Этапы двигательной реабилитации.

В качестве основного метода инициации спинальной локомоторной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациентов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга, дополнительным методом инициации спинальной локомоторной активности является проприоспинальная стимуляция. Занятия проводятся при вертикальном положении пациента в подвесной системе или при горизонтальном положении с облегченным положением ног.

Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях вертикальной разгрузки в подвесной парашютной системе и программируемой многоканальной. Вертикальное положение пациента в парашютной подвесной системе электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка на тредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).

Последовательность реабилитационных мероприятий определена в виде алгоритма с последовательным усложнением задач и расширением методов воздействия. В соответствии с исходным неврологическим и адаптационным статусом пациентов определены этапы двигательной реабилитации.

Критерием завершения каждого этапа является расширение двигательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позволяющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологический статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться. Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе происходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходьбе без восстановления произвольного контроля изолированных движений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соответствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осуществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.

На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная локомоция является основной и часто — единственной формой двигательной активности. Для ее активизации и последующей тренировки используются все известные методы вызова спинальной локомоторной активности, основным из которых является ЭССМ. На этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вызванные движения, поскольку появление чувствительности обычно опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требуют активного участия пациента. Занятия проводятся при вертикальном (в подвесной системе) и горизонтальном положении тела (ноги и подвешенном положении), преимущественно в игровой форме. В зависимости от возраста, детям предлагают поиграть в индейцев, Буратино, пробежать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуляция повторяется в течение дня 4—6 раз. При недостаточной силе и амплитуде вызванных ЭССМ движений в дистальных мышцах в качестве дополняющей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, обеспечивающей тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода ко второму этапу двигательной реабилитации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможностей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение:

от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четвереньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой (≪ходунки≫), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьбана коленях является промежуточным звеном между тетрапедальнойи бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение телапри низком положении центра масс. Ходьба на четвереньках и наколенях является исключительно важным средством тренировки,поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но испинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четвереньках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот,поочередное ≪выталкивание≫ обеих ног, либо более слабой ноги), азатем в обычных условиях. Небольшое отягощение может использоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра.При освоении передвижения на четвереньках занятия могут проводиться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой)и включать элементы соревновательности. В зависимости от функциональных возможностей участников группы соревнования проводятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшаятренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в парашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки пооси тела. В качестве дополнительной опоры используются ≪ходунки≫, трости (не костыли) для формирования естественного стереотипа ходьбы, не ограничивающие движений в суставах.

На поздних этапах реабилитации (IV—V) вызванная локомоторная активность носит вспомогательный, потенциальный характер, а основной задачей и содержанием занятий является обучение ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикальной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредмиле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, методист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало безопорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симметричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с учетом возможности пациента продолжительно выполнять шагание в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению задания. По мере освоения самостоятельного шагания скорость и продолжительность шагания постепенно увеличивают, а вертикальную разгрузку уменьшают. Наилучший тренирующий эффект дают занятия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлениями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тренировкам на тредмиле. Обычно ходьба в «ходунках» следует за тренировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность заданий. Качество ходьбы с приспособлениями внешней поддержки обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не только объективными причинами, но и неуверенностью и страхом пациента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страховку и психологическую поддержку.

Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большинства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в «ходунках», пациенты стремятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положение туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыхание, но является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызывающие перераспределение мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с правильной осанкой, для контроля которой используют зрительный контроль (зеркала).

Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягощения, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движений, например при недостаточном сгибание в тазобедренных суставах, в качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с высоким подниманием колена.

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжительность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длительность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в связи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение родителей составляет важную часть процесса реабилитации, поскольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тренирующих программ между повторными курсами лечения в клинике. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних условиях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспинальную инициацию спинальной локомоторной активности, программируемую электростимуляцию мышц (имитация локомоторной активности), на велотренажере, в том числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентов, не способных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекомендуется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлять 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопоказаний всем пациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне.

Продолжительность каждого этапа лечения индивидуальна и определяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее сложными и длительными являются I—II этапы. Прогнозировать конечный результат восстановления не представляется возможным, поскольку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные возможности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного должны быть предупреждены.