ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Войтович Евдокия Константиновна (65 лет)
Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, морфологически неуточненный, с переходом в нефросклероз, кисты обеих почек, ХБЛ с 3 б
Сопутствующий диагноз: Симптоматическая АГ. Дислипидемия.
Куратор: студентка 5 курса 37гр
Ульянова Юлия Владимировна
Период курации: 03.10.-.07.10.2016
Витебск 2016
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф.И.О.: Войтович Евдокия Константиновна
2. Пол: женский
3. Возраст: 11.03.1951 (65 лет)
4. Постоянное место жительства: г. Новолукомль
5. Место работы, профессия: пенсионерка
6. Дата поступления в стационар: 28.09.2016
7. Кем направлен больной: ЦРБ
8. Диагноз при поступлении:: Хронический гломерулонефрит, морфологически неуточненный, с переходом в нефросклероз, кисты обеих почек, ХБЛ с 3 б
Сопутствующий диагноз: Симптоматическая АГ. Дислипидемия.
.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
На момент поступления жалобы на умеренную утомляемость, периодически отмечает повышение АД.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Больная впервые заболела в 1980году, поступила в лор отделение с острым отитом, обследования показали изменение со стороны общего анализа мочи, где обнаружились эритроциты в большом количестве, был поставлен диагноз Хронический гломерулонефрит. Ежегодно 2 раза в год проходит лечение в нефрологическом отделении ВОКБ. Постоянно принимает препараты валсартан 80 mg, моксонидин 0,2, аторвастатин 10 mg.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Условия жизни удовлетворительные.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции, хр.отит.
Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает.
Переливания крови и кровезаменителей не было.
Не курит, спиртные напитки не употребляет.
Аллергологический анамнез не отягощен
Наследственных заболеваний нет.
Операции: апендэктомия,гинекологическая.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens)
Общий осмотр.
Общее состояние удовлитворительное. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное.
Нормостенического типа телосложение рост 158,вес 70. Температура тела36,50С Кожа бледно – розовая, видимые слизистые бледно - розовые, подкожно - жировая клетчатка развита равномерно. При пальпации щитовидной железы пальпируется мягкоэластичный перешеек 0,8 см, безболезненный. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Поднижнечелюстные, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий –16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Одышки нет. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков. При топографической перкуссии положение верхних границ легких - 3см над ключицей спереди, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.
| Нижние границы легких: | ||
| Linea parasternalis | - | 5 м/реберье |
| Linea medioclavicularis | - | 6 ребро |
| Linea axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| Linea axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| Linea axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| Linea scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| Linea paravertebralis | Остистый отросток XI гр.позвонка | - |
| Экскурсия нижнего края легкого: | ||
| Linea medioclavicularis | - | 2 см |
| Linea axillaris media | 4 см | 4см |
| Linea scapularis | 4 см | 4см |
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка - 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:
n правая граница - в IV межреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
n верхняя граница - в III межреберье на 1 см левее linea parasternalis sinistra
n левая граница - в V межреберье на 1 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
n правая граница - по левому краю грудины
n верхняя граница - в IV межреберье на 1 см левее от linea parasternalis sinistra.
n левая граница - в в V межреберье на 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.
Поперечник относительной сердечной тупости - 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник - 6см.
При аускультации тоны сердца приглушены. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках - 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 130/90 (максимально 170/90 мм.рт.ст).
Система органов пищеварения
Губы бледно-розового цвета. Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, не обложен. Глотание свободное, безболезненное.
Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, округлой формы, симметричный, не вздут. Перистальтика кишечника живая. Перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области без изменений. Над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено.
Нижний край печени при пальпации не выступает за край реберной дуги, безболезненный, ровный, мягкоэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Диурез достаточный.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного (на умеренную утомляемость, периодически отмечает повышение АД), субъективных и объективных данных(повышение АД,), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить диагноз: хронический гломерулонефрит, морфологически неуточненный, с переходом в нефросклероз, кисты обеих почек, ХБЛ с 3 б.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА:
·Общий анализ крови
·Общий анализ мочи
·Анализ крови на RW
·Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, СРБ)
· УЗИ почек
· Проба по Нечипоренко, Земницкому
·Рентгенография органов грудной клетки.
·ЭКГ
· Проба Реберга
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови от 03.10.2016г.
Эритроциты 4,86* 1012/л
Гемоглобин 157 г/л;
Цветной показатель-0,96
Лейкоциты 5,5 х 109/л;
СОЭ 8 мм/ч.
Лимфоциты:31*109/л
Заключение: все показатели в норме.
2. Общий анализ мочи от 03.10.2016г.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: 0,525 г/л;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-3в п/з;
Эпителий плоский: 1-2 в п/з;
Эритроциты: 1-2 в п/з;
Удельный вес: 1009;
Слизь +;
Заключение: протеинурия
3. Биохимический анализ крови от 04.10.2016г.
Общий белок — 81 г/л
Мочевина 20,5 ммоль/л
Креатинин — 0,182 ммоль/л
Глюкоза 5,8 ммоль/л
Заключение: показатели мочевины и креатинина повышены.
Кровь на RW 05.10.16г. – отрицательно.
4. Проба по Зимницкому
1. 1010-250
2. 1007-250
3. 1007-250
4. 1007-250
5. 1008-250
6. 1007-250
7. 1008-250
8. 1009-250
Заключение снижение плотности мочи
5.Проба Реберга от 30.09.16
Креатинин крови 0,182ммоль/л
Креатинин мочи 4,2ммоль/сут
V мочи за 1 час 60мл
M минутный диурез 1,0мл/мин
Fклубочковая фильтрация 23,07мл/мин
Rреабсорбция 95,66%
Заключение: снижение клубочкоой фильтрации и реасорбции.
6. ЭКГ 10.11.2015г.
Синусовый ритм.ЧСС 67 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: норма
7.УЗИ Почки.правая почка 85*37*0мм. Чашечно лоханочная системаправой очки не расширена. В области правой почки определяется несколько кист. Паренхима правой почки толщиной 10 мм. Левая почка 093*44*0мм.. Чашечно лоханочная системаправой очки не расширена. В области левой почки определяется несколько кист р-рами от 10 до 40мм. паренхима левой почки лощиной 11мм повышенной эхогенности.
Заключение: Хр. гломерулонефрит.
