Второй (заключительный) этап диагностики ТЭЛА

Составил доцент О.Т.Прасмыцкий

Обсуждены и рекомендованы к

руководству на заседании кафедры

««_________________ 1999 г.

Протокол №

 

МИНСК 1999

 

 

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей возникает у 5% больных из группы риска. Некоторые пациенты предрасположены к образованию тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Тромбы расположенные в крупных проксимальных венах бедра, склонны к отзыву и зачастую вызывают эмболию сосудов легких. Для снижения опасности развития тромбоэмболии у предрасположенных к ней людей проводят определенные профилактические мероприятия, которые способны спасти до 8000 человеческих жизней в год.

Профилактические мероприятия разделяют на 3 этапа. На 1-м этапе выявляют больных с высоким риском возникновения тромбоза, на 2-м выбирают наиболее подходящие профилактические меры, а на 3-м – способы лечения возможной тромбоэмболии сосудов легких.

Реконструктивные операции на тазобедренном и коленном суставах сопровождаются самой высокой опасностью развития тромбоэмболии. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) возникает более чем у 50% таких больных, а 3% пациентов умирают от ТЭЛА. Эти больные наиболее резистентны к профилактическим мероприятиям.

Факторы риска ТГВ, связанные с проведением отдельных операций на органах грудной и брюшной полости, классифицируют следующим образом.

Высокий риск: в анамнезе ТГВ или ТЭЛА; обширные операции в брюшной полости или в полости таза по поводу злокачественных новообразований.

Умеренный риск: возраст старше 40 лет и длительность операции более 30 мин.

Низкий риск: возраст моложе 40 лет при отсутствии других факторов риска.

Без профилактических мероприятий послеоперационный ТГВ возникает более чем у половины больных с высоким риском. Без факторов риска вероятность развития тромбоза минимальна, поэтому нет нужды в рутинных профилактических мерах, кроме тех случаев, когда невозможен ранний перевод больного на амбулаторный режим.

Нейрохирургические операции сопровождаются тем же риском возникновения послеоперационного ТГВ, что и общехирургические, проведенные у больных с высокой вероятностью развития ТГВ. При урологических вмешательствах риск составляет от 10% (трансуретральная простатэктомия) до 40% (традиционная простатэктомия). Профилактические мероприятия во многом определяются возможностью кровотечения.

Из терапевтических и других заболеваний только инсульт и острый инфаркт миокарда сопровождаются отчетливым риском возникновения ТГВ и ТЭЛА. Ожирение не является доказанным фактором риска ТЭЛА вопреки распространенному мнению. Коагулопатии не исключают опасности возникновения ТГВ и ТЭЛА.

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА включает применение антикоагулянтов, компрессию нижних конечностей, введение фильтра в просвет нижней полой вены.

Гепарин. В основе метода лежит способность гепарина в малых дозах ингибировать процесс свертывания крови на стадии образования фактора Ха с минимальным риском кровотечения. При этом требуется значительно меньшее количество гепарина, чем на стадии образования тромбина. Прямое антикоагулянтное действие гепарина реализуется частично путем активации в плазме крови антитромбина III (сериновая протеаза, гепарин – ее кофактор), который нарушает переход протромбина в тромбин. Обычно препарат назначают через 12 ч, но больным с высоким риском можно его вводить и через 8 ч. При назначении малых доз гепарина нет необходимости в мониторинге состояния системы свертывания крови.

 

Таблица №1. Основные направления профилактики тромбоэмболии

 

Хирургические вмешательства

Рекомендации

Общая хирургия: высокий риск     умеренный риск:   низкий риск:   Ортопедия: операции на тазобедренном суставе     перелом бедра   операции на коленном суставе   Нейрохирургия и урология   Инсульт и острый инфаркт миокарда

Низкие дозы гепарина (через 8 ч.) и пневматические устройства или подобранные (адекватные) дозы гепарина. Низкие дозы гепарина (через 12 ч.) или препараты на основе декстрана. Эластичные чулки.   Подобранные дозы гепарина или варфарина (маревина) либо декстран и пневматические устройства. Подобранные дозы варфарина или препараты на основе декстрана. Сжатие голени пневматическим устройством. Сжатие голени пневматическим устройством. Низкие дозы гепарина (через 12 ч.).

 

Гепарин в дозе 5000 МЕ подкожно каждые 8-12 ч. Начинают вводить за 2 ч до планируемой операции и продолжают до выписки.

Показания: все пациенты с факторами риска, кроме тех, кому предстоит операция на тазобедренном или коленном суставе.

Клинические исследования подтверждают эффективность использования малых доз гепарина для предупреждения возникновения ТГВ и ТЭЛА после различных хирургических вмешательств, за исключением операций на тазобедренном и коленном суставах.

Существует методика назначения сверхнизких доз гепарина. Дозировка: 1 МЕ/(кг.ч) в виде длительной непрерывной внутривенной инфузии.

Внутривенное введение гепарина рекомендуют для уменьшения дискомфорта и гематом, возникающих при подкожном введении. Эта методика достаточно безопасна и эффективна. Однако клинических наблюдений в этом еще недостаточно.

Можно проводить профилактику ТЭЛА подобранными (адекватными) дозами гепарина. Обычно начинают с подкожного введения 3500 МЕ гепарина каждые 8 ч, а затем индивидуально подбирают дозы, ориентируясь на данные некоторых тестов.

Эта методика эффективнее применения низких доз гепарина для снижения частоты ТГВ после операций на тазобедренном суставе. Тем не менее в последних случаях постоперационные ТГВ и ТЭЛА остаются серьезной клинической проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА ПРЕПАРАТАМИ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА.

Доза: 500 мл декстрана-40 ежедневно в течение 4-6 ч.

Декстраны представляют собой полимеры глюкозы (очевидно, что они могут иметь различную степень полимеризации и соответственно разную молекулярную массу), их применяют, в частности, для восполнения циркулирующей крови (ОЦК). Растворы, содержащие декстран с молекулярной массой 30000-40000, способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах и уменьшают агрегацию форменных элементов крови, что весьма ценно при рассматриваемой патологии. Применение декстрана-40 в указанной выше дозе в течение 3-5 дней после оперативного вмешательства значительно снижает частоту послеоперационного ТГВ при абдоминальных операциях у пациентов с умеренным риском, а также при некоторых оперативных вмешательствах на бедре. Основной недостаток метода – повышение ОЦК у больных с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью.

ЧУЛКИ С ДОЗИРОВАННОЙ КОМПРЕССИЕЙ.

Чулки предназначены для сжатия нижней конечности в дистальных отделах (лодыжка) с целью усиления продвижения крови к сердцу. Чулки эффективны при традиционной профилактике ТГВ у пациентов с минимальным риском, но их не рекомендуют использовать в послеоперационном периоде у больных с высокой опасностью развития ТГВ.

ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТА, СОЗДАЮЩИЕ КОМПРЕССИЮ.

Перемежающееся накачивание воздуха в пневматические устройства, охватывающие нижние конечности, используют для имитации нормальной насосной функции икроножных мышц, которая может быть нарушена при длительном постельном режиме. Эти устройства эффективны у большинства больных с высоким риском, но они не препятствуют развитию тромбоза бедренных вен после операций на бедре. Метод лишен побочных эффектов и успешно применяется у нейрохирургических и урологических больных с высокой опасностью кровотечения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА тэла.

Хирургическая профилактика направлена на предотвращение возникновения ТЭЛА, но сама по себе не препятствует развитию ТГВ нижних конечностей. В настоящее время пользуется популярностью введение в просвет нижней полой вены специального фильтра.

Показания для установки фильтра: документированный ТГВ выше колена или ортопедические операции с высоким риском в сочетании с одним из перечисленных ниже факторов:

1. Противопоказания к антикоагулянтной профилактике и терапии.

2. Развитие ТЭЛА при введении антикоагулянтов.

3. Тяжелые заболевания легких.

4. Легочная гипертензия.

Наиболее распространенное устройство - фильтр Гринфилда. Конусообразный фильтр («зонтик») на подпружиненном устройстве вводят чрескожно через внутреннюю яремную или бедренную вену. Как только фильтр оказывается ниже места отхождения почечных вен, его распускают, и он прикрепляется к полой вене своеобразными крючками. Ось фильтра расположена по току крови, а «зонтик» способен задержать тромб.

Преимущество фильтра Гринфилда перед другими подобными приспособлениями – малая вероятность обструкции нижней полой вены и развития венозной недостаточности нижних конечностей. При использовании фильтра частота возникновения ТЭЛА ниже 3%.

Указанные в табл.1 профилактические меры не снижают вероятность возникновения ТГВ и ТЭЛА у больных группы высокого риска, особенно при проведении ортопедических операций. К сожалению, клиническая картина тромбоза вен бедра часто довольно бедна, и лишь при ТЭЛА симптоматика становится выраженной. Перечисленные ниже диагностические подходы рекомендуют в отношении пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Клинические проявления ТЭЛА непатогномоничны, нечувствительны и неспецифичны, т.е. нет клинических признаков, указывающих всегда только на ТЭЛА (патогномоничность и чувствительность) и не наблюдающихся при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях (специфичность). Чувствительность и специфичность клинических признаков острой ТЭЛА даны в табл. 2. Обратите внимание, что боли в грудной клетке, как при плеврите, наблюдались лишь у половины больных с ТЭЛА (чувствительность), а гипоксемия отсутствовала у 25% пациентов. Клинические проявления не позволяют достоверно судить о наличии ТЭЛА, поэтому необходимы лабораторные и инструментальные исследования.

 

Таблица 2. Клинические проявления ТЭЛА.

Признак	Чувствительность	Специфичность
Одышка «Плевритные» боли Кровохарканье Тахипноэ Тахикардия РО2 ниже 80 мм рт.ст. Инфильтраты на рентгено- грамме грудной клетки	0,74 0,48 0,22 0,48 0.81 0,74 0,48	0,38 0,64 0,76 0,80 0,55 0,29 0,57

 

На первом этапе применяют неинвазивные методы выявления тромбоза вен бедра без попыток документировать тромб в ветвях легочной артерии. Такой подход связан с тем, что причиной ТЭЛА служит ТГВ нижних конечностей. ТЭЛА преимущественно связана с ТГВ бедра, который хорошо выявляется с помощью неинвазивных методов исследования у большинства больных с острой ТЭЛА.

Стандартная терапия неосложненной ТЭЛА такая же, как и ТГВ (антикоагулянты); при обнаружении тромба можно прекратить диагностический поиск.

Инструментальные методы исследования довольно широко применяются в диагностике тромбозов системы нижней полой вены. Исследование нижних конечностей обычно начинают с двух неинвазивных методов, которые можно провести у постели больного. По возможности избегают контрастной венографии, так как эта дорогостоящая методика сопряжена с высоким риском.

Импедансная плетизмография (ИПГ) основана на том, что электрический импеданс участка ткани обратно пропорционален его объему (из-за присутствия там токопроводящего электролита). Применение данного метода для выявления ТГВ бедра: электроды накладывают на верхнюю треть голени, затем подают на них слабый электрический ток. На бедро накладывают манжету от тонометра, с помощью которой (из-за повышения в ней давления) несколько ограничивают отток крови от конечности, вызывая постепенное увеличение объема голени (определяют как увеличение на плетизмограмме). При выпускании воздуха из манжеты скорость венозного оттока из нижней конечности пропорциональна скорости уменьшения объема голени (определяют как наклон конечной части плетизмограммы).

При тромбах глубоких вен проксимальной части бедра на плетизмограмме определяют изменения двух типов: первый – объем крови в голени увеличен и надувание манжеты вызовет лишь незначительное возрастание объема. В результате этого пик плетизмограммы будет снижен. Второй: тромбоз вен проксимальных отделов нижней конечности замедлит венозный отток, поэтому наклон конечной части плетизмограммы будет более пологим.

ИПГ – надежный метод выявления ТГВ бедра, но тромбы, локализованные ниже, определяют не всегда.

Как чувствительность, так и специфичность ИПГ в качестве методики обнаружения ТГВ бедра составляют около 90%. При этом хорошо выявляют только полностью закрывающие просвет вены тромбы, а частичную обструкцию вен можно и не обнаружить. Чувствительность способа для диагностики тромбоза вен голени составляет менее 70%.

Одна из проблем при использовании ИПГ – ложноположительные результаты, связанные с повышенным венозным давлением в нижних конечностях (например, при сердечной недостаточности или проведении искусственной вентиляции легких с положительным давлением). Эти состояния часто встречаются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, что снижает достоверность результатов ИПГ. Двусторонние изменения на плетизмограмме не имеют клинического значения, поскольку диагностическую ценность представляют только сдвиги на одной стороне.

Допплеровское ультразвуковое исследование считают перспективным методом, при котором для оценки кровотока используют отражение азвукового сигнала. Если сигнал напрвлен на бедренную вену, то движущиеся форменные элементы крови отражают волну и изменяют частоту сигнала (допплеровский сдвиг), тогда как неподвижные клетки (в тромбе) не обладают такой способностью. Широкое применение этого метода только начинается, но уже доказана его высокая информативность (при условии соблюдения всех правил). Более того, достоверность результатов во многом зависит от врача,проводящего исследование.

Контрастная венография. Метод используют тогда, когда ИПГ и допплеровское ультразвуковое исследование не позволяют установить точный диагноз, а на рентгенограмме грудной клетки определяют инфильтраты. При отсутствии рентгенологических изменений предпочтение отдают сканированию легких, а не контрастной венографии.

ВТОРОЙ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА

Исследование нижних конечностей подскажет необходимость проведения сканирования легких или ангиографии легочной артерии. Между тем в 30% случаев ТГВ нижних конечностей не является причиной ТЛА. Другими словами, отсутствие данных о тромбозе вен нижних конечностей не исключает острой ТЭЛА.Ниже рассмотрены основные исследования, которые необходимо провести на заключительном этапе диагностики ТЭЛА в случае отсутствия данных о ТГВ.

Радионуклидное сканирование легких применяют тогда, когда нет данных о ТГВ, а на рентгенограмме легких либо патология отсутствует. Либо имеются небольшие локализованные инфильтраты. Отсутствие изменений при сканировании легких позволяет исключить ТЭЛА, но положительные результаты исследования не всегда свидетельствуют о ней. Определение вероятности возникновения ТЭЛА при изменениях на сканограммах легких стало очень распространенным, причем без какого-либо подтверждения достоверности результатов (ангиография легочной артерии обычно не проводилась при получении сканограмм как с малой, так и с высокой вероятностью возникновения ТЭЛА). В работе, в которой сопоставлялись данные сканирования и ангиографии, отмечена слабая корреляция, т.е. при малой вероятности возникновения ТЭЛА на сканограммах определялись изменения на ангиограммах, и наоборот. Этот важный вопрос в настоящее время изучается.

Эхография правого отдела сердца. При прохождении через правый отдел сердца эмболы могут фрагментироваться, что позволяет их визуализировать с помощью ультразвукового исследования. Оно не отличается особой информативностью, но может применяться тогда, когда сканирование легких не дает положительных результатов и необходима ангиография (особенно если последняя сопряжена с высоким риском).

Ангиография легочной артерии. Исследование показано при отрицательных результатах, полученных с помощью других методов, или при необходимости срочно визуализировать эмбол (например, при нестабильном состоянии больного). Таким образом достигается основная цель – по возможности избежать ангиографии в связи с высокой стоимостью исследования и сопряженным с ним немалым риском.

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА.

При тромбоэмболии легочных артерий или ее ветвей немедленно внутривенно вводят гепарин, стрептодеказу или стрептокиназу, урокиназу. Первоначальная доза стрептокиназы обычно соответствует 250000 ЕД. Ее вводят внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 15 минут (30 капель в мин.). После этого в течение 72 часов продолжают внутривенное капельное введение стрептокиназы из расчета 100 000 ЕД в час. Так как после введения стрептокиназы часто встречаются аллергические реакции, то с первой дозой ее рекомендуют вводить внутривенно 100 мг гидрокортизона. После окончания введения стрептокиназы еще несколько суток вводят гепарин, а затем применяют антикоагулянты непрямого действия.

К недостаткам стрептокиназы следует отнести развитие массивных кровотечений, что затрудняет ее применение в послеоперационный период. Для предупреждения кровотечения рекомендуется назначать аминокапроновую кислоту (50-100 мл 5% раствора).

Еще более быстрым тромболитическим действием, чем стрептокиназа, обладает урокиназа. Основное преимущество этого препарата по сравнению со стрептокиназой – меньшая опасность аллергических осложнений, что связано с отсутствием у нее антигенных свойств. Урокиназу вводят в начальной дозе 750-900 ЕД/кг массы тела больного в течение 10 мин. В последующем такую же дозу применяют через час в течение 8-24 часов.

При опасности кровотечения из раневой поверхности вместо стрептокиназы вводят фибринолизин. Последний желательно вводить в легочную артерию. После курса лечения тромболитическими препаратами в течение 12-14 суток продолжают терапию антикоагулянтами.

При массивных или субмассивных эмболиях, а также при отсутствии эффекта от консервативной терапии показана эмболэктомия.

Симптоматическая терапия тромбоэмболических осложнений включает устранение болевого синдрома, поддержание гемодинамики, газообмена и других функций организма. Инфузионная терапия с использованием реологически активных препаратов в этих случаях является не только средством для уменьшения тромбообразования, но и необходимым мероприятием для поддержания оптимального уровня гемодинамики. Для борьбы с болевым синдромом назначают наркотические и ненаркотические анальгетики, местные анестетики.

При высоком ЦВД и нормальном или повышенном АД назначают салуретики. В случаях отсутствия артериальной гипотензии используют нитроглицерин и эуфиллин. При массивной тромбоэмболии и отеке легких сердечные гликозиды не применяются. При развитии признаков острой сердечной недостаточности (ОСН) препаратами выбора являются стимуляторы бета- адренореактивных рецепторов (изадрин, орципреналин, дофамин), которые расширяют сосуды легких, уменьшают бронхиолоспазм.

При шоке предпочтение отдают дофамину (1,5-5,0 мкг/кг мин.). В более легких случаях назначают орципреналина сульфат (алупент), который избирательно действует на бета-адренорецепторы бронхов и сердца. Его вводят внутривенно капельно (2-4 мл 0,05% раствора разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 10-20 капель в минуту). При отсутствии выраженной тахикардии назначают изадрин.

При прекращении или неэффективной сердечной деятельности немедленно начинают реанимационные мероприятия

При тромбоэмболии мозговых сосудов проводят антикоагулянтную терапию с применением сосудорасширяющих средств, антигипоксантов, глюкокортикоидов, а в особо тяжелых случаях – с краниоцеребральной гипотермией.

 

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких (ОЛ) – это проникновение жидкости из сосудистого русла в просвет альвеол.

В патогенезе ОЛ основное значение имеет нарушение обмена жидкости между капиллярами и тканью. Силы, обеспечивающие транскапиллярный обмен жидкости, впервые были описаны Эрнстом Старлингом почти 100 лет назад. Широко известное уравнение, представленное ниже в сокращенной форме, носит его имя; физические величины, которые невозможно измерить в клинических условиях, опущены: Q = K (Pc – KOД).

Уравнение показывает, что поток жидкости через капилляры (Q) зависит от проницаемости капиллярной стенки (К) и разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах (Рс) и коллоидно-осмотическим давлением (КОД) плазмы. КОД – давление, создаваемое высокомолекулярными белками плазмы, не проходящими свободно через капилляры. КОД плазмы притягивает жидкость в сосудистое русло в противоположность Рс, способствующему выходу жидкости из капилляров.

В здоровых легких жидкость начинает накапливаться, если Рс на 5 мм рт.ст. и более выше КОД. Однако при повышенной проницаемости капиллярной стенки жидкость начинает накапливаться, даже если Рс ниже КОД, при чем скорость этого процесса увеличивается с повышением Рс относительно КОД.

Повышение проницаемости капиллярной стенки снижает порог возникновения отека легких и усиливает влияние гидростатического давления крови в капиллярах на накопление жидкости во внесосудистых пространствах.

КАПИЛЛЯРНОЕ ГИДРОСТАТИТЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ. Давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) используют для определения гидростатического давления крови в них (Рс). Однако ДЗЛК отражает только давление в левом предсердии, а не капиллярное гидростатическое давление. Помните, что ДЗЛК не идентично Рс.

Если ДЗЛК (давление в левом предсердии) равно Рс, то градиент давления в легочных венах отсутствует.

КОЛЛОИДНО-ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ПЛАЗМЫ КРОВИ. Это давление на 60-80% создают сывороточные альбумины,

А оставшуюся часть – фибриноген и глобулины. Нормальное коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы крови зависит от положения тела:

КОД в вертикальном положении = 25 мм рт.ст.

КОД в горизонтальном положении = 20 мм рт.ст.

Нормальное КОД плазмы в вертикальном положении варьирует от 22 до 29 мм рт.ст. Снижение КОД в горизонтальном положении происходит в течение 4 ч., что связано с мобилизациекй в общую циркуляцию безбелковой жидкости из тканей.

КОД можно измерить, используя электронный онкометр, либо вычислить, исходя из содержания общего белка (ТР) в в плазме крови (в граммах на децилитр).

КОД = 2,1 (ТР) = 0,16 (ТР²) = 0,009 (ТР³) мм рт.ст.

Следует заметить, что последние два слагаемых мало влияют на величину КОД, поэтому ими можно пренебречь без опасения за точность подсчета. Хотя точность данной формулы значительно варьирует, тем не менее с ее помощью можно получить адекватное представление о величине КОД. Однако ошибка существенно возрастает при использовании в качестве плазмозаменителей безбелковых коллоидных растворов. Последние разбавляют белки плазмы и тем самым занижают вычисленное значение КОД, практически не изменяя его истинную величину. Следовательно, при использовании безбелковых коллоидных растворов (препараты на основе декстрана и др.) в качестве плазмозаменителей данная формула неприменима.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ. Для классификации отека легких используют основные показатели транскапиллярного обмена жидкости, которые были приведены в уравнении Старлинга:

1. Гидростатический отек легких: (Рс – КОД) >>0.

2. Отек, обусловленный повышением проницаемости капиллярной стенки (Рс – КОД) <<0.

3. Отек, связанный со снижением коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

4. Отек, связанный со снижением внутриальвеолярного давления.

Гидростатический отек аналогичен таковому при левожелудочковой сердечной недостаточности. Второй тип отека – результат повреждения эндотелия капилляров при различных заболеваниях, наиболее часто воспалительного генеза. К третьему типу отека может привести гипопротеинемия любого генеза. Например, при почечно-печеночной недостаточности или при перитоните. Четвертый тип отека легких часто развивается в условиях высокогорья или при режиме ИВЛ с перемежающимся давлением.