Патогенез раневого процесса, факторы определяющие его течение. Регенерация ран. Фазы течения раневого процесса.

Первичная хирургическая обработка раны, цель, техника выполнения, показания, противопоказания, возможные осложнения.

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от давности раны применяют три вида ПХО: раннюю, отсроченную и позднюю.

1. Ранюю ПХО производят в срок до 24 ч с момента нанесения раны,она включает все основные этапы, ее обычно заканчивают наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожных клечатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляют дренаж на 1-2 сутки. В дальнейшем проводят лечение как при чистой послеоперационной ране.

2. Отсроченную ПХО выполняют с 24 до 48 ч после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляются отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО являются осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (незашитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3.Позднюю ПХО производят позже 48 ч, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остаётся большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не зашивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20-е сут, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретёт относительную резистентность к развитии инфекции

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

-поверхностные раны, царапины и ссадины.

-небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.

-множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей (дробовое ранение)

-колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов.

-в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания

1. Признаки развития в ране гнойного процесса

2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок 3 степени).

Этапы ПХО

Рассечение раны.

Ревизия раневого канала.

Иссечение краев, стенок и дна раны.

Гемостаз.

Восстановление целостности поврежденных органов и структур

Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

 

№2 билет

Патогенез раневого процесса, факторы определяющие его течение. Регенерация ран. Фазы течения раневого процесса.

Раневой процесс - это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

Выделяют 3 периода раневого процесса.

1.Травматический отек. Продолжается приблизительно 2-3 суток, на 3-и сутки уменьшается и на 4-и сутки практически исчезает. При ранении происходит нарушение местного кровотока за счет пареза кровеносных сосудов. В результате этого происходит увеличение объема поврежденных тканей и сдавление ими раневого канала, сосудов, что может усугубить явления гипоксии. При этом может произойти прогрессирование некротических процессов.

2 Период гидратации. После уменьшения на 4-и сутки травматического отека начинается воспалительный процесс, что можно выявить по наличию демаркационной линии. В этот период происходит развитие грануляционной ткани и биологическое очищение раны.

3 Период дегидратации. В этот период происходит эпителизация (рубцевание) раны.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей. Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, основного обмена, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к мобилизации запасов гликогена и ускорению его распада, стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как минерало-кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации. Если рассматривать местные симптомы раневого процесса с этой же точки зрения, можно и в них увидеть те же закономерности — проявление реакций, направленных на защиту внутренней среды организма и на ликвидацию последствий травмы. И в самом деле, развивающийся после ранения отек тканей вызывает сдавление сосудов и остановку кровотечения; кроме того, он сдавливает лимфатические протоки и тем самым снижает поступление через них в организм токсических веществ. Развивающаяся экссудация приводит к разведению токсинов, растворению некротических элементов в ране и выведению их из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

Регенерация – это восстановление структурных элементов ткани взамен погибших. Это восстановление как структуры, так и функции.

К факторам, влияющим на ход регенерации, относятся: общие (возраст, интенсивность обменных процессов, состояние кроветворной и иммунной систем и др.) и местные (состояние сосудов, нейротрофики, лимфообращения, структурно-функциональные особенности органов и тканей, объем повреждения).

Классификация регенераций:

- по уровню регенерации: молекулярный, клеточный, субклеточный, тканевый, органный, системный;

- по форме: клеточная, смешанная, внутриклеточная

Проходит раневой процесс в определенной последовательности и имеет три фазы:

I фаза - фаза воспаления (1-5-й день);

II фаза - фаза регенерации (6-14-й день);

III фаза - фаза рубцевания и эпителизации (от 15 суток до 6 месяцев).

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

№3