Условия, необходимые для открытия консультативно-диагностического центра

ПОЛОЖЕНИЕ

Об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции

ВВЕДЕНИЕ

Ухудшение эпидемиологической ситуации по ту6еркулезу привело к значительному увеличению числа детей, подлежащих наблюдению в противотуберкулезных учреждениях. В настоящее время численность детей из групп повышенного риска заболевания туберкулезом составляет не менее 70% от общей численности контингентов противотуберкулезных учреждений России. Для проведения диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях реструктуризации коечного фонда противотуберкулезных учреждений необходимо открытие новых подразделений, созданных на принципиально новой организационной и материально-технической базе с использованием современных подходов к диагностике, лечению и реабилитации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Опыт ряда субъектов Российской Федерации (г.Москва, Республика Саха-Якутия, Брянская область) показал, что функциональные возможности фтизиопедиатрической службы могут быть значительно расширеныза счет создания консультативно-диагностических центров по детскому туберкулезу и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (на базе детских туберкулезных санаториев).

Консультативно-диагностические центры (КДЦ), не дублируя работу противотуберкулезных диспансеров (ПТД), позволили в условиях крупного города проводить амбулаторно углубленное дополнительное обследование детей с подозрением на наличие активного туберкулеза различных локализаций, а также организовать амбулаторное лечение детей с активными формами туберкулеза.

Открытие реабилитационных центров на базе существующих республиканских (областных) детских туберкулезных санаториев позволило организовать комплексное лечение и реабилитацию детей с учетом проявлений туберкулезной инфекции, соматического статуса, социальных и психологических характеристик.

Консультативно-диагностические и реабилитационные центры реализуют

 

современные принципы оказания медицинской помощи детям – внедрение внегоспитальных форм организации диагностики и лечения, а также комплексность при проведении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Формы внедрения данных учреждений должны определяться в каждой административной территории с учетом местных условий, характеристик материально-технической базы, наличия кадров и других особенностей территории.

Возможно также открытие одного крупного центра по детскому ту6еркулезу, в котором отдельными подразделениями будут включены консультативно-диагностический центр и реабилитационный центр.

КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО ДЕТСКОМУ

ТУБЕРКУЛЕЗУ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Целью создания консультативно-диагностического центра (КДЦ) является повышение эффективности обследования, дифференциальной диагностики и лечения детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции в амбулаторных условиях.

КДЦ создается на базе учреждений, имеющих хорошую материально-техническую и высококвалифицированную кадровую базу, что делает возможным проведение всестороннего обследования ребенка с подозрением на локальную форму туберкулеза, а также контроля за лечением детей с активными формами туберкулеза различных локализаций.

Проведение основного курса специфической терапии в условиях туберкулезного стационара до настоящего времени не имело реальной альтернативы при организации лечения детей с локальными формами туберкулеза. Главными недостатками стационарного лечения больных туберкулезом детей являются:

– большая длительность лечения, что неизбежно приводит к формированию у детей явлений «госпитализма», неврологическим и психологическим нарушениям;

– отсутствие в большинстве стационаров возможностей постоянного пребывания родителей с больными детьми в раннем и дошкольном возрасте, что нередко приводит к нарушению психического развития детей.

– отсутствие в большинстве туберкулезных стационаров возможностей качественного лечения различной соматической патологии у детей;

Реальной альтернативой стационарному лечению, в первую очередь детей с малыми и ограниченными формами туберкулеза, является организация их амбулаторного лечения под контролем КДЦ.

Течение туберкулезной инфекции, снижая общую резистентность организма, провоцирует возникновение острой соматической патологии и обострение хронических заболеваний. Углубленное обследование детей с целью выявления и лечения различной соматической патологии в условиях ПТД невозможно в связи с отсутствием в штатном расписании соответствующих «узких» специалистов и необходимой диагностической базы. Поэтому дети из контингентов ПТД нередко наблюдаются одновременно в нескольких лечебных учреждениях. Наличие в штате КДЦ врачей различных педиатрических специальностей позволяет провести углубленное обследование ребенка и назначить индивидуально комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий с учетом проявлений туберкулезной инфекции и соматического статуса пациента.

Организационно-методическая работа традиционно является одним из наиболее значимых разделов противотуберкулезных мероприятий. Концентрация в КДЦ высококвалифицированных врачей различных специальностей и информации об абсолютном большинстве всех детей с активными формами туберкулеза создает благоприятные предпосылки для функционирования на базе КДЦ методического и учебного центра по детскому туберкулезу.

1.2. Задачами КДЦ являются:

1.2.1. Углубленное обследование детей, направленных ПТД и учреждениями ОЛС с подозрением на наличие локальной формы туберкулеза.

Обследование в КДЦ включает:клиническое, рентгено-томографическое (рентгенография, томография, при возможности компьютерная томография, контрастные методы исследования) обследование, лабораторные (биохимическое, цитологическое, морфологическое), иммунологические исследования, клиническую ту6еркулинодиагностику (определение порога чувствительности к туберкулину, проба Коха, накожная градуированная проба Пирке), ультразвуковое исследование, ЭКГ, функциональную диагностику. При наличии материально-технической базы и кадров возможно проведение в амбулаторных условиях и эндоскопических исследований, а также малых оперативных вмешательств (пункционные исследования, иссечение и удаление пораженных периферических лимфатических узлов). При необходимости специалисты КДЦ осуществляют консультацию детей с выездом в соматические детские стационары.

1.2.2. Лечение сопутствующей патологии у детей из групп повышенного риска заболевания туберкулезом, наблюдаемых ПТД.

С этой целью в штат КДЦ вводятся ставки специалистов, которые могут обеспечить квалифицированное обследование и курацию детей в период их наблюдения в ПТД. Перечень специалистов, их нагрузка (и, соответственно, количество ставок) должны определятся исходя из местных условий, объективной потребности в данных специалистах и возможностей материально-технической базы КДЦ в проведении необходимых исследований.

1.2.3. Организация амбулаторного лечения детей с локальными и активными формами туберкулеза различной локализации.

Наличие в штате КДЦ высококвалифицированных врачей-фтизиатров и технических возможностей динамического наблюдения за течением туберкулезного процесса позволяют осуществлять в условиях КДЦ амбулаторное лечение детей с «малыми» и неосложненными формами туберкулеза различных локализаций.

1.2.4. Координация деятельности противотуберкулезных учреждений и ОЛС.

Сотрудники КДЦ совместно с ПТД, оргметодкабинетом по туберкулезу данной административной территории разрабатывают организационно-методические мероприятия с учетом местных условий. КДЦ должен являться учебным центром для врачей ПТД и общей лечебной сети по вопросам раннего выявления, профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей.

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОТКРЫТИЯ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

Решение об открытии КДЦ, определение его базы, штатного расписания и утверждение положения о КДЦ возлагается на орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

2.1. Материально-техническая база.

КДЦ целесообразно открывать на базе существующих республиканских, областных, краевых, городских детских туберкулезных стационаров или, при их отсутствии, на базе многопрофильной больницы с современной лечебно-диагностической базой. Для функционирования центра необходимо:

- наличие отдельного входа, желательно с улицы, минуя территорию больницы;

- наличие возможности полной изоляции помещений КДЦ от клинических подразделений стационара и организации маршрута-графика движения посетителей, исключающего их контакт с пациентами больницы;

- наличие помещений, достаточных для организации приема в 2 смены фтизиатрами и узкими специалистами, процедурного кабинета и перевязочной (малой операционной);

Дополнительные помещения (лаборатория, кабинет УЗИ, бронхоскопический кабинет), могут выделяться при возможности устойчивого функционирования данных служб КДЦ. Для проведения рентгенологического исследования целесообразно использовать рентгенкабинет стационара, на базе которого располагается КДЦ.

2.2. Кадры КДЦ

Штатное расписание КДЦ определяется реальными потребностями в углубленном обследовании детей, состоящих на учете ПТД в данной территории.

Расчет потребности в кадрах фтизиатров КДЦ основывается на:

- общей численности контингентов, нуждающихся в углубленном обследовании (группы диспансерного наблюдения и учета 0, I Б, III, VI);

- количестве приемов (консультаций), необходимых для установления диагноза и для осуществления контроля над проводимым лечением;

- нормах нагрузки на врача консультативно-диагностического центра.

Перечень и количество ставок «узких» специалистов определяется:

- потребностью в консультациях данных специалистов, которая исходит из численности детей в контингентах ПТД;

- наличием на клинической базе КДЦ или связанных с ним учреждений общей лечебной сети возможностей углубленного обследования детей на данную патологию.

Целесообразно привлекать к работе как консультантов КДЦ квалифицированных специалистов из числа сотрудников кафедр, НИИ и ведущих клиник данной административной территории. На должность заведующего КДЦ должен назначаться высококвалифицированный фтизиатр, имеющий опыт организационно-методической работы.

Рекомендуемый перечень специалистов КДЦ: фтизиатр, педиатр, ортопед, офтальмолог, уролог, пульмонолог, невропатолог, рентгенолог, специалист по ультразвуковой диагностике.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ КДЦ

3.1.Диагностика туберкулеза.

Консультации в КДЦ подлежат дети, направленные ПТД или учреждениями общей лечебной сети (ОЛС) с подозрением на наличие локальных форм туберкулеза (включая внелегочный туберкулез). Для повышения эффективности работы КДЦ при направлении на консультацию прилагаются результаты предварительного обследования (клинико-рентгенологические данные со всем рентгенархивом, данные туберкулинодиагностики, лабораторных, биохимических, цитологических исследований и др.).

В КДЦ проводятся исследования, которые, как правило, не могут быть проведены в условиях детского отделения ПТД: углубленное рентгенологическое обследование, эндоскопические исследования, УЗИ, пункционная биопсия, цитологические, биохимические и иммунологические исследования. Для проведения данных исследований используются возможности как самого КДЦ, так и других подразделений стационара, являющегося базой КДЦ.

По данным обследования оформляют медицинское заключение с диагнозом и рекомендациями, которое подписывают заведующий КДЦ и врач-консультант. Все случаи установления диагноза локальных форм туберкулеза или туберкулезной интоксикации подлежат рассмотрению на лечебно-контрольной подкомиссии (ЛКП) учреждения, на базе которого работает КДЦ. Возглавляет ЛКП главный врач детского туберкулезного учреждения или его заместитель по лечебной работе или по детству (в случае, если базой КДЦ является многопрофильная больница). Заключение ЛКП является основанием для утверждения диагноза на республиканской, краевой, областной, городской ЦВКК.

3.2. Диспансеризация в условиях КДЦ детей из контингентов ПТД.

Направление на консультацию «узких» специалистов в КДЦ осуществляют фтизиатры ПТД. Целесообразно не ограничиваться консультацией ребенка каким-то одним специалистом, а проводить полную диспансеризацию всеми врачами КДЦ. Лечение выявленной соматической патологии проводится специалистами КДЦ с использованием как возможностей стационара, являющегося базой КДЦ, так и в учреждениях ОЛС по месту жительства.

3.3. Организация контроля за амбулаторным лечением детей с различными формами туберкулеза.

Решение о проведении лечения амбулаторно принимается ЛКП и утверждается ЦВКК на основании заявления родителей и анализа объективных возможностей амбулаторного лечения пациента. Необходимыми условиями для проведения амбулаторного лечения под контролем КДЦ являются:

- изоляция ребенка от источника туберкулезной инфекции;

- отсутствие эпидемиологической опасности ребенка для окружающих (отсутствие выделения МБТ);

- удовлетворительные жилищно-бытовые условия;

- соблюдение требований к проведению лечебных процедур, санитарно-противоэпидемического режима;

- устойчивая обратная связь между лечащим врачом, мед. персоналом ЛПУ по месту жительства и родителями ребенка;

- возможность экстренной транспортировки ребенка в стационар в случае необходимости госпитализации.

Проведение амбулаторного лечения в условиях КДЦ.

Если родители имеют возможность обеспечить посещение ребенком КДЦ с периодичностью 2-5 раз в неде­лю, амбулаторное лечение может быть организовано на базе КДЦ. В этом случае КДЦ полностью берет на себя ответственность за правильность ведения больного и эффективностью его лечения. На ребенка заполняется карта амбулаторного больно­го, к ведению которой предъявляются те же требования, как и к ведению истории болезни в стационаре. КДЦ выписывает и выдает на руки специфические АБП. В первые 2-4 недели лечения необходимо добиваться ежедневного посещения ребенком КДЦ и приема препаратов под контролем мед. персонала; при отсутствии побочных реакций на терапию препараты могут приниматься больными на дому.

Объем и периодичность лечебно-диагностических мероприятий при амбулаторном лечении в КДЦ не должны отличаться от мероприятий, проводимых в стационарных условиях. При технической возможности целесообразно в КДЦ выделить специальное помещение под дневной стационар, в котором дети могли бы находиться после приема лекарств, инвазивных манипуляций, бронхоскопии и пр.

Заключение об установленном клиническом диагнозе и все этапные эпикризы с результатами контрольных обследований и анализом эффективности лечения передаются в ПТД по месту жительства. Решение о завершении лечения и тактике диспансерного наблюдения определяется на ЛКП КДЦ с привлечением фтизиатров из ПТД по месту жительства ребенка.

КДЦ может также осуществлять помощь фтизиопедиатрам диспансеров при проведении амбулаторного лечения детей в ПТД по месту жительства. Функция КДЦ в этом случае заключается в проведении углубленных контрольных обследований (1 раз в 1-3 месяца), определения тактики лечения и его длительности. Результаты всех контрольных обследований, эффективность завершенного основного курса лечения и дальнейшая тактика диспансерного наблюдения рассматриваются ЛКП с участием лечащего врача ПТД.

При любой из двух форм участия КДЦ в организации лечения детей с активными формами туберкулеза, фтизиопедиатры ПТД имеют полную информацию о результатах обследований и эффективности лечения детей, что позволяет им активно участвовать в лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятиях, определять тактику диспансерного наблюдения этих детей.

3.4. Организация работы дневного стационара.

При наличии соответствующего материально-технического и кадрового обеспечения возможно открытие в КДЦ дневного стационара, на базе которого будут проводиться диагностические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия пациентам КДЦ.

3.5. Координация КДЦ деятельности противотуберкулезных учреждений и ОЛС.

Концентрация в КДЦ высоко квалифицированных врачей различных специальностей и информации об абсолютном большинстве детей с локальными и активными формами туберкулеза создает предпосылки для функционирования на базе КДЦ методического и учебного центра по детскому туберкулезу.

Функции КДЦ в данном разделе работы сводятся к следующему:

– организация и проведение анализа случаев заболевания туберкулезом детей;

– разработка предложений по совершенствованию диагностики и профилактики туберкулеза в учреждениях ОЛС;

– организация и проведение научно-практических, клинико-анатомических конференций по вопросам детского туберкулеза на базе КДЦ и ЛПУ педиатрической сети;

– организация постоянного действующего семинара по диагностике, профилактике и лечению туберкулеза у детей для фтизиатров и педиатров;

– организация постоянно действующей школы первичной подготовки среднего медицинского персонала по вопросам туберкулинодиагностики и иммунизации против туберкулеза;

– организация работы ЛКП с последующим представлением материалов для утверждения на ЦВКК.