Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет»
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра ЛОР-болезней
Заведующий кафедрой: Семенов Ф. В.
Преподаватель: Банашек Татьяна Вадимовна
История болезни
Петровой Натальи Ивановной
Диагноз: Искривление носовой перегородки
Куратор: студентка 4 курса, лечебного факультета 12 группы
Скачкова Раиса Романовна
Начало курации: 4.10.2016г
Окончание курации:. 17.10.2016г
г. Краснодар, 2016
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Петрова Наталья Ивановна
Возраст: 35 лет
Дата рождения: 19.05.1981г
Пол: женский
Образование: среднее
Адрес постоянного места жительства: г. Краснодар, ул. Комарова д 10/1 кв.
Место работы, профессия: не работает
Дата и время поступления в клинику:5.10.2016г 13:15
Кем направлен больной: самообращение
Диагноз направившего учреждения: искривление носовой перегородки.
Диагноз при поступлении: искривление носовой перегородки
Диагноз клинический:
основной: искривление носовой перегородки
сопутствующий: вазомоторный ринит
Дата установления: 6.10.2016г
Жалобы больного при поступлении:
На состояние Лор-органов: заложенность носа, нарушение носового дыхания с двух сторон постоянное, преимущественно справа, усиливающееся к вечеру, ночи, не зависящее от положения головы.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной около 8 лет, состояние ни с чем не связывает. Госпитализирована в ГБУЗ КБ №3 для планового оперативного лечения.
Anamnesis vitae:
Родилась в срок от нормально протекавшей беременности.
Врождённой патологии не имеет.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу,желтуху и другие отрицает.
Операция лапароскопия,
Вредные привычки: табакокурение.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и
родственников отрицает.
Аллергических реакций не было.
Гинекологический анамнез беременность 2,роды 2.
Наследственный анамнез не отягощён.
В контакте с инфекционными больными не был.
Социальный анамнез благополучный.
Status praesens:
Общий осмотр:
Общее состояние больной средней степени тяжести, телосложение нормостеническое, кожные покровы обычного цвета, теплые, умеренно влажные, чистые тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык чистый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; поднижнечелюстные (5*5 мм), шейные (3*3мм), подмышечные (8*10 мм), паховые (15-10 мм) лимфатические узлы мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розовая, неизмененная.
Нервная система:
Сознание ясное, реакция зрачков на свет есть, носогубные складки при оскале зубов симметричны, язык при высовывании не отклоняется.
Состояние психики:
Пациентка ориентируется в месте нахождения, во времени в ситуации, интеллект соответствует возрасту.
Опорно-двигательный аппарат:
Тонус мышц высокий; мышцы при пальпации безболезненные. Суставы безболезненны, деформаций не наблюдается.
Система Органов кровообращения:
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок неопределяется. Эпигастральной пульсации нет. Перкуторно: границы относительной и абсолютной сердечной тупостине изменены.Симптом «кошачьего мурлыканья», сердечный горб не определяются.
В вертикальном положении:
Границы относительной тупости сердца
| Граница | Местонахождение | |
| Правая | На 1 см от правого края грудины в IV межреберье | |
| Левая | По среднеключичной линии в V межреберье | |
| Верхняя | На уровне верхнего края 3 ребра по левой парастернальной линии (II межреберье) | |
Поперечник сердца справа 4 см + слева 10 см = 14 см;
Границы абсолютной тупости сердца
| Граница | Местонахождение | |
| Правая | Левый край грудины в IV межреберье | |
| Левая | 1,5 см кнутри от относительной тупости сердца | |
| Верхняя | III межреберье по левой парастернальной линии | |
Выявлена нормальная конфигурация сердца. Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
Система органов дыхания:
Носовое дыхание нарушено. Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений 22 раза в минуту. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 2 см.
При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии легких по всем проекционным линиям определяется ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное по всем легочным полям; хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.
Органы пищеварения:
Язык влажный. Слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, десен розовая, влажная.
Живот цилиндрической формы, симметричен; брюшная стенка в акте дыхания участвует.
Пальпаторно живот мягкий безболезненный, синдром раздражение брюшины отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско выявлено:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра плотной консистенции диаметром 2 см, не перистальтирующего, безболезненного, подвижного;
Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного расширяющегося книзу цилиндра, перистальтирующего при надавливании, безболезненного, подвижного;
Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 4 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;
Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, диаметр 3 см, не перистальтирующего и безболезненного, подвижного;
Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 3,5 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;
Привратник и малая кривизна желудка не пальпируются. Большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде валика.
При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край плотный, ровный, болезненный, размеры по Курлову 12х10х8 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник 6,5 см, поперечник 4,5 см. Стул без патологий.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничная область без припухлости и гиперемии, при простукивании справа и слева безболезненна (отрицательный симптом Пастернацкого). Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках не выявлено. Мочеиспускание безболезненное; суточный диурез 1500 мл; моча соломенно-желтого цвета, прозрачная с нерезким запахом.
Органы эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена.
