У ВНС выделяют две части: симпатическую и парасимпатическую. Симпатическая часть иннервирует все органы и ткани тела человека, парасимпатическая часть - только внутренние органы. Центры ВНС расположены в трех отделах головного и СМ, два из них парасимпатические.
Парасимпатическими центрами являются ядра, расположенные в СГМ и в крестцовом отделе СМ. В СГМ находятся добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича), расположенное в СрМ, верхнее слюноотделительное ядро лицевого (промежуточного) нерва, лежащее в толще моста, нижнее слюноотделительное ядро языкоглоточного нерва и заднее ядро блуждающего нерва, залегающие в ПродМ. Крестцовый (сакральный) отдел образован крестцовыми парасимпатическими ядрами, залегающими в латеральном промежуточном веществе II-IV крестцовых сегментов СМ. Нейроны ядер центрального отдела ВНС являются первыми эфферентными нейронами на путях от ЦНС (спинного и ГМ) к иннервируемому органу. Волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) нервных волокон, так как они идут до узлов периферической части ВНС и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов.
Парасимпатическая часть ВНС. Центры парасимпатической части ВНС расположены в СГМ (вегетативные ядра III, VII, IX и X черепных нервов) и в крестцовых сегментах (SII-SIV) СМ, где залегают парасимпатические ядра.
Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва берет начало от клеток добавочного ядра (Якубовича). Аксоны клеток этого ядра (преганглионарные волокна) направляются в составе одноименного нерва в расположенный в полости глазницы ресничный узел, где и образуют синапсы с клетками этого узла. Отростки клеток ресничного узла - постганглионарные волокна иннервируют ресничную мышцу и мышцу, суживающую зрачок (сфинктер зрачка).
Ресничнй узел, находится возле верхней глазничной щели в толще жировой клетчатки, у латеральной полуокружности зрительного нерва. Узел образован скоплением тел вторых нейронов парасимпатической части ВНС. Преганглионарные парасимпатические волокна, пришедшие к этому узлу в составе глазодвигательного нерва, образуют синапсы с его нейронами. Постганглионарные нервные волокна в составе трех-пяти коротких ресничных нервов выходят из передней части ресничного узла, направляются к задней части глазного яблока и проникают в него. Эти волокна иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.
Парасимпатическая часть лицевого нерва представлена нейронами верхнего слюноотделительного ядра. Аксоны этих клеток (преганглионарные волокна) направляются в составе лицевого нерва к крылонёбному узлу, расположенному в одноименной ямке, а также к поднижнечелюстному и подъязычному узлам. Постганглионарные волокна крылонёбного узла в составе ветвей верхнечелюстного нерва идут к слезной железе, железам слизистой оболочки полости носа, нёба, а также к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам. В области коленца лицевого нерва часть парасимпатических волокон отделяется в виде большого каменистого нерва и выходит из лицевого канала. Большой каменистый нерв ложится в одноименную борозду пирамиды височной кости, затем прободает волокнистый хрящ, заполняющий рваное отверстие в основании черепа, и вступает в крыловидный канал. В этом канале большой каменистый нерв вместе с симпатическим глубоким каменистым нервом образует нерв крыловидного канала, который выходит в крыловидно-нёбную ямку и направляется к крылонёбному узлу.
Крылонёбный узел размером располагается в крыловидной ямке, ниже и медиальнее верхнечелюстного нерва. Отростки клеток этого узла - постганглионарные парасимпатические волокна, присоединяются к верхнечелюстному нерву и далее следуют в составе его ветвей (носонёбного, большого и малого нёбных, носовых нервов и глоточной ветви). Из скулового нерва парасимпатические нервные волокна переходят в слезный нерв через его соединительную ветвь со скуловым нервом и иннервируют слезную железу. Та часть преганглионарных парасимпатических волокон, которые не вошли в состав каменистого нерва, отходит от лицевого нерва в составе другой его ветви - барабанной струны. После присоединения барабанной струны к язычному нерву преганглионарные парасимпатические волокна идут в его составе к поднижнечелюстному и подъязычному узлу. К поднижнечелюстному узлу, помимо указанных преганглионарных волокон язычного нерва, подходит симпатическая ветвь от сплетения, расположенного вокруг лицевой артерии. В составе железистых ветвей находятся также чувствительные (афферентные) волокна, рецепторы которых залегают в самой железе.
Парасимпатическая часть языкоглоточного нерва берет начало от клеток нижнего слюноотделительного ядра, чьи аксоны заканчиваются на клетках ушного узла, расположенного под овальным отверстием, на медиальной стороне нижнечелюстного нерва.
На уровне нижнего края яремного отверстия предузловые парасимпатические нервные волокна ответвляются в составе барабанного нерва, проникающего в барабанную полость, где он образует сплетение. Ушной узел, прилежит к медиальной поверхности нижнечелюстного нерва под овальным отверстием. Этот узел образован телами парасимпатических нейронов, постганглионарные волокна которых направляются к околоушной слюнной железе в составе околоушных ветвей ушно-височного нерва.
Парасимпатическая часть блуждающего нерва берет начало в его заднем ядре. Аксоны клеток этого ядра в составе нерва следуют к узлам околоорганных и внутриорганных сплетений (сердечного, пищеводного, легочного, желудочного, кишечного и других вегетативных (висцеральных) сплетений, где заканчиваются синапсами на телах вторых нейронов.
76. Характеристика и описание отдельных черепных нервов: основные ветви, состав волокон, функции, ядра, ганглии, места выхода из мозга 12 пар черепных нервов.
Языкоглоточный (IX) нерв (п. glossopharingeus) Языкоглоточный нерв является смешанным. Он содержит двигательные, чувствительные, в том числе вкусовые, и вегетативные парасимпатические волокна. В соответствии с этим к системе IX ч.н. относятся расположенные в ПродМ ядра: двигательное и ядро общих видов чувствительности — общие для IX и X ч.н., а также ядро вкусовой чувствительности — ядро одиночного пути и парасимпатическое секреторное ядро — нижнее слюноотделительное ядро, общее для IX черепного и промежуточного нервов. IX ч.н. выходит из заднебоковой борозды ПродМ, находящейся позади нижней оливы, и направляется к яремному отверстию, пройдя через которое он покидает полость черепа. Двигательная порция IX ч.н. иннервирует всего лишь одну мышцу — шилоглоточную, поднимающую глотку. Дендриты этих нейронов начинаются в задней трети языка, мягком нёбе, зеве, глотке, передней поверхности надгортанника, а также в слуховой (евстахиевой) трубе и барабанной полости, участвуя в обеспечении в них общих видов чувствительности, а на задней трети языка еще и вкусовой чувствительности. Аксоны тех же псевдоуниполярных клеток в составе корешка IX ч.н. проникают в ПродМ, затем те из них, которые проводят импульсы общих видов чувствительности, подходят к соответствующему ядру; а те, по которым передаются импульсы вкусовой чувствительности, — к нижней части ядра одиночного пути. В этих ядрах чувствительные импульсы переключаются на вторые нейроны, аксоны которых переходят на противоположную сторону, участвуя в образовании медиальной петли, и заканчивают в таламических ядрах, где находятся третьи нейроны. Аксоны третьих нейронов чувствительных путей системы IX ч.н. проходят в составе медиальной чувствительной петли, заднего бедра внутренней капсулы, лучистого венца и заканчиваются в нижней части коры постцентральной извилины (волокна, передающие импульсы общих видов чувствительности) и в коре вокруг островка (волокна, проводящие импульсы вкусовой чувствительности, их одностороннее поражение не ведет к расстройству вкусовой чувствительности). При поражении языкоглоточного нерва отмечаются затруднения глотания, нарушение чувствительности общих видов (болевая, температурная, тактильная) мягкого нёба, зева, верхней части глотки, передней поверхности надгортанника, задней трети языка. За счет расстройства проприоцептивной чувствительности в языке может быть нарушено ощущение положения его в полости рта, что затрудняет пережевывание и заглатывание твердой пищи. В задней трети языка нарушается восприятие вкусовых ощущений, главным образом ощущение горького и соленого.
Блуждающий (X) нерв (п. vagus) Блуждающий нерв является смешанным. Он содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. В соответствии с этим в системе X ч.н. имеется 3 основных ядра, расположенных в покрышке ПродМ. Двигательное ядро — двойное, верхняя часть его относится к IX ч.н., а нижняя — к X ч.н. и к церебральной части XI ч.н.. Чувствительное ядро также общее для IX и X ч.н.. Кроме того, в системе X нерва имеется собственное ядро — заднее ядро блуждающего нерва, расположенное под дном IV желудочка, снаружи от верхнего отдела ядра подъязычного нерва. Оно состоит из мелких вегетативных клеток и имеет непосредственное отношение к иннервации большинства внутренних органов и потому иногда его называют висцеральным.
X черепной нерв выходит из заднебоковой борозды ПродМ и направляется к яремному отверстию, через которое вместе с IX и XI Ч.н. покидает полость черепа. В зоне яремного отверстия на стволе X черепного нерва располагаются верхний узел, а на I см ниже, уже за пределами полости черепа — нижний узел. Оба этих узла являются аналогами СМ-вых узлов и частью чувствительной порции X черепного нерва. Двигательные и чувствительные порции X черепного нерва обеспечивают иннервацию поперечнополосатых мышц верхних отделов пищеварительной и дыхательной систем: мягкое нёбо, глотку, гортань, надгортанник. Из ветвей X черепного нерва, отходящих от него у основания черепа и на шее, наиболее крупными являются следующие.
Менингеальная ветвь (г. meningeus) — чувствительная, участвует в иннервации преимущественно твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Ушная ветвь (г. auricularis, нерв Арнольда) — чувствительная, иннервирует заднюю стенку наружного слухового прохода и заднюю поверхность ушной раковины. Верхний гортанный нерв (п. laringeus superior) иннервирует мышцы мягкого нёба, констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу, участвует в чувствительной иннервации гортани и надгортанника. При невралгии верхнего гортанного нерва характерны приступы мучительной боли от нескольких секунд до минуты, локализующиеся в области гортани, иногда сопровождающиеся кашлем. Возвратный гортанный нерв (п. laringeus recurrens) — правый возвратный нерв огибает спереди назад подключичную артерию, левый — дугу аорты. Невропатия возвратного гортанного и нижнего гортанного нервов проявляется параличом голосовых связок, других мышц гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. В результате при поражении ветви X черепного нерва и его ветви — возвратного гортанного нерва, а также его продолжения — нижнего гортанного нерва — может нарушаться звучность голоса — дисфония в форме охриплости голоса без дисфагии (симптом Ортнера) ввиду наступающего на стороне патологического процесса пареза или паралича голосовой связки, выявляемого при ларингоскопии. Поражение обоих возвратных гортанных нервов вызывает афонию и респираторный стридор.
Подобная дисфония (или афония) может быть следствием аневризмы аорты, опухоли средостения, перенесенных операций на шее или средостении, но нередко причины невропатии возвратного гортанного нерва установить не удается. После отхождения указанных ветвей оставшаяся, состоящая в основном из парасимпатических волокон, часть блуждающего нерва, располагаясь между внутренней, затем общей сонной артериями с одной стороны и яремной веной — с другой, проникает в грудную клетку. Проходя через грудную клетку, X черепной нерв отдает бронхиальные и грудные сердечные ветви и затем через пищеводное отверстие диафрагмы попадает в брюшную полость. Здесь X черепной нерв делится на передний и задний блуждающие стволы: многочисленные их ответвления (желудочные, чревные, почечные и другие ветви) обеспечивают чувствительность и парасимпатическую иннервацию (иннервацию гладкой мускулатуры, пищеварительных желез, мочевыделительной системы и пр.).
При поражении блуждающего нерва в проксимальном отделе отмечается свисание мягкого нёба на стороне патологического процесса; оно оказывается неподвижным или напрягается меньше, чем на здоровой стороне.
Функций блуждающих нервов может обусловить проявления бульварного синдрома, в частности расстройство речи в виде афонии и дисфагию — нарушение глотания, поперхивание жидкой пишей — следствие пареза мягкого нёба, нёбной занавески, надгортанника, глотки. Раздражение парасимпатической порции блуждающих нервов может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, пилороспазму, к усилению перистальтики, рвоте, повышению секреции желез пищеварительного тракта, а со временем и к возможному развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение этих нервов ведет к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению секреции железистого аппарата пищеварительного тракта и т.д. Выраженное двустороннее расстройство парасимпатической иннервации внутренних органов может привести к смерти больного в связи с нарушением дыхания и сердечной деятельности.
Подъязычный (XII) нерв (п. hypoglossus) Подъязычный нерв является двигательным. Ядро его располагается в ПродМ, при этом верхняя часть ядра находится под дном ромбовидной ямки, а нижняя спускается вдоль центрального канала до уровня начала перекреста пирамидных путей. Ядро XII черепного нерва состоит из крупных мультиполярных клеток и большого количества волокон, расположенных между ними, которыми оно разделяется на 3 более или менее обособленные клеточные группы. Аксоны клеток ядра XII черепного нерва собираются в пучки, пронизывающие ПродМ и выходящие из его передней боковой борозды между нижней оливой и пирамидой. В дальнейшем они покидают полость черепа через специальное отверстие в кости — канал подъязычного нерва, расположенный над боковым краем большого затылочного отверстия, образуя при этом единый ствол. Выйдя из полости черепа, XII черепной нерв проходит между яремной веной и внутренней сонной артерией, образует подъязычную дугу, или петлю, проходя здесь в непосредственной близости с ветвями СМ-вых нервов, идущих от трех верхних шейных сегментов СМ и иннервирующих мышцы, прикрепленные к подъязычной кости. В дальнейшем подъязычный нерв поворачивает вперед и делится на язычные ветви, иннервируюшие мышцы языка: подъязычно-язычную, шилоязычную и подбородочно-язычную, а также продольную и поперечную мышцы языка. При поражении XII черепного нерва наступает периферический паралич или парез одноименной половины языка, при этом язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта отклоняется в сторону патологического процесса (язык «показывает на очаг»).
Добавочный нерв имеет черепную и спинномозговую части, и потому можно сказать, что он занимает как бы переходное положение между СМ-ми и черепными нервами. Его вполне можно было бы называть спинно-черепным. Добавочный нерв является двигательным. Его основное длинное двигательное ядро формируют клетки основания передних рогов СИ—СУ сегментов СМ. Аксоны клеток спинального ядра XI черепного нерва выходят из указанных сегментов СМ между передними и задними СМ-ми корешками и у боковой его поверхности, постепенно объединяясь, формируют СМ-вой корешок добавочного нерва, который принимает восходящее направление и входит в полость задней черепной ямки через большое затылочное отверстие из аксонов. В задней черепной ямке к СМ-му корешку присоединяется церебральный (черепной) корешок, состоящий из нейронов, расположенных в нижней части двойного (обоюдного) ядра рядом с нейронами блуждающего нерва (X черепного нерва). Церебральный корешок XI черепного нерва может рассматриваться как часть двигательной порции X черепного нерва, так как имеет фактически общее с нею двигательное ядро и общие функции. Формирующийся после слияния церебральных и спинальных корешков XI черепной нерв выходит из заднелатеральной борозды ПродМ ниже корешка X черепного нерва. Сформировавшийся после этого ствол XI черепного нерва выходит из полости черепа через яремное отверстие. Поражение СМ-ого ядра или ствола XI черепного нерва и его ветвей на любом уровне ведет к развитию периферического паралича или пареза этих мышц. Со временем наступает их атрофия, ведущая к асимметрии, выявляемой при внешнем осмотре. При двустороннем поражении XI черепного нерва или его СМ-ого ядра отмечается тенденция к свисанию головы на грудь. Поражение XI черепного нерва обычно сопровождается глубинной, ноющей, трудно локализуемой болью в руке на стороне поражения, которая сопряжена с перерастяжением суставной сумки и связочного аппарата плечевого сустава в связи с параличом или парезом трапециевидной мышцы. Расстройство функции XI черепного нерва может быть следствием поражения периферических двигательных нейронов у больных клещевым энцефалитом, полиомиелитом или боковым амиотрофическим склерозом. Поражение этого нерва с обеих сторон ведет к развитию симптома свисающей головы, который может быть обусловлен также и расстройством функции нервно-мышечных синапсов при миастении. Периферические нейроны, составляющие спинальное ядро XI черепного нерва, получают импульсы по корково-спинномозговым и корково-ядерным путям, а также по экстрапирамидным покрышечно-спинномозговому, преддверно-спинномозговому проводящим путям и по медиальному продольному пучку, с обеих сторон, но преимущественно — с противоположной стороны. В связи с этим изменение импульсации, поступающей со стороны центральных нейронов на периферические двигательные нейроны спинальных ядер XI черепного нерва, может обусловить спастический парез иннервируемых этим нервом поперечнополосатых мышц, более выраженный на стороне, противоположной патологическому процессу.
