клиника сводилась бы к созерцанию смерти, и был сторонни­ком активной терапии. Значительное место в лечебных советах занимали его указания больному о режиме и образе жизни: «Из­мени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым». Наряду с покоем он рекомендовал движение. В сочетании с гигиеническими и профилактическими мероприятиями применял медикаменты и общие лечебные приемы — массаж, кровопуска­ние, минеральные воды, климатолечение легочных туберкулезных больных не только на юге, но и в загородной местности по месту жительства боль­ного. Он выступал против широко распространенного в его время обы­чая богатых людей ездить на заграничные курорты и рекомендовал лече­ние на отечественных курортах.

В его клиническом учении видное место занимали вопросы гигиены. В своей речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» он говорил: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могу­щество гигиены и относительную слабость лекарственной терапии». «При­чиной пренебрежения гигиеной нередко бывает соблазн считать врачеб­ный совет исполненным, если дан рецепт, стоящий столь малого труда». «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Самый успех терапии возможен лишь при соблюдении гигиены».

Сергей Петрович Боткин (1832—1889) в 1854 г. окончил медицинский факультет Московского университета, после чего отправился на театр военных действий в Крым, где под непосредственным руковод­ством Н. И. Пирогова работал в Симферопольском военном госпитале. В 1856—1860 гг. С. П. Боткин работал в клиниках и лабораториях Берлина, Вены и Парижа. С 1860 г. по приглашению своего бывшего учителя по физиологии в Московском университете И. Т. Глебова С. П. Боткин стал профессором Петербургской медико-хирургической академии и с 1862 по 1889 г. руководил там академической терапевтической клиникой.

С. П. Боткин выдвинул четкое и ясное материа­листическое учение о ведущем значении среды в происхождении приобре­таемых и наследуемых свойств организма, о первенствующей роли среды в происхождении болезней. Он материалистически решал вопросы общей теории медицины, исходя из до­стижений классической русской философии и передового естествознания своего времени. В 1886 г. С. П. Боткин дал определение медицины: «Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать — составляет ту отрасль человеческих знаний, которая известна под именем медицины». Задачи медицины С. П. Боткин определял так: «Главнейшие и существен­ные задачи практической медицины — предупреждение болезни, лечение бо­лезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Он стремился превратить клиническую медицину в точную науку и считал, что «неизбежный для этого путь есть научный... Если практически медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя».

Он считал, что «чем более совершенствуется клини­ческая медицина, тем меньше в ней будет места искусству и тем более она будет научна». «Значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших сведений».

Одним из первых С. П. Боткин широко ввел лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней и применил эксперимент для решения клинических вопросов. В лаборатории, организованной при клинике С. П. Боткина, проводились экспериментальные работы по патологическим вопросам: изучались трофические расстройства при перерезке нервов, нефрит, аневризма аорты и др. С. П. Боткин и его ученики клинически и экспериментально изучали фармакологические средства: горицвет, ландыш, чемерицу, строфант, лобелию, соли калия, рубидий, цезий, антипирин, кофеин, морфин, кокаин и др.

Как клиницист С. П. Боткин отличался большой наблюдательностью, умением индивидуализировать больного, правильно оценивать значение отдельных проявлений болезни, что и делало его тонким диагностом. Многие научные обобщения и наблюдения С. П. Боткина оказались подлинными открытиями: инфекционное происхождение так называемой катаральной желтухи, связь образования желчных камней с микроорганизмами, учение о периферическом сердце, о коллапсе, о причине смерти при крупозной пневмонии, о падении пульса вследствие слабости сосудов, о блуждающей почке и явлениях энтероптоза, о наличии нервных центров и т. д. С. П. Боткин дал глубокий анализ поражений нервной системы, системы кровообращения, кроветворения. Он пришел к широким обобщениям в об­ласти патологии. С. П. Боткин создал неврогенную теорию пато­генеза, тем самым положил начало принципиаль­но новому этапу развития клинической медицины.

С. П. Боткин значи­тельно расширил наши знания о заразных заболеваниях. Он изучал взаимоотношение макро­организма и микроорганизма, учитывал сопротивляемость человеческого организма и отмечал изменчивость болезни.

С. П. Боткин проявлял активный интерес и к вопросам организации медицинского дела. По его предложению была улучшена постановка лечеб­ного дела в городских больницах с целью приближения их к условиям клиник: в больницах были устроены лаборатории, проводились патолого-анатомические вскрытия, врачебные конференции, было улучшено питание больных. Кроме улучшения постановки больничного дела, он занимался и амбулаторным лечением, пытался установить связь амбулаторной дея­тельности с клиникой. Большой его заслугой явилось введение в Петер­бурге по его инициативе «думских врачей» для оказания помощи на дому беднейшему населению города. Это было первой в мире попыткой органи­зации бесплатной помощи на дому.

С. П. Боткин был выдающимся преподавателем высшей медицинской школы, много времени отдавал подготовке врачей, читал лекции, прово­дил обходы и амбулаторные приемы со студентами. С. П. Боткин создал обширную школу своих последователей. За 28 лет профессорской деятельности через его клинику прошло 106 ординаторов, из которых 87 закончили ординатуру защитой докторских диссертаций. Из этих 87 докторов меди­цины, вышедших из клиники С. П. Боткина, 45 стали профессорами выс­шей школы и широко распространяли идеи своего учителя.

Общими для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина принципиальными чертами их медицинских воззрений были трактовка заболевания как процесса, затрагивающего весь организм, и указание на роль нервной системы в физиологии и патологии.

Таким образом, отечественные клиницисты второй половины XIX века со­храняли верность материалистическим традициям русской нау­ки и, критически используя до­стижения науки других стран, продолжали развивать основные положения С. Г. Зыбелина, М. Я. Мудрова и И. Е. Дядьковского. В деятельности С. П. Боткина, Г. А. Захарьина проявились основные черты российской медицины, глубокие общественные традиции, близость к народу, понимание его нужд и потребностей.

4. Приоритетные позиции белорусских врачей и ученых в развитии терапии (С.Л.Бизио, В.В.Герберский, Ф.Рымкевич, С.С.Зимницкий, Ф.И.Пастернацкий).

Виленский университет был передовым высшим учебным заведением в Восточной Европе. В этой среде сформировались крупные ученые, выходцыв из Беларуси, которые в последующем заняли ведущее место среди профессоров медицин­ского факультета и его преемницы — медико-хирургической академии, внесли значительный вклад в развитие теоретической и практической медицины. Некоторые из них продолжи­ли свою научную деятельность в университетах Санкт-Петербурга, Москвы, Казани, Варшавы, Киева.

В 1781 г. С. Л. Бизио был приглашен на должность профессора анатомии и физиологии, что улучшило преподавание этих предметов в Виленском университете. В 1782 г. его избрали президентом медицинского коллегиума, который с 1783 по 1797 г. входил в состав физического коллегиума (факультета).

Врач производил патологоанатомические вскрытия и описал одно из них в специальной брошюре, изданной в 1770 г. В 1772 г. в работе (параллельно на латинском и польском языках) «Ответ Стефана Бизио другу философу на вопросы о меланхолии, мании и колтуне» ученый описывал психические заболевания и высказывал мнение о распространившемся в крае колтуне. Вопреки общепринятому мнению исследователь утверждал, что эта болезнь бывает у тех, кто не моет голову и не расчесывает волосы. Психические же заболевания он считал следствием ослабления кровеносных сосудов головного мозга. С. Л. Бизио принадлежали и другие книги, среди которых можно назвать изданное в 1773 г. в Вильно на латинском языке «Письмо о методе, примененном для лечения злокачественной лихорадки».

Мысли С. Л. Бизио о том, что колтун не является божьим наказанием за грехи, были не по душе руководителям Главной школы — в прошлом монахам ордена св. Иисуса.

А. Д. Герберский (1783—1836) — профессор кафедры частной патологии и терапии. Научившись исследовать легкие и сердце с помощью слуховой трубки (стетоскоп) у Р. Ла­эннека в Париже, В. Д. Герберский одним из первых в России внедрил этот метод в клинике.

Ф. А. Римкевич (1799—1851) из Могилева, профессор кафедры частной терапии, физиологии и медицинской энциклопедии, автор более 40 работ по физиологии, патологии, диагностике, терапии, педиатрии, медицинской географии. «О применении стетоскопа» (1824) — первый в России научный труд об аускультации сердца и сосудов. Написал одну из первых в России монографий о холере (1830), учебное руководство по терапии (1832). Ему принадлежат работы о методах диагностики детских болезней, заболеваниях сердца после ревматической горячки, о колтуне и глистах. Ф. А. Римкевич сформулировал взгляд на психические болезни как на следствие анатомических изменений головного мозга. Ф. А. Римкевич подготовил и издал латинско-польский словарь медицинской и естествоведческой терминологии в 2 томах (1841—1844). Под его руководством выполнено около 30 докторских диссертаций.

В области клинической медицины оставили свой след еще два уроженца Беларуси. Ныне всем специалистам известен «симптом Пастернацкого», кото­рый заключается в появлении болевых ощущений при поколачивании поясничной области больного. Этот при­знак ряда почечных заболеваний описал Федор Игнатьевич Пастернацкий, уроженец Минского уезда.

После окончания Минской духовной семинарии (1866) Ф. И. Пастернацкий занимался в Университете св. Владимира в Киеве, который окончил со званием «лекарь с отличием» (1871). Работал в госпитальной терапевтической клинике этого университета, руководимой профессором В. Т. Покровским, а с 1879 г.— на кафедре диагностики и общей терапии Военно-медицинской академии в Петербурге. Защитил диссертацию.

Основной тематикой работ Ф. И. Пастернацкого и его учеников были диагностика и лечение болезней почек, физиотерапия и курортология. Посмертно в 1907 г. была

издана его монография «Пиэлит», посвященная воспалению почек. Ученый предложил оригинальный метод пальпации почек, разрабатывал методы их лечения. Он был последователем разработанного выдающимся клиницистом С. П. Боткиным направления в лечении внутренних болезней.

Ф. И. Пастернацкий и его ученики изучали лечебные факторы Кисловодска, действие минеральных вод Ессентуков, Пятигорска, Боржоми, климат Гагры и других черноморских курортов.

Ученый организовал и возглавил климато-бальнеологическую секцию «Русского общества охранения народного здравия», был одним из организаторов Всероссийской гигиенической выставки в 1894 г. и I Всероссийского съезда деятелей по климатологии, гидробиологии и бальнеологии в 1898 г.

В области изучения заболеваний почек известны работы и Семена Семеновича Зимницкого. Он родился 11 декабря 1873 г. в Могилевской губернии в крестьянской семье. Поступил в Военно-медицинскую академию в Петербурге. По ее окончании С. С. Зимницкий получил степень «лекаря с отличием» и был зачислен в ординатуру к профессору С. С. Боткину — продолжателю школы и сыну знаменитого С. П. Боткина. Под руководством С. С. Боткина и И. П. Павлова молодой ученый защитил диссертацию на соискание степени доктора медицины «Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме».

С 1906 г. профессор С. С. Зимницкий заведовал кафедрой частной патологии и терапии медицинского факультета Казанского университета, а с 1924 г. одновременно руководил кафедрой инфекционных болезней местного института усовершенствования врачей.

Ученый предложил изучать секреторную функцию желудка с помощью применяемого и сейчас пробного двойного бульонного завтрака. Он основал функциональное направление в гастроэнтерологии и создал новый физиологический подход к функциональной диагностике при болезнях почек. По его методу, широко вошедшему в практику, и в наши дни определяют функциональную способность почек к осмотическому концентрированию и разведению. «Проба Зимницкого» — простой и безвредный способ обследования больного. Ряд работ ученого посвящен лечению заболеваний сердца и артериальной гипертензии. Он создал и возглавлял одну из крупных отечественных школ терапевтов в Казани и был председателем IX Всесоюзного съезда терапевтов в 1926 г.