Диагностика лимфомы Ходжкина.

 

Диагностика лимфомы Ходжкина должна быть максимально стандартизирована и начинаться с детального изучения анамнеза и характерных симптомов заболевания – наличия лихорадки, потливости, похудания, кожного зуда, локализации увеличенных лимфатических узлов в одной или нескольких областях (одновременное их увеличение или постепенное), скорость манифестации болезни, эффективность ранее проведенного лечения. Особое значение имеет осмотр больного, при этом необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (сыпь, расчесы, узелковые образования). При пальпации устанавливается число измененных лимфатических узлов, их локализация, размеры, соотношение лимфоузлов между собой, спаянность их с соседними лимфоузлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Осмотру и пальпации подвергаются все доступные лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подвздошные, паховые, бедренные, подколенные. Данные осмотра и пальпации дополняются и уточняются лабораторными и инструментальными исследованиями.

Выполняется общеклинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.

Проводится биохимическое исследование крови с определением общего белка крови и отдельных его фракций, уровня креатинина, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).

На начальном этапе обследования выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое включает рентгенографию в передне-задней и боковой проекциях, томографию. Рентгенологическая картина при поражении лумфоузлов средостения является отражением разной степени увеличения отдельных групп лимфатических узлов на различных этапах развития заболевания. Контуры расширенной тени средостения могут быть четкими, ровными, выпуклыми или полициклическими в зависимости от локализации, числа и состояния лимфоузлов, ее образующих. Размеры, как единичных лимфоузлов, так и конгломератов варьируют в широких пределах – от 2-3 см до огромных конгломератов.

Верификация диагноза и установление морфологического варианта лимфомы Ходжкина осуществляется путем открытой биопсии лимфатического узла и его гистологического исследования. Пункционная биопсия не всегда позволяет получить достоверные данные, поскольку дает очень большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наличии множественных поражений лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился раньше других, при этом биопсия паховых лимфоузлов нежелательна в случаях, если имеется поражение в других периферических коллекторах.

Для определения степени распространенности патологического процесса применяются методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, поддиафрагмальных групп лимфоузлов, печени, селезенки, рентгеновская компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, живота, магнитно- резонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы исследования.

На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит УЗИ. Данные ультразвукового исследования могут быть подтверждены КТ. Дополнительно выполненная КТ позволяет уточнить структуру лимфатических узлов, их

топографические соотношения, обнаружить другие группы лимфоузлов. Использование КТ органов грудной клетки и живота более чем у половины больных позволяет пересмотреть стадию заболевания. Из радиоизотопных методов исследования широкое применение нашла сцинтиграфия тела с 67Ga-цитратом, который избирательно накапливается в пораженных лимфатических узлах. Использование КТ грудной клетки в сочетании со сцинтиграфией тела с 67Ga-цитратом повышает чувствительность выявления пораженных лимфоузлов средостения.

Главными диагностическими методами выявления поражения поддиафрагмальных лимфатических коллекторов является УЗИ и КТ брюшной полости. Самостоятельно может выполняться сцинтиграфия печени, селезенки, почек. При наличии жалоб на боли в костях для выявления патологических очагов используется сцинтиграфия скелета с 99m Tc-пирофосфатом. При наличии увеличенных лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения периферических лимфатических коллекторов в условиях торакального отделения выполняется одна из диагностических операций – медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия, торакотомия. Для уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов используются лапароскопия и лапаротомия. Эксплоративная лапаротомия выполняется по показаниям после использования всех современных методов диагностики и только тогда, когда возможные находки существенно изменяют план лечебных мероприятий. Диагностика поражения костного мозга осуществляется с использованием радионуклидного метода с 99m Tc, магнитно-резонансной томографии, биопсии костного мозга. При формировании окончательного диагноза указывается стадия, отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов заболевания, экстралимфатическое распространение процесса (Е), поражение селезенки (S) и массивное поражение лимфатических узлов (Х).

Лечение.

Лечение больных лимфомой Ходжкина всегда начинается с полихимиотерапии. И только у больных с IА стадией без факторов риска и гистологическим вариантом «лимфоидное преобладание» проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе (СОД) 30-36 Гр.

 

Для больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным
прогнозом стандартной схемой полихимиотерапии является схема ABVD, а для
лечения больных с неблагоприятным прогнозом – схема BEACOPP.

Схема ABVD:
Доксорубицин 25 мг/м2 в/в, дни 1 -й и 14-й
Блеомицин 10 мг/м2 в/в, дни 1 -й и 14-й
Винбластин 6мг/м2 в/в, дни 1 -й и 14-й
Дакарбазин 375 мг/м2 в/в, дни 1-й и 14-й

Перерыв между курсами 2 недели. Начало следующего цикла на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.

Схема BEACOPP:
Циклофосфамид 650 мг/м2 в/в, в 1 -й день
Доксорубицин 25 мг/м2 в/в, в 1-й день
Этопозид 100 мг/м2 в/в, дни 1 -й и 2-й, 3-й
Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1 -7-й
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь, дни 1 -14-й
Винкрисктин 1,4 мг/м2 в/в, в 8-й день
Блеомицин 10 мг/м2 в/в, в 8-й день

Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема
преднизолона или на 22- день от начала предыдущего курса.

 

К группе с благоприятным прогнозом относятся больные с I и II стадиями
без факторов риска.

Лечение начинается с химиотерапии – 2 курса ABVD. Интервал между курсами химиотерапии – 2 недели. Далее, через 2-3 недели после завершения химиотерапии проводится облучение зон исходного поражения. Разовая очаговая доза (РОД) – 2 ГР 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза (СОД) – 30 Гр при полной регрессии опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии.

 

В группу с промежуточным прогнозом включаются больные с I и II стадиями при наличии хотя бы одного фактора риска. Вначале проводятся 4 курса ABVD с интервалом между курсами 2 недели. Через 2-3 недели после завершения полихимиотерапии предпринимается облучение зон исходного поражения: РОД – 2 ГР 5 раз в неделю, СОД – 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии.

 

В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV
стадиями.

Лечение начинается с полихимиотерапии: 8 курсов ABVD или BEACOPP с интервалами между курсами 2 недели. Через 3 недели после окончания полихимиотерапии предпринимается облучение зон нодального поражения: РОД – 2 ГР 5 раз в неделю, СОД – 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии. Облучению подвергаются очаги поражения скелета.

 

Для лечения первично-резистентных больных и больных с непрерывно рецидивирующими формами заболевания применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток

Прогноз.

 

Применение современных схем химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю выживаемость у больных с благоприятным прогнозом 90-100%, с промежуточным прогнозом – 80%, с неблагоприятным прогнозом 50-70%.

 

Список литературы

1. Лимфома Ходжкина: клинические рекомендации ESMO (Европейского общества Клинической Онкологии) по диагностике, лечению и наблюдению.

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз)

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ. Москва 2014. Стр. 15-29.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009; том 20, №3, приложение 1.

5. Ткачев С.И., Демина Е.А., Трофимова О.П., Сахаровская В.Г. Современное лечение больных с ранними стадиями лимфомы Ходжкина. Вопросы онкологии. 2007;53(1) Стр. 114-117

6. «Клиническая онкогематология», издание 2-е, Руководство для врачей под ред. проф. Волковой М.А., Москва, Медицина, 2007, стр. 679-723.

 

ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава

Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

 

Реферат:

«лимфома Ходжкина»

 

 

Выполнила: студентка 6 курса 604 группы

медико-профилактического факультета

Деменёва Е.С.

 

 

Пермь, 2016