Санкт-Петербургская государственная
Педиатрическая медицинская академия
Кафедра пропедевтики детских болезней
Мочевыделительная система
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 11
| Фамилия, имя, отчество | АДАМОВИЧ ТЕРЕЗА |
| Дата рождения | |
| Возраст | 3 г 7 мес |
| Адрес | |
| Кем направлен | |
| Кем доставлен | |
| Диагноз направления | |
| Диагноз приемного покоя | |
| Фамилия, возраст, место работы матери | Адамович И. Н., 31 год, повар |
| Фамилия, возраст, место работы отца | Адамович Н. А., 45 лет, милиционер |
| Поступил | |
| Переведен | |
| Выписан | |
| Исход | |
| Проведено дней | |
| Дежурный врач |
Анамнез жизни
От первой беременности, протекавшей с токсикозом II половины (отеки, нефропатия).
Роды первые, в срок.
Рост при рождении 48 см, вес 2800 гр. Период новорожденности без особенностей.
Естественное вскармливание до 4 мес, затем адаптированные смеси, прикормами по плану с 6 месяцев. На первом году жизни не болела.
В последующем – ОРЗ редко, краснуха (1 г 1 мес), сальмонеллез (3 г 4 мес). В 2 года и 3 года 1 мес перелом голени.
Контакт с туберкулезным больным отрицает.
ДДУ не посещает.
Наследственность: мать с детства страдает хроническим пиелонефритом, в настоящее время диагностирована почечно-каменная болезнь. Бабушка по линии матери умерла от заболевания почек.
Жалобы при поступлении
Жалобы на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, боли в ногах, частые мочеиспускания.
Анамнез болезни
С раннего возраста, точнее с момента введения прикорма, мать заметила ухудшение аппетита у дочери, склонность к запорам, задержку физического развития. С 2-летнего возраста часто субфебрилитет неясной этиологии. Периодически обильное мочеиспускание, сопровождаемое повышенной жаждой. Ухудшение состояния началось около 3 месяцев назад после перенесенной сальмонеллезной инфекции: постоянная жажда, обильное мочеиспускание, стойкая анорексия, наросли вялость и апатия. Больше лежит, из-за болей в ногах отказывается ходить.
Объективное исследование
Состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные, суховаты, эластичность не достаточная, выраженные тени под глазами. Тургор мягких тканей снижен. Телосложение астеническое, выраженное вальгусное искривление ног. Мышечная гипотония. Пульс симметричен, ритмичен, 126 в минуту, удовлетворительного наполнения, мягкий. Тоны сердца ритмичны, приглушены, на верхушке и в точке Боткина – неопределенного тембра, динамичный, систолический шум, не связанный с тонами, соотношение тонов не нарушено. Границы относительной сердечной тупости слева – на 2 см кнаружи от левой среднеключичиной линии., справа – на 1,5 см от края грудины, сверху – второе межреберье Частота дыхания 42 в минуту. Со стороны легких физикальные данные без особенностей. Живот умеренно вздут. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2,5–3 см, эластичен, безболезненен. В положении стоя доступен пальпации нижний полюс правой почки – эластичен чувствителен. Поколачивание по пояснице не чувствительно. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Пастозности, отеков нет. Мочеиспускание безболезненное. Диурез за сутки – 1750 мл.
Антропометрия. Длина тела 80 см, масса тела 14 кг.
Психомоторное развитие – называет и пользуется основными цветами, может нарисовать и прокомментировать рисунок – «каракули». Прыгает на двух ногах, не может прыгать на одной ноге, задерживать движение по команде. Сюжетная игра. Говорит не много, на уровне «детского лепета». Внимательно слушает сказки, не комментируя их. Говорит о себе от третьего лица.
Ваш предполагаемый синдромный диагноз. План обследования.
Общий анализ мочи № 1
| Цвет | желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Реакция | щелочная |
| Оптическая плотность | |
| Белок | следы |
| Глюкоза | — |
| Кетоновые тела | — |
| Эпителий | |
| плоский | 10–12 п/зр |
| переходный | — |
| цилиндрический | — |
| кубический | — |
| Лейкоциты | 10–12 п/зр |
| Эритроциты | 2–4 п/зр |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | — |
| зернистые | — |
| восковидные | — |
| Слизь | + |
| Соли | оксалаты +++ |
| Бактерии | — |
Общий анализ мочи № 2
| Цвет | желтая |
| Прозрачность | прозрачная |
| Реакция | щелочная |
| Оптическая плотность | |
| Белок | — |
| Глюкоза | — |
| Кетоновые тела | — |
| Эпителий | |
| плоский | 9–11 п/зр |
| переходный | — |
| цилиндрический | — |
| кубический | — |
| Лейкоциты | 10–15 п/зр |
| Эритроциты | 3–4 п/зр |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | 1–2 п/зр |
| зернистые | — |
| восковидные | — |
| Слизь | — |
| Соли | оксалаты + |
| Бактерии | — |
Проба Зимницкого
| Введено (жидкость) | Выделено (моча) | |||
| Время | Объем (мл) | Время | Объем (мл) | Плотность |
| 0900 | 0900–1200 | |||
| 1200 | 1200–1500 | |||
| 1500 | 1500–1800 | |||
| 1900 | 1800–2100 | |||
| 2100 | 2100–0000 | |||
| 0000–0300 | ||||
| 0300–0600 | ||||
| 0600–0900 |
Биохимический анализ крови
| Креатинин | 0,26 ммоль/л (до 0,1) |
| Мочевина | 15,6 ммоль/л (2,0–8,3) |
| Общий белок | 61,0 г/л (65–85) |
| Хлор | 125 ммоль/л (95–110) |
| Кальций | 2,8 ммоль/л (2,2–3206) |
| Фосфор | 1,2 ммоль/л (1,4–1,8) |
| Натрий | 130 ммоль/л (135–150) |
| Калий | 2,5 ммоль/л (3,5–5,5) |
| рН | 7,22 ммоль/л (7,35–7,45) |
| SB | 1,4 ммоль/л (21,3 – 24,8) |
| BE | – 9 ммоль/л (+2 — -2) |
Клинический анализ крови
| Гемоглобин | 95 г/л |
| Эритроциты | 3,2х1012/л |
| Тромбоциты | |
| Лейкоциты | 13,2х109/л |
| Нейтрофилы | |
| п/ядерные | 3% |
| с/ядерные | 42% |
| Эозинофилы | 6% |
| Лимфоциты | 43% |
| Моноциты | 6% |
| СОЭ | 19 мм/ч |
Биохимический анализ мочи
| Кальций | 10,0 ммоль/л*24 (1,5–4,0) |
| Калий | 66 мммоль/л*24 (35,8–45,6) |
Салурез
| Оксалаты | 84 мг/24 (25–40) |
| Ураты | 1,8 ммоль/24 (0,6 – 2,0) |
| Мочевая кислота (кровь) | 0,16 ммоль/л (0,14–0,3) |
Проба Аддиса–Каковского
| Лейкоциты | 1,9 х106 /л |
| Эритроциты | 0,9 х106 /л |
| Цилиндры | 30 000 /л |
Суточная моча на белок
| Диурез за сутки | 1 750 мл |
| Поверхность тела | 0,56 м2 |
| Белок | 89 мг |
Проба Реберга. Суточный диурез 1750 мл, Креатинин крови 0,26 ммоль/л, Креатинин мочи 4,5 ммоль/24, Клубочковая фильтрация 65,03 мл/мин х 1,73 м2, Реабсорбция воды 94,22 %.
Рентгенограмма нижних конечностей. Вальгусное искривление голеней. Истончение и разрыхленность кортикального слоя, бокаловидное расширение дистальных и проксимальных отделов костей голеней, выраженный остеопороз.
Проба с нагрузкой хлористым аммонием. рН мочи – 7,4. После дачи 12 г хлористого аммония рН – 7,0 (№ снижения до 4,5).
УЗИ почек, мочевого пузыря. Почки увеличены в размерах, обычное положение, неровный контур. Разнокалиберные эхонегативные «округлые образования» в различных участках паренхимы. Имеются участки неизмененной паренхимы. В просвете мочевого пузыря «солевая взвесь»
Проба Фольгарда на концентрацию. С 730 ограничение питьевого режима. Относительная плотность мочи: 830 — 1006, 930 — 1006, 1030 — 1008. Проба прекращена.
