ЗАЯВА
про реєстрацію авторського права на твір
Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►______________
| Номер заявки ▼ | Дата подання | ||
| Число ▲ | Місяць ▲ | Рік ▲ |
| Номер свідоцтва ▼ | Дата реєстрації | ||
| Число ▲ | Місяць ▲ | Рік ▲ |
Прошу зареєструватиавторське право на твір
1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є)__________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Попередня чи альтернативна назва твору __________________________________________________________________
2. Галузь творчої діяльності _______________________________________
(Наука, література чи мистецтво)
3. До якого об’єкту авторського права належить твір ________________
__________________________________________________________________
4. Анотація або реферат твору (Публікується в офіційному бюлетені)
______________________________________________________________________________________
(Рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків)
Дата остаточного завершення роботи над твором
► Число ___ Місяць _______ Рік _______
6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо)_ ______________________________________________
7. Відомості провикористані твори:
7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним __________________________________________________________________
(Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність)
7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються
__________________________________________________________________
(Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення)
8. Відомості про попередню реєстрацію*Ні – ڤ; Так – ڤ, __________________________________________________________________
(Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру)
9. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **
9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
____________________________________________________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________
Громадянин ►________________ Постійно проживає ►________________
(Назва держави) (Назва держави)
Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ____________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору_________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків ڤ за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки ڤ | Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ |
* Необхідне позначити “X”
** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви
10. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):
10.1. Автор(и), спадкоємець(і) ▼
__________________________________________________________________
(Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон)
__________________________________________________________________
10.2. Довірена особа автора(ів), спадкоємця(ів) ▼ __________________________________________________________________
(Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон)
__________________________________________________________________
11. Видача свідоцтва (свідоцтв):
· Надіслати за вказаною адресою____________________________________ __________________________________________________________________
· Видати заявнику_________________________________________________ __________________________________________________________________
(Прізвище, ініціали)
| 12. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви | К-ть арку шів | К-ть примірників | ||
| ڤ Примірник твору(форма, в якій представлено твір) | ||||
| ڤ Документ, що підтверджує створення твору у порядку виконання службових обов’язків | ||||
| ڤ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за дії, пов’язані з підготовкою до державної реєстрації авторського права на твір | ||||
| ڤ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за оформлення і видачу свідоцтва про державну реєстрацію авторського права на твір | ||||
| Платіжний документ, що підтверджую доплату зборів | ||||
| Збір за переоформлення заявки | ||||
| ڤ Документ, який свідчить про факт і дату оприлюднення твору (за наявності) | ||||
| ڤ Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність) | ||||
| ڤ Інші документи, що додаються до заяви | ||||
13. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:
· Автор(и) ________________________________________________________
(Прізвище(а), ініціали, підпис(и))
____________________________________________________________________________
· Заявник ____________________________________________________________________
(Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою)
М.П.
Дата ► Число ► ______ Місяць ► ______________ Рік ► __________
Примітки:________________________________________________________
__________________________________________________________________
Висновки відділу державної реєстрації:
· права автора підлягають реєстрації – ڤ · відмова у реєстрації – ڤ
· заявку відхилено – ڤ
Заявку опрацював:
__________________________________________________________________
(Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації)
2.3. Описати появу, реєстрацію та історію розвитку відомої торгової марки, як об’єкту інтелектуальної власності на власний вибір.
| (22) Дата подання заявки | Пріоритет | (51) МПК | ЕВ | (21) Номер заявки | ||||||
| (86) (87) | Реєстраційний номер та дата подання міжнародної заявки, установлені відомством-одержувачем Номер і дата міжнародної публікації міжнародної заявки | |||||||||
| З А Я В А про видачу патенту України | МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ Державне підприємство “Український інститут промислової власності” вул. Глазунова, 1, м. Київ 42, 01601 | |||||||||
Подаючи вказані нижче документи, прошу (просимо) видати:
| ||||||||||
| (71) Заявник (и) | Код ЗКПО (для українських заявників) | |||||||||
| (зазначається повне м.’я або найменування заявника (ів), його (їх) повна поштова адреса та код держави згідно зі стандартом ВОІВ SТ. 3 Дані про адресу винахідників-заявників наводяться під кодом (72) | ||||||||||
| Прошу (просимо) встановити пріоритет заявки пунктів формули винаходу за заявкою № _______ за датою
| ||||||||||
| (31) Номер попередньої заявки | (32) Дата подання попередньої заявки | (33) Код держави подання заявки згідно зі стандартом ВОІВ SТ.3 | (62) Номер та дата подання до Установи попередньої заявки, з якої виділено цю заявку | (66) Номер та дата подання до Установи попередньої заявки | ||||||
| (54) Назва винаходу (корисної моделі) | ||||||||||
| Адреса для листування Телефон ________________ Телеграф _______________ Телекс ______________ Телефакс _______________ Електронна адреса____________________________ | ||||||||||
| (74) Повне м.’я та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності | ||||||||||
Прошу (просимо) прискорити публікацію заявки
| Перелік документів, що додаються | К-сть арк. | К-сть прим. | Підстави щодо виникнення права на подання за | ||
| опис винаходу | явки і одержання патенту | ||||
| формула винаходу | (без подання документів), | ||||
| креслення та інші графічні матеріали | якщо винахідник (и) не є | ||||
| реферат | заявником (ами): | ||||
| документ про сплату збору за подання заявки | |||||
| документ, який підтверджує наявність підстав для зменшення збору або звільнення від сплати збору | існує документ про передачу права винахідником або роботодавцем (ями) правонаступнику (ам)
| ||||
| документ про депонування штаму | |||||
| копія попередньої заявки, яка підтверджує право на пріоритет | |||||
| переклад заявки українською мовою | існує документ про право
спадкування
| ||||
 документ, який підтверджує повно
важення довіреної особи (доручення)
| |||||
| |||||
| (72) Винахідник (ки) Винахідник (и) – заявник (и) (повне м.’я) | Місце проживання та код держави згідно зі стандартом ВОІВ SТ.3 (для іноземних осіб – тільки код держави) | Підпис (и) винахідника (ів) – заявника (ів) | |||
| Я (ми) _______ _______ прошу (просимо) не згадувати мене (нас) як винахідника (ів) при публікації відомостей стосовно заявки на видачу патенту | |||||
| Підпис (и) винахідника (ів) _______ | |||||
| Підпис (и) заявника (ів) | |||||
| Дата підпису М. П. | Якщо заявником виступає юридична особа, то підпис особи, що має на це повноваження, із зазначенням посади скріплюється печаткою. Якщо всі винахідники виступають заявниками, їх підписи наводяться під кодом 72 | ||||
