Білет № 30
Коми (церебральна, наркотична). Диф. діагностика. Надання екстреної медичної допомоги на до госпітальному етапі.
Накази МОЗ України № 460, № 798, № 494 та № 148 (рік прийняття, повна назваа наказу та основний зміст).
Ангіна. Дифтерія. Перитонзилярний абсцес. Клініка. Диф.діагностика. Екстрена медична допомога.
Послідовність одягання та зняття протичумного костюма. Схема оповіщення при ОНІ. Склад інфекційної укладки.
1. Кома — угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.
Церебральная кома В основе этого вида ком лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга.
В процессе развития наркотической комы появляются признаки оглушенности с дезориентацией в пространстве и времени, возможны галлюцинации и бред, сознание утрачивается. Кожа вначале багрово-красная, горячая, покрытая потом, затем приобретает цианотичный оттенок, холодная и сухая, отмечаются сухость слизистых оболочек, резкое сужение зрачков, может быть инъецирование склер. Возможны мышечная атония, снижение или даже выпадение сухожильных, зрачковых и корнеальных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек, судороги. Дыхание редкое, аритмичное; типично дыхание Чейна — Стокса, пульс обычно слабый, замедленный. Снижается температура тела. Может возникнуть дефекация вследствие усиления моторики кишечника. Смерть наступает в результате остановки дыхания..
Диагностика отравлений опиатами:
1) брадипное с периодами апное;
2) выраженный миоз;
3) следы многочисленных инъекций различной давности по ходу вен на конечностях - «дорожки»;
4) учащение частоты дыханий и улучшение состояния сознания на введение налоксона (1-2 мл).
Помощь:
1) обеспечение адекватной вентиляции легких (туалет дыхательных путей, оксигенация, ИВЛ);
2) антидотная терапия - введение налоксона 1-2 мл
3) назначение адреномиметиков при снижении артериального давления;
4) мероприятия по удалению опиатов - промывание желудка, форсированный диурез
НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
При передозировке психотропных и наркотических веществ:
- налоксон,
- неспецифические антидоты (унитиол),
- дезинтоксикационная терапия;
- при неэффективности - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
КОМЫ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ
1. Катетеризация магистральных сосудов.
2. При нормальной проходимости дыхательных путей, удовлетворительной гемодинамике и вентиляции: (глюкоза 40% р-р 50 мл. - только при гипогликемии, при отравлении спиртами – для профилактики развития посталкогольной гипогликемии), тиамин 100 мг, налоксон (налорфин) 0,4 мг в/венно.
3. При наличии судорожного приступа: сибазон внутривенно, нет эффекта - оксибутират натрия 40-80 мг/кг в сутки, тиопентал натрия 4-12 мг/кг внутривенно (до 4 г. в сутки на фоне ИВЛ).
4. При обструкции дыхательных путей - устранить причину, неудовлетворительная вентиляция - эндотрахеальная интубация.
5. При неудовлетворительной гемодинамике - инфузия плазмозамещающих растворов, допамин внутривенно, начиная с 3 мг/кг/мин.
6. Эндотелиотропная, противоотечная терапия: L-лизина эсцинат 0,1% раствор 5-10 мл внутривенно медленно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7. Госпитализация по показаниям в зависимости от характера патологии.
| Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний | ||||||
| Клиническая характеристика | Диабетическая кома | Гипогликемическая кома | Уремическая кома | Хлоргидропеническая кома | Печёночная кома | Ацетонемическая кома |
| Основное заболевание | Сахарный диабет | Сахарный диабет, опухоли надпочечников | Хроническое заболевание почек | Любые заболевания, сопровождающиеся упорной рвотой | Болезнь Боткина, цирроз печени, гепатохолангиты | Встречается главным образом у детей-невропатов |
| Начало | Медленное (у детей более быстрое, чем у взрослых) | Внезапное | Постепенное | Медленное | Постепенное | Постепенное |
| Сознание | Теряется постепенно (может предшествовать психическая депрессия) | Быстрая потеря (могут предшествовать возбуждение, бред) | Теряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома) | Теряется постепенно | Постепенное развитие коматозного состояния, галлюцинации и делирий | Теряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома) |
| Тонус мышц, рефлексы | Мышечная гипотония, вялость сухожильных рефлексов, иногда — их отсутствие | Гипертония, ригидность мышц, патологические рефлексы | Миоклонические подёргивания в различных частях тела. Сухожильные рефлексы повышены | Адинамия, тетания, фибриллярные подёргивания, гиперрефлексия,каталепсия | Двигательное беспокойство, судороги, менингиальные явления | Гипотония, рефлексы снижены |
| Судороги | Отсутствуют | Есть. Частое дрожание конечностей | В конечной стадии | Редко | Редко | Редко |
| Кожа | Бледная, сухая (обезвоживание). Щёки красные | Бледная, влажная | Сухая, кожный зуд, следы расчёсов, редко отёки | Суховатая, тургор и эластичность снижены | Сухая, желтушная, расчёсы, точечные кровоизлияния | Сухая, бледная |
| Дыхание | Куссмауля. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе | Поверхностное | Глубокое, иногда Чейн-Стокса или Куссмауля, запах аммиака (мочи) | Поверхностное, учащённое, неприятный запах изо рта | Куссмауля | Глубокое, токсическое, запах ацетона изо рта |
| Сердечно-сосудистая система | Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс частый, плохого наполнения, коллапс | Тоны сердца ясные, артериальное давление лабильное, пульс нормальный, но может бытьбрадикардия, реже тахикардия | Акцент на аорте, артериальная гипертония, может выслушиваться шум трения перикарда, пульс твёрдый, напряжённый | Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс учащённый, мягкий, иногда аритмичный | Тоны сердца приглушены, артериальная гипотония, тахи- или брадикардия, пульс слабого наполнения | Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения |
| Расстройства пищеварения | Аппетит отсутствует, тошнота, рвота, язык сухой | Аппетит повышен, рвоты нет, язык влажный | Тошнота, рвота, иногда понос | Аппетит отсутствует, рвота и понос | Аппетит отсутствует, рвота, понос | Полное отсутствие аппетита, неукротимая обильная рвота |
| Печень | Увеличена | Увеличена у больных диабетом и нормальных размеров при спонтанныхгипогликемиях | Может быть увеличена | В зависимости от основного заболевания может быть увеличена | Уменьшена | Увеличена, болезненна |
| Глаза | Тонус глазных яблок понижен | Тонус глазных яблок нормальный | Зрачки сужены, ухудшение зрения | Зрачки расширены | Зрачки расширены | Без особенностей |
| Кровь | Гипергликемия, гиперкетонемия, лейкоцитоз | Гипогликемия, небольшой лейкоцитоз | Ацидоз, азотемия, анемия | Гипохлоремия,лейкоцитоз, алкалоз | Гипербилирубинемия, нередко азотемия | Гипохлоремия, отсутствие гипергликемии |
| Моча | Гликозурия,ацетонурия, высокая относительная плотность | Сахар и ацетон отсутствуют | Полиурия, гипоизостенурия, наличие белка, скудный мочевой осадок | Олигоурия, анурия | Желчные пигменты,уробилин, кристаллы лейцина и тирозина | Ацетон, ацетоуксусная кислота, отсутствие глюкозурии |
Прекома
Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).
Кома I степени
Выраженная оглушённость, сон (ступор), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный
тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).
Кома II степени
Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна—Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).
Кома III степени
Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.
Кома IV степени (запредельная)
Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления, смерть.
2. - N 460 01.06.2013 Про затвердження протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій
- N 798 21.09.2010 Про затвердження методичних рекомендацій "Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу"
- № 494 07.08.2015 Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я
-№ 148 17.03.2015 Про затвердження Порядку підтвердження зв’язку зараження ВІЛ-інфекцією з виконанням працівником своїх професійних обов’язків
3. Острый тонзиллит — инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления нёбных миндалин
Катаральная ангина развивается остро, пациент предъявляет жалобы на ощущение в горле жжения, сухости, першения, а затем возникает небольшая боль при глотании Температура, как правило, субфебрильная. При осмотре миндалины гиперемированы, несколько увеличены в размерах, местами могут быть покрыты тонкой плёнкой слизисто-гнойного экссудата.
Фолликулярная ангина дебютирует с повышения температуры тела до 38—39 °C. Клиника начинается с возникновения сильной боли в горле при глотании, часто иррадиирующей в ухо. В зависимости от выраженности интоксикации возникает головная боль, боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. Наблюдается гиперемия мягкого неба, миндалин, на поверхности которых видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся желтоватые или желтовато-белые точки.
Лакунарная ангина протекает с симптомами аналогичным фолликулярной, но более тяжело. При ней на фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин появляются желтовато-белые налёты.
Фибринозная ангина характеризуется образованием единого сплошного налёта беловато-жёлтого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Характерно острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, тяжёлыми явлениями общей интоксикации, иногда с признаками поражения головного мозга.
Флегмонозная ангина. Её развитие связано с гнойным расплавлением участка миндалины. Поражение как правило одностороннее. Миндалина увеличена, гиперемирована, поверхность её напряжена, при пальпации болезненна. При осмотре характерно вынужденное положение головы, увеличение регионарных лимфоузлов, болезненных при пальпации. Жалобы на боли в горле при глотании, разговоре; головную боль, повышение температуры тела до 39—40 °C, симптомы общей интоксикации.
Язвенноплёнчатая ангинахарактеризуютсянекрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы. Больной предъявляет жалобы на ощущениеинородноготелаприглотании,гнилостныйзапахизорта,повышение слюноотделения.
Наиболее опасные осложнения ангины в ранние сроки — абсцессы глотки (образование больших полостей, заполненных гноем), распространение инфекции в грудную клетку по фасциальным пространствам шеи с формированием медиастинита, в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга (менингит), инфекционно-токсический шок (отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов и распада тканей организма), сепсис («заражение крови», то есть проникновение инфекции в кровь и её распространение по всему организму);
Чрезвычайно опасными осложнениями ангины является воспаления тканей (клетчатки), окружающих миндалин. Проникновение инфекции в эти ткани ведёт к образованию гнойников (абсцесса). Об их появлении свидетельствуют резкое усиление боли с одной стороны гортани, трудности при повороте головы из стороны в сторону. Формирование абсцесса происходит в течение суток и требует скорейшей госпитализации.
Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа - закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.
Дифтерия ротоглотки
При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.
На догоспитальном этапе
- взятие мазков из зева и носа
-дезинтаксикационная терапия
