Азақстан республикасының денсаулық сақтау Министрлігі
Марат оспанов атындағы батыс қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК
«Стандартталған науқас» әдісін қолданумен жүргізілетін
Практикалық сабақтарға арналған методикалық нұсқаулар
Мамандық: Жалпы медицина
Дисциплина: Ішкі аурулар
Кафедра: №1 ішкі аурулар
Курс 4
Тақырып № ___ Ревматойдтты артрит
Құрастырған:
ассистент Зеленцова С.Ф.
______________________
Актобе қ., 2016ж.
Кефедра отырысында талқыланды және құпталды
Хаттама № _____
"____" _________ 20__ г.
№1 ішкі аурулар кафедрасының жетекшісі,
м.ғ.к., доцент _______________Базаргалиев Е.Ш.
1. Тақырып: Ревматойдтты артрит
2. Мақсаты: жалпы медицина фкультетінің студенттеріне ревматойдтты артриттің дифференциалды диагностикасы, емі, клиникасы, диагноз қою принциптері бойынша білімдерін, іскерліктерін және практикалық дағдыларын қалыптастыру.
3. Міндеттері:
· науқастарды тексеру барысында шағымдарын, анемнезін жинауға және практикалық дағдыларға үйрету;
· белгілер мен синдромдарын диагностикалауға үйрету;
· заманауи зертханалық және аспаптық тексеру әдістерін талдауға үйрету;
4. Тақырыптың негізгі сұрақтары:
· ревматойдтты артриттің анықтамасы;
· даму себептері;
· жіктелісі;
· ревматойдтты артриттің клиникасы;
· зерттеу әдістері;
· дифференциалды диагностикасы;
· ревматойдтты артриттің емдеу принциптері;
· болжамы және алдын-алу шаралары.
5. Сабақ беру және оқыту әдістері:
Өткізілу орны: Оқыту-клиникалық орталығы, арнайы палата.
Прилагается клинический сценарий для СП
1) Клиникалық сценаридің нөмірі №1
2) Тақырып: «Ревматойдтты артрит»
3) ОКО, палата
4) Коммуникация, анамнез жинау, физическалық қарау
5) Ахметов Серик Жалгасович, 19 лет
6) ЖОО студенті
7) Жалобы при поступлении: на головную боль, повышение температуры тела до 38,8ºС, кожные высыпания на голенях, бедрах, ягодицах геморрагического характера, отечность коленных и голеностопных суставов, болезненность при движении в них слабость.
8) Анамнез заболевания: 3 недели назад заболел ОРВИ, лечился самостоятельно доксициклином и аспирином. На фоне приема лекарств появилась мелкопятнистая сыпь на коже голеней, отечность коленных суставов, болезненность в них при движении. Вызванный из поликлиники врач-терапевт расценила симптомы как аллергическую реакцию на лекарственную терапию. Больному было рекомендовано прекратить прием противовоспалительных средств. Назначены антигистаминные препараты. Через 2-3 дня исчезли высыпания и отечность суставов, прекратилась артралгия. Неделю назад в связи с насморком и субфебрильной температурой (37,2ºС) пациент самостоятельно возобновил прием аспирина. Однако состояние ухудшилось: повысилась температура тела до 38,8ºС, появились геморрагические высыпания на нижних конечностях, бедрах, ягодицах, отеки и болезненность в коленных и голеностопных суставах при движении, усилилась головная боль, слабость. Через 2 дня после госпитализации в стационар внезапно появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота, жидкий стул с кровью.
9) Анамнез жизни: родился в семье 3-им ребенком в срок. Вскармливался грудным молоком. В детстве переболел ветряной оспой, частые ОРВИ. В развитии от сверстников не отставал. В школе занимался физкультурой. В армии не служил так как учится в вузе. Не женат. Живет в благоустроенной квартире вместе с родителями. Не курит, изредка употребляет пиво. Наследственность не отягощена.
Данные объективного осмотра.
Состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 38ºС. кожные покровы бледные, сухие. На коже разгибательных поверхностей стоп, голеней, бедер геморрагические высыпания, местами имеющие сливной характер. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них болезненны. Острая схваткообразная боль в животе каждые 5-7 минут, во время которой больной мечется и стонет. ЧД – 20 в 1ʹ. Перкуторно - над легкими легочный звук. В легких – дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, тахикардия – 100 ударов в 1ʹ, ритм правильный. АД = 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при поверхностной пальпации болезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул до 15 раз в сутки с примесью крови, почти без каловых масс; повторная рвота цвета «кофейной гущи».
Данные лабораторных методов исследования. Клинический анализ крови: Нb – 90 г/л; лейкоциты – 12,6 х 109/л; палочкоядерные лейкоциты – 12%; СОЭ – 34 мин/час; тромбоциты – 180 х 109/л. Время свертывания крови – 5 минут. АЧТВ – 40 секунд. Время кровотечения – 3, 5 минут. ОАМ: цвет - желтый, прозрачная, реакция-кислая, удельный вес – 1020, лейкоциты – 2,3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Коагулограмма: протромбиновый индекс – 80%, протромбиновое время – 18 сек., фибриноген – 3 г/л.
Ойын жөніндегі нұсқаулық:
ò киім, көңіл-күй, мәнері, эмоциялар, қарым-қатынас, темперамент және мінез-құлық;
ò эмоционалдық тақырыптар мен сұрақтарға қалай жауап беру керек;
ò науқастың ауруына байланысты қорқынышы, үрейі және сенімдері туралы сұрақтарға қалай жауап беру керек, ойнауға болатын, физикалық белгілері,. Физикалық көрсеткіштері: (мысалға, науқас сол жақ тізесін тек 45 градусқа дейін ғана бүге алады. пациент).
- Қойылуы мүмкін сұрақтар
- Қойылуы міндетті сұрақтар
- Бағдарламаланған (күтпеген) жауаптар: (қажет болған жағдайда). Оқушыға/ емтихан тапсырушыға тікелей жауап реакциясын анықтау үшін, СН кез-келген анық жауаптарын атап шығыңыз. (егер оқушы/емтихан тапсырушы жасаса/сұраса..., онда СН жауап береді...)
- Зертханалақ көрсеткіштері (қажет болса)
- Қосымша түсіндірмелер /мәліметтер
Куратор-студентке арналған нұсқаулық
Сізге міндетті түрде науқас жайында мағлұмат алу, паспорттық деректерді анықтау, науқастың шағымдарын, өмір және ауру анамнездерін жинау керек. Клинкалық зерттеулер жүргізу, алғашқы диагнозды қою, зертханалық мағлұматтарды талдау, дифференциалды диагностика жүргізу, ем тағайындау, рецепт жазу қажет.
Сіз ол үшін жүргізуіңіз керек:
1 - кезең: уақыты - 15-20 минут (кафедраның қалауына қарай):
1. Алдымен науқастың паспорттық деректерін анықтап алыңыз.
2. Науқастың барлық шағымдарын анықтап алыңыз, міндетті түрде негізгі шағымдарын егжей-тегжейлі анықтап, содан кейін қосымша шағымдарын қарау керек. Выясняете изменения общего состояния: нет ли похудания, лихорадки, слабости, головной боли и т.д. Путем расспроса выясняете состояние нервной системы в настоящее время: каково общее самочувствие, хорошо или плохо он спит, раздражителен по отношению к окружающей обстановке, ощущает ли слабость, возбуждение, головную боль.
3. Аурудық даму барысын (anamnesis morbi) сұрастыру кезінде келесі сұрақтарға нақты жауап алу керек:
- ауру қашан басталды;
- неден басалды;
- қалай дамыды;
- қандай зерттеулер жүргізілді, олардың қорытындылары;
- қандай ем қолданылды және олардың тиімділігі;
- госпитализациялаудың немесе дәрәгерге қаралудың нағыз себептерін орнату (аурудың өршуі, диагнозды анықтау және т.б.)
4. Жалпыөмірбаяндық мәліметтерден (туған жері, уақытылы туылды ма, отбасында нешінші бала, емшек сүтін ішкен ба немесе жасанды ма, қашан жүріп бастаған) бастап анамнез жинай бастаңыз. Сонымен қатар оның кішкентай кезінде қалай дамығындығын, өзінің құрдастарымен салыстырғанда физикалық немесе ақыл-есі жағынан артта қалмадыма, жыныстық жетілу қашан басталды соны анықтау керек. Әйел адам болса жүктіліктің, босанудың санын, олардың ағымын, түсік тастау және олардың асқынуларын біліп алу керек. Ер адамдардан әскерде болды ма және қай әскерде болғандығын білу керек. Науқастың тұрмыс-тіршілік жағдайын, тамақтану тәртәбі мен тағам үйлесімділігін аықтау. Тұрататын жерінде өнеркәсіптік зияндылықтың және қолайсыз жағдайлардың бар жоғын анықтау керек.
Сонымен қатар міндетті түрде науқас бұрын қандай аурумен ауырғандығын, жарақаттар болды ма, оталар, туберкулез, Боткин ауруы, тері-венерологиялық мәліметтерді тіркеу қажет. Отбасы (тұқымқуалаушылық) анамнезі: тума-туыстарының денсаулығын анықтау (ата-анасының, бауырларының). Аллергоанамнезді анықтау: науқаста бұрын соңды тамақ өнімдеріне, дәрі-дәрмектерге аллергиялық ракцилар болған болмағанды,ын анықтау.
Өзіңіздің коммуникативтік дағдыларыңызды көрсетіңіз, науқаспен байланысқа түсу жіне паспорттық деректерді жинай білу:
2 - кезең: уақыты - 30-45 минут (кафедраның қалауына қарай):
1. Бірінші жалпы белгілерді анықтауға мүмкіндік беретін, жалпы тексеру жүргізіңіз. Содан кейін дене аймақтарын тексеру: бас, мойын, кеуде, аяқ-қол, тері, сүйектер, буындар.
Науқасты жалпы қарау (Status praesens communis). Науқастың санасына, дене бітіміне және төсектегі қалпына баға беріңіз. Сананың бұзылыстана, жағдайының ауырлығына, төсектегі қалпы критерилеріне, дене бітімі (habitus) критериилеріне қысқаша сипаттама беріңіз. Науқастың денесін дәйекті түрде жалаңаштап, жүйелі түрде тексеріс жүргізіңіз Терінің, кілегей қабаттарының және тері қосалқыларының жағдайын бағалаңыз. Мүмкін болатын өзгерістер мен олардың себептерін қысқаша бағалаңыз.
Тері асты май қабатының (жоғыарыалыауыа, төчмендеуі) қалыптасу дәрежесін бағалаңыз, олардың пайда болу себептерін атаңыз. Семіздіктің түрлерін жіктеңіз/атаңыз. Перефериялық лимфа түйіндерін пальпациялап, табылған өзгерістерге анықтама беріңіз.
Науқастың бұлшықеттік және сүйектік-буындық жүйелерін зерттеңіз. Табылған өзгерістерді сипаттаңыз. Перефериялық ісіктерді жіктеңіз.
Науқасқа физикалық зерттеулерді жүргізіңіз. Проведите физическое обследование пациента по системам (пальпация, перкуссия, аускультация).
Ас қорыту жүйелерінің ауруларына арналған мысал.
Қарау. Ауыз қуысы – түсі, ылғалдығы, жамылғының болуы және оның сипаты; тілдегі тіліктер, жаралар; ауыз қуысының кілегей қабығын, иекті, тісжақ аппаратын, жұмсақ және қатты таңдайды қарау, және оның түсі мен жамылғыларды анықтау.
Іш: пішіні, тыныс алуға қатынасы, симметриялылығы, көрінетін асқазан және ішек перистальтикасы, веналық бүйір тармақтар, тыртықтар, стриилер, жарықтар.
Пальпация. Беткей бағдар пальпация – ауырсыну аймақтары, іш қабырғасы бұлшық еттерінің тырысуы, ісік және жарық бұлтиюларының пайда болған аймақтарды анықтау, кіндік сақинасының жағдайын, іштің тік бұлшықеттерінің ыдырауы, ішперденің тітіркену симптомы - Щеткин-Блюмберг симптомын анықтау.
Образцов-Стражеско бойынша методикалық сырғымалы терең пальпация. Пальпация жасап, пальпацияланған барлық асқазан және ішек бөлімдерін белгілері бойынша сипаттау: орналасуын, ауырсынуын, көлемін, беткей сипатын, қозғалғыштығын, тығыздығын, шұрылдарды анықтау. Бауыр мен талақтың күйіне ерекше назар аудару керек. Бауыр мен талақты пальпациялау. Курлов бойынша бауыр мен талақтың көлемін анықтау.
Перкуссия. Перкуторлық дыбыстың сипатын. Іш қуысындағы артық сұйыақтықты анықтау және оның арқамен, қырымен және тұрған қалыптағы деңгейі.
Аускультация. Ішектегі тыңдалатын перистальтиканың сипаты. Ішперденің үйкеліс шуы. Шамамен асқазанның төменгі жиегін анықтау. Оң немесе сол жақ бүйрек артерияларының үстіндегі, іштік қолқаның систолалық шуын анықтау.
2. Алынған деректердің негізінде алғашқы диагнозды қойыңыз.
3 - кезең: уақыты - 30-45 минут (кафедраның қалауына қарай);
1. Науқасқа тексеріс жоспарын құрыңыз;
2. Зертханалық-аспаптық мәліметтерді талдаңыз;
3. Синдромға ұқсас аурулармен ажырату диагностикасын жүргізіңіз;
4. Клиникалық диагнозды қойыңыз;
5. Ем тағайындаңыз;
6. Тағайындалған емді негіздеңіз;
7. Рецепт жазыңыз.
Еескерту: Сіз «tame out» сөзін айта отырып, 5-10 минутқа үзіліс ала аласыз және «tame in» сөзін айтып жалғастыра аласыз.
Стандартталған науқасқа (СН) арналған нұсқау:
Сіз өз рөліңізді егжей-тегжейлі біліп және сценариді ұстануыңыз керек. Негізгі сюжет бойынша ойдан шығаруға тыйым салынады, нақты мәліметтер бойынша құрастырылған сценариді жеткізе білу қажет. Бастапқы науқастың шығымдары мен анамнезі, соған сәйкес студент-куратордың анық сұрақтарынан кейін жіктелуі мүмкін.
Сіз шынайы болуыңыз керек – түріңіз бен сөйлеуіңіз симуляциялап тұрған науқасқа ұқсауы керек, яғни іштегі ауырсынуды, жүрек айнуды симуляциялап, қазір құсып қоюыңыз мүмкін екенін көрсетіп, аузыңызды қолыңызбен жауып тұруыңызға болады.
СН дайындалу кезіндегі негізгі ұсыныстар:
Рөліне байланысты киіну керек: ұқсас заттарды (киім, аяқ-киім, жеке заттар және т.б.) пайдаланып, науқасқа ұқсау керек.
- Куратордың сөзін үзбей, сұрақтарға асықпай жауап беру.
- Сұрақтарға жауап бере отырып, сөйлеу мәнерін ұстаныңыз, өзіңізді еркін ұстаңыз.
- Тек қойылған сұрақтарға ғана жауап беру қажет, қосымша мәліметтерді айтпаңыз.
- Қысқа жауап бермеңіз.
- Өзіңіздің ым-жым, ишараттарыңызға көңіл бөліңіз.
