В) Патологоаватомическая кар-тина

При развитии гематогенного остеомие-лита наблюдается ряд последовательных из-менений. Небольшой гнойник, образовав-шийся на границе эпифизарного хряща в ме-тафизе, вызывает омертвление близлежащих костных балок и тромбоз сосудов. Эти изме-нения распространяются в направлении диафиза (эпифизарный хрящ довольно устой-чив к нагноению).

Костный мозг омертвевает и подверга-ется гнойному расплавлению, вследствие чего кортикальный слой кости лишается пита-ния изнутри.

Через систему гаверсовых каналов гной распространяется под надкостницу, отслаивая ее от кости (у детей она связана рыхло) и образуя субпериостальный гной-ник.

Благодаря этому кость лишается пи-тания и со стороны надкостницы и омерт-вевает с образованием большего или меньше-го участка остеонекроза секвестры костные. Высокое давление гноя внутри замкнутой ко-стномозговой полости ведет к обильному вса-сыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов, что обычно обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сеп-сис. Высокое давление внутри костномозгово-го канала вызывает к тому же жестокие боли.

В конце концов гной, расплавляя над-костницу, прорывается в мягкие ткани, вы-зывая развитие межмышечной флегмоны. В последующем гной может прорваться и нару-жу с образованием свища.

Прорывом гноя или оперативным дре-нирование гнойного очага заканчивается острый период, характеризующийся тяжелым гнойно-некротическим процессом, захваты-вающим все основные элементы кости и со-провождающимся тяжелой интоксикацией.

При гематогенном остеомиелите ча-ще всего поражаются метафизы длинных трубчатых костей, наиболее часто - метафи-зы, прилежащие к коленному суставу. Диафи-зарные поражения наблюдаются втрое реже метафизарных. Из плоских костей чаще всего поражаются кости таза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиника острого гематогенного остео-миелита может протекать в виде 3-х клиниче-ских форм:

Гипертоксическая форма - протека-ет как тяжелейшее общее инфекционное забо-левание, все умирают и диагноз ставят на вскрытии.

Острая форма - наиболее частая.

Местно-очаговая форма.

Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы на-столько превалируют над местными.

Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудше-нием общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о забо-левании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев как уже сказано - гипертоксическая форма заболевания течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней.

Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие" усили-вающиеся при движении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует бо-лезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные сим-птомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке диагноза по-могают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, ло-кальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.

Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болез-ненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мы-шечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, ха-рактерные для глубокой флегмоны. В даль-нейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явле-ния могут стихнуть.