Наро-Фоминский филиал
Сестринская история болезни
(учебная)
ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра
По уходу за больными.
по специальности 34.02.01. «Сестринское дело»
Базовый уровень
Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________
______________________________________________________
Возраст:______________________________________________
Сестринский диагноз: _________________________________
______________________________________________________
Работа студента:___________________________ _________________________________________________
____ курса ____группы ____ бригады
Преподаватель: ___________________________
__________________________________________
Наро-Фоминск
Год.
ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Уважаемый (ая):________________________________________.
Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.
Ваши права как пациента:
1. Право на качественную медицинскую помощь.
2. Право на получение информации.
3. Право соглашаться на мед. вмешательство или отказываться от него.
4. Право на уважительное отношение к себе.
5. Право умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть.
Ваши обязанности:
1. Обязанность соблюдать распорядок дня в отделении.
2. Обязанность уважать честь и достоинство работников ЛПУ.
Распорядок дня в отделении:
Консультации родственников:
Лечащим врачом: ___________________________________________
Заведующий отделением: _____________________________________
.
Желаем Вам скорейшего выздоровления!
С распорядком дня в отделении ознакомлен:
Пациент _________________________/______________/
(подпись) ( ф.и.о.)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________
_____
Отделение: __________________________________ палата № _______________
Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______
Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________
Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________
_____
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________
_____
Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________
_____
Как обращаться к пациенту: ____________________________________________
Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________
Домашний адрес, телефон: _____________________________________________
_____
Семейное положение: _________________________________________________
С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________
__________
Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________
Профессия: __________________________________________________________
Место работы, должность: ______________________________________________
Социальное положение: ________________________________________________
Образование: _________________________________________________________
Кем направлен пациент: ________________________________________________
Кем доставлен в стационар: _____________________________________________
Масса тела: __________________ рост: ___________________________________
История настоящего заболевания:
Сколько времени болеет: _______________________________________________
Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________
_____
Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________
Как отразилась болезнь на образе жизни пациента:_________________________
_____Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________
I. Лист первичного сестринского профилактического обследования.
Жалобы: _______________________________
________________________________________
| ДЫХАНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ | Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ | _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ | Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ | _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
| ВЫДЕЛЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ____________________ Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ | Объективные данные: ________________________________ | ____________________________________________________________________ |
| СОН | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________ | ________________________________________ |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________ | ______________________________________________________________________ |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ | Объективные данные: ________________________________ | ________________________________________________________________________ |
| БЕЗОПАСНОСТЬ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________ | ______________________________________________________________________ |
| ДВИЖЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________ | ______________________________________________________________________ |
| ОБЩЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: __________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ | Объективные данные: ____________________________________________________________________________ | _________________________________________ |
| ОТДЫХ И ТРУД. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ____________________ Дополнения/замечания м/сестры: __________ | Объективные данные: ____________________________________________________________ | ___________________________________________ |
II. Проблемы пациента.
Ф.И.О. пациента:__________________________________________________________________
1. Настоящие проблемы:
__________________________________
Приоритетная проблема (сестринский диагноз):
__________________________________
2. Потенциальные проблемы:
__________________________________
II. Цели.
1. Краткосрочные (достижение в течение одной недели):
__________________________________
2. Долгосрочные (достижение к моменту или после выписки из стационара):
__________________________________
III. План ухода.
1. Независимые сестринские вмешательства:
_____________________________________________________________________________________
2. Взаимозависимые сестринские вмешательства:
___________________________________________________
3. Зависимые сестринские вмешательства:
____________________________________________________________________
IV. Реализация плана сестринских вмешательств.
___________________________________________________________
V. Оценка эффективности сестринского процесса.
___________________________________________________
