Тактика при тяжелых гестозах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

 

З.А.Абусуева, Т.Х-М.Хашаева, А.Э.Эседова

Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов: HELLP-синдром, ОЖГБ

Методические рекомендации

(для клинических ординаторов, врачей и курсантов)

Махачкала, 2010

Авторы:

Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,

д.м.н. З.А.Абусуева.

Зав.каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА, д.м.н., профессор Т.Х-М.Хашаева.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,

д.м.н. А.Э.Эседова.

 

 

Рецензент:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА, д.м.н., профессор Н.С-М.Омаров.

 

Аннотация:

Методическое пособие посвящено интенсивной терапии тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии и атипичных форм гестозов:HELLP синдрома, ОЖГБ. Приведены критерии оценки степени тяжести гестоза.Представлены алгоритмы интенсивной терапии гестоза тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии. Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению. Освящены вопросы тактики при атипичных формах гестоза: HELLP-синдроме, ОЖГБ. Указаны условия для проведения эпидуральной и спинальной анестезии при тяжелых формах гестозов.Гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.

 

 

Обсуждено на заседании ЦКМС ДГМА, протокол № от

Утверждено и рекомендовано к применению в учебном процессе ДГМА.

Список сокращений

АТ III – антитромбин III

ИТ – интенсивная терапия

МППК – маточно-плодово-плацентарный кровоток

ОЖГБ – острый жировой гепатоз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП – синдром задержки внутриутробного плода

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

 

 

Определение гестоза

В современной литературе существует несколько определений гестоза.

Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [4].

Гестоз - генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом, с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной недостаточности [5].

Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20 недели беременности [6], а также в родах; сохраняются в первые 2-3 суток послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро исчезают.

 

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

В условиях атипичного течения гестоза крайне важными для оценки степени его тяжести является адекватная оценка данных параклинического обследования и состояния плода. Только в условиях стационара, при мониторинге витальных функций, полном клинико-биохимическом обследовании, использовании УЗИ и доплерометрии МПК, КТГ плода возможна правильная оценка степени тяжести гестоза [7].

Достоверными признаками гестоза являются:

- возникновение отеков, протеинурии и гипертензии в разном сочетании после 20-22 нед. беременности;

- наличие одновременно артериальной гипертензии и протеинурии после 20-22 нед. беременности;

- эклампсия, свойственная только гестозу.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА:

- Клинические

- Лабораторные

- Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса.

Клинические критерии оценки степени тяжести:

1. Тщательный сбор анамнеза

2. Мониторинг: анестезиологический, лабораторный

3. Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД

4. Контроль почасового и суточного диуреза

5. Исследование глазного дна, неврологический статус

6. Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, допплерометрия МППК.

Лабораторные критерии степени тяжести гестоза:

1. Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)
2. Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)
3. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)
4. Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи)
5. Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.

Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса:

1. Ультразвуковое исследование.
2. Допплерометрия.
3. Кардиотокография.

Подтверждённые УЗИ и допплерометрическими исследованиями ФПН, СЗРП и недостаточность плацентарного кровотока II и III степени являются показателями тяжёлого течения гестоза даже при отсутствии выраженных клинических проявлений!!!

Определение тяжести гестоза зависит от степени полиорганной недостаточности.

Недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется повышением АД, выраженным периферическим сосудистым спазмом, который характеризуется повышением САД и повышением ЦВД.

При недостаточности дыхательной системы развивается острый RDS-синдром, одышка, цианоз, отек легких.

Мочевыделительная система характеризуется снижением почасового диуреза, олигоанурией (снижение суточного объема мочи до 500 мл) с явлениями парциальной преходящей острой почечной недостаточности.

В системе гемостаза признаки ДВС-синдрома (эффекты тромбоксан-простоциклинового дисбаланса), снижение Tr, повышение d-димеров.

ЦНС: энцефалопатия, неврологические нарушения.

Функция печени: снижение общего белка, повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Фетоплацентарный комплекс: субкомпенсированная и декомпенсированная формы ФПН, нарушения по доплерометрии МППК, СЗРП.

Основные мероприятия

- Организационные

- Тактические

- Лечебные (интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение).

Организационные мероприятия на уровне стационара включают в себя обязательное участие анестезиолога и решение вопроса о госпитализации:

- При гестозе тяжелой степени - госпитализация в ОРИТ.

- Преэклампсия - перевод в родово-операционный блок.

- Эклампсия - перевод в операционную.

ТАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГЕСТОЗАХ

1. Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели.

2. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.

3. Эклампсия - экстренное родоразрешение в течение 1-2-х часов. Экстренное родоразрешение при эклампсии проводится только в ситуации жизненных показаний: острой отслойки плаценты, остановки сердечной деятельности и т.д. При отсутствии жизненных показаний обязательна предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с целью профилактики анестезиологических и акушерских осложнений.