Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.
Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:
1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;
2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;
3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;
4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).
Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.
Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.
Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:
1. от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;
2. от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);
3. от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);
4. от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.
Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.
Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализированную клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, необходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допустить развития в ране гнойной инфекции.
В литературе имеется описание более 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восстановления сухожилия. По схожим признакам всехих можно объединить в несколько групп:
1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий;
2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;
3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";
4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;
5. удаляемые блокируемые швы;
6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости
Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.
В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей.
Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.
В послеоперационном периоде послешва и пластики сухожилийнеобходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.
Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.
Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.
При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.
В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).
Стенозирующий лигаментит
Существуют два типа стенозирующего лигаментита кисти: «щелкающий палец» или болезнь Нотта и болезнь де Кервена или стенозирующий тендовагинит сухожилий короткого разгибателя первого пальца и длинной приводящей мышцы первого пальца.
При болезни Нотта чаще всего поражается I, III и IV пальцы. Диагноз поставить не сложно, если вовремя вспомнить об этом заболевании. В начале заболевания пациент испытывает затруднение и боль при попытке разогнуть пораженный палец. Некоторое время спустя, появляются затруднения, «чувство имеющегося препятствия», при сгибании больного пальца. Для изменения положения пальца в суставе больные иногда прибегают к помощи второй руки, так как самостоятельно палец согнуться не может, или, согнувшись, не может самостоятельно разогнуться. Если в начале заболевания такие «неприятности при движении пальцев» бывают редко, то с прогрессированием болезни это может возникать даже несколько раз на день. Причиной такого состояния является утолщение сухожилия сгибателя, которое не может свободно скользить под кольцевидной связкой. При пальпации на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой первого пальца выявляется небольшое утолщение сухожилия, перемещающееся при движении пальца, сопровождающееся щелканием.
Болезнь де Кервена характерна для женщин в возрасте 40-60 лет, но болеют и более молодые мужчины. Клиническая картина заболевания начинается с боли и припухлости в области сухожилий m.ecstensor pollicis brevis et m. abductor pollicis longus. Нарушений функции кисти при этом, как правило, не бывает. Такой симптомокомплекс чаще всего обусловлен либо наличием дополнительного рудимента сухожилия, либо утолщением стенок фиброзного канала.
Больной жалуется на боль в лучевой половине запястья с иррадиацией в проксимальном и дистальном направлениях. Над шиловидным отростком лучевой кости отмечается локальная болезненность, в этом же месте может пальпироваться утолщение сухожилия. Характерным является симптом Финкельштейна, который заключается в том, что при фиксации первого пальца отклонение остальных четырех пальцев вызывает усиление болевого синдрома. Боли могут иррадиировать в кисть и предплечье.
Лечение стенозирующего лигаментита оперативное - рассечение сухожильного влагалища или кольцевидной связки.
Ганглий (киста влагалища сухожилия)
Ганглий — наиболее частое новообразование кисти, являющееся синовиальной кистой, исходящей из суставной капсулы или влагалища сухожилия. Он содержит желеобразную жидкость, которая может полностью инкапсулироваться внутри кисты или соединяться с полостью сухожильного влагалища, время от времени наполняясь и опорожняясь в него. Чаще всего ганглии располагаются в области запястья на его тыльной и лучевой стороне. При этом они исходят из лучезапястного сустава или синовиальной бурсы разгибателя. Ганглии часто располагаются на оболочках сухожилий сгибателей пальцев.
Больные жалуются на тупые ноющие или умеренные боли, локализованные над поверхностью ганглия. Начало заболевания почти всегда постепенное. Иногда удается выяснить, что припухлость изменяет свои размеры без видимой причины то, увеличиваясь, то, уменьшаясь. При пальпации обнаруживается твердое, обычно безболезненное образование в виде плотного шарика размерами от чечевичного зерна до горошины. Диагностика обычно не представляет трудностей.
Лечение. При острых болях и больших размерах ганглия возможна его пункция. У больных с выраженной симптоматикой методом выбора является иссечение ганглия.
Контрактура Дюпюитрена
Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное заболевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины работоспособного возраста.
Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Одни отдают предпочтение микротравме ладной поверхности кисти, которая приводит к микроповреждениям апоневроза и способствует грубому его рубцеванию. Другие – указывают на возможную конституционную предрасположенность. Но истинные причины развития болезни пока остаются загадкой для хирургов кисти.
Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по своему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апоневроза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию контрактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются чаще всего V, IV и реже III пальцы.
В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут выполнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже просят эти пальцы ампутировать.
Предлагаемые различные методы консервативной терапии не приводят к успеху. Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к излечению больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении адекватного восстановительного лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают в 7 – 12% случаев.
Глава 4
Повреждения позвоночника
Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.
Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.
В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:
1. сгибательный;
2. сгибательно-вращательный;
3. разгибательный;
4. компрессионный или вертикально-компрессионный;
5. от сдвига;
6. от сгибания и растяжения.
При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего (Рис.46). Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.
Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади (Рис.47).
При сгибательно-вращательном механизме на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.
При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска (Рис.48). Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burst fractures).
Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.
Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seat belt injuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.
Наибольшее распространение в среде травматологов-ортопедов получила классификация травм позвоночника, предложенная Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В основе - подразделение повреждений на стабильные и нестабильные.
К стабильным повреждениям относятся:
1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);
2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3;
3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.
К нестабильным повреждения относятся:
1. 
Вывихи и подвывихи позвонков;
2. Переломо-вывихи позвонков;
3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);
4. Повреждения от сдвига и от растяжения.
В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные.
Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев. Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. К сотрясению и ушибу спинного мозга чаще всего приводит контузия во время травмы. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком (Рис.49).
В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:
· синдром полного нарушения проводимости;
· синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);
· сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).
В последнее время отечественными ортопедами и нейрохирургами используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко. Повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру нарушения целостности анатомических образований позвоночника различают следующие виды повреждений:
I. Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные).
II. Переломы тела позвонка: 1 - компрессионные; 2 - горизонтальные; 3 - вертикальные; 4 – отрывные (передневерхних и передненижних углов тел); 5 – оскольчатые; 6 – компрессионно-оскольчатые; 7 - взрывные. В зависимости от смещения тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 – без смещения; 2 – со смещением по высоте (на 1/3, ½, 2/3); 3 – со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга (на 1/3, ½, 2/3).
III. Повреждения межпозвоночных дисков – разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).
IV. Переломы заднего полукольца позвонков: 1 - остистых отростков; 2 – поперечных отростков; 3 – дуг; 4 – суставных отростков. В зависимости от смещения выделяют переломы: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.
V. Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двухсторонние: 1 – скользящий подвывих; 2 – верховой вывих; 3 – сцепившийся вывих.
VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. Характер и степень повреждения см. п. I – II.
VII. Травматический спондилолистез.
