Задача №1
Мама, с девочкой 2,5 лет, обратилась к участковому врачу по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка, болей в животе и повышения температуры до 37,5º С. Осмотрена хирургом, хирургическая патология исключена. Эти симптомы наблюдались в течение года дважды, и после обследования был выставлен диагноз "цистит". Лечение проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (7 раз ОРЗ за последний год). Родители здоровы, но у бабушки со стороны мамы заболевание почек.
Объективно: масса 11,5 кг, длина 85 см. Состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы: тонзиллярные безболезненные, размером до 0,8 см, не спаянные с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Над легкими перкуторный звук легочной, выслушивается пуэрильное дыхание. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеспускание болезненное, 15 раз в день.
В общем анализе мочиреакция щелочная, относительная плотность мочи 1012, мутная, лейкоциты 20-25, плоский эпителий 3-5 в поле зрения. Анализ крови: СОЭ-25 мм в час, Л-12х109/л, Нв-108 г/л. Проба Зимницкого: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл, колебания удельного веса 1005-1012.
УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается уплотнение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз,назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.
2. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику сбора общего анализа мочи у детей грудного возраста.
5. Выписать изониазид в таблетках ребёнку 4 лет для приёма внутрь.
Эталоны ответов
1. У больной заболевание мочевой системы — хронический пиелонефрит на фоне врожденной патологии почек.Заключение основано на данных анамнеза и жалоб, типичных для данного заболевания:учащенное и болезненное мочеиспускание;боли в животе, повышение температуры тела;симптомы наблюдались в течение года.
В анамнезе жизни частые простудные заболевания, у бабушки со стороны матери заболевание почек.Данные объективного обследования: ребенок астенического телосложения, в массе отстает от нормы, живот при пальпации болезнен над лоном, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; учащено мочеспускание до 15 раз;Лабораторные данные в анализах мочи: (общий, проба по Зимницкому), низкий удельный вес, лейкоцитурия; никтурия. В крови повышена СОЭ до 25 мм/час, незначительный лейкоцитоз, снижен гемоглобин.
При обследовании на УЗИ отмечается уплотнение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа. Для уточнения диагноза необходимо проверить наличие отеков (отечности век, голеней), проводить контроль А/Д.
2. При заболевании почек ребенка необходимо госпитализировать в стационар.
3. В стационаре необходимо провести: анализы мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскомудля исследования осадка мочи и подсчета форменных элементов; функциональную пробу по Зимницкому, отражающую сниженную способность почек концентрировать мочу. Информативны рентгеноурологические методы обследования -экскреторная урография, микционная цистоурография, выявляющие размер, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы, рефлюксы и иные препятствия к оттоку мочи. Необходимо провести бактериологическое исследование мочи, чувствительность к антибиотикам; постоянно следить за артериальным давлением и количеством выпитой и выделенной жидкости.
Лечебная программа в стационаре:
1. постельный режим весь лихорадочный период;
2. диета в острый период стол N 7, затем стол N 5 (молочно-растительный) с ограничением острого и соленого. Дополнительное количество жидкости за счет арбуза, соков, клюквенного и брусничного морсов, щелочных минеральных вод;
3. антибактериальная терапия 10-15 дней: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон; невиграмон, 5-НОК);
4. витамины С, группы В
При достижении ремиссии после стационарного лечения назначают фитотерапию (лечебные сборы трав) по схеме.
4. Техника сбора общего анализа мочи у детей грудного возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 2
Во время очередного патронажного посещения ребенка 1 года фельдшер обратила внимание на резкую бледность кожи и слизистых оболочек. Мать сообщила, что ребенок быстро утомляется, раздражителен, не активен, отметила потерю аппетита. При расспросе матери удалось установить, что питание ребенка однообразное, молочная каша дважды в день. Фрукты и овощи предпочитает не давать, боясь нарушения пищеварения. На таком питании ребенок прибавляет в весе, что радовало мать. Живут в общежитии, гуляют редко.
При осмотре: состояние у малыша удовлетворительное. Выраженная бледность кожи и выделение слизистых, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца: выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из подреберья. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился доношенным, на смешанном вскармливании с 1 мес, часто болел ОРВИ.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите о принципах лечения заболевания.
4. Технология взвешивания.
5. Выписать изониазид в таблетках ребёнку 4 лет для приёма внутрь
Эталоны ответов
1. У ребенка можно предположить железодефицитную анемию. Основными симптомами заболевания являются: бледность кожи, утомляемость, раздражительность, потеря аппетита, вялость. В сердце ребенка выслушивается систолический шум, печень увеличена. Причины: одностороннее молочное питание, частые заболевания, плохой уход и плохие бытовые условия.
2. Для уточнения диагноза надо провести общий анализ крови, где можно обнаружить уменьшение количества Er менее 3,5х10 12л, гемоглобина ниже 100 г/л, цветной показатель ниже 0,8. В мазках Er бледной окраски, уменьшаются в размерах, отмечаются умеренный лейкоцитоз, ретикулоцитоз.
У больных возможны дополнительные симптомы заболевания: заеды в углах рта, восковой цвет ушных раковин, сухость кожи, тусклые ломкие волосы, мышечная гипотония.
3. Лечение ребенка должно быть комплексным, со средней и тяжелой формой анемии заболевания детей госпитализируют, с легкой степенью лечат дома. Надо организовать правильный режим питания. Давать продукты, содержащие железо и другие микроэлементы: мясные продукты, печень, творог, желток, фрукты, овощи. Больше надо быть на свежем воздухе.
Ребенку первого года назначают сироп алоэ с железом, феррокально по 0,3 гх3 раза в день после еды, ферамид, фероспан, витамин С, витамины группы В. Надо установить правильный режим дня для ребенка. Ребенок должен гулять на свежем воздухе, ему необходимы массаж и гимнастика, ежедневные купания.
При закаливании дети реже болеют простудными заболеваниями и анемией.
Задача № 3
Девочка 4-х лет больна в течение 2 дней. Жалуется на слабость, вялость, незначительные боли в горле. При осмотре: температура 37,9º С, состояние средней тяжести, ребенок вялый. Отмечается гиперемия зева. На увеличенных миндалинах блестящие налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Приторно-сладковатый запах изо рта. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система без патологических изменений. Стул, мочеиспускание в норме. Не привита по медицинским показаниям.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Нужна ли госпитализация в данном случае?
2. Перечислите возможные осложнения.
3. Расскажите о принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева на палочку Леффлера.
5. Выписать раствор пипольфена в ампулах для внутримышечного введения ребёнку 5 лет.
Эталоны ответов
1. У девочки 4-х лет локализованная форма дифтерии зева. Диагноз поставлен по данным анамнеза, жалоб объективного обследования: слабость, небольшая боль в горле, t-37,9º С, гиперемия зева, на увеличенных миндалинах налеты серовато-белого цвета (не снимаются тампонами). Эпидемический анамнез: отсутствие вакцинации по медицинским показаниям. Ребенок изолируется в инфекционный стационар, для уточнения диагноза берутся мазки из зева на дифтерийную палочку Леффлера. Постельный режим, лечение антитоксической противодифтерийной сывороткой.
2. Возможные осложнения: инфекционно-токсический шок, миокардит, полирадикулоневрит, острый гломерулонефрит.
3. Постельный режим, полноценное, витаминизированное питание.
Главное в лечении всех форм дифтерии нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой. Доза сыворотки зависит от формы и тяжести заболевания. Перед введением лечебной дозы проводят пробу по методу Безредки с помощью 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, введенной внутрикожно; через 30 мин. 0,2 мл неразведенной сыворотки вводят подкожно и через 1,5 часа внутримышечно остальное количество сыворотки. При локализованных формах дифтерии сыворотку вводят обычно однократно.
4. Техника взятия мазка из зева и носа на ВL, проводят согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 4
К фельдшеру обратились за помощью с годовалым ребенком. Болен третий день, жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести, t - 38,9º С, беспокойный, выражены катаральные явления, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияние в склеры, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Кожные покровы чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, тахикардия. Стул в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Перечислите методы диагностики заболевания.
3. Расскажите о принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику сбора мочи по Нечипоренко.
5. Выписать пенициллин во флаконах 500 000 Ед для внутримышечного введения ребёнку 7 лет при острой ревматической лихорадке
Эталоны ответов
1. Клинический диагноз: "Аденовирусная инфекция" ставится на основании:
1. анамнеза: жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость;
2. объективного осмотра: состояние средней тяжести, температура 38,9º С, выражены катаральные явления: обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияния в склеру, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов.
2. Лабораторная диагностика:
а) серологическое исследование на вирусы парных сывороток крови проводится с интервалом в
7-14 дней;
б) посев слизи из носоглотки на вирусы 2-кратно;
в) иммунофлюоресцентный экспресс-метод обнаружения респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов. Ответ может быть получен через 3-4 часа после взятия слизи из носа.
Постановке правильного диагноза помогает уточнение эпидемиологической ситуации.
3. Детей, больных ОРВИ, можно лечить в домашних условиях, но ребенка необходимо изолировать, с соблюдением постельного режима во время лихорадочного периода. Необходимо калорийное питание с ограничением жиров, мясных продуктов, с преобладанием кисломолочных и фруктово-овощных блюд. Необходимы обильное питье и симптоматическое лечение.
Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил), жаропонижающие (парацетамол, панадол), поливитамины, щелочные ингаляции, полоскание зева (отварами: ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы), горчичники. Слизистую носа смазывают оксалиновой мазью (0,25%).
При лечении конъюнктивита закапывают 6-8 раз в день противовирусные препараты – интерферон, 1-2 раза в день в нос закладывают 0,25% оксолиновую или флореналевую мази.
Часто промывают конъюнктивальный мешок растворами фурацилина (1:5000), риванола (1:5000).
При тяжелых формах применяют плацентарный иммуноглобулин. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики.
При обильных выделениях из носа отсасывают слизь при помощи резиновой груши. Нос очищают с помощью турунды, применяют сосудосуживающие капли (галазолин, санорин, нафтизин).
Специфическая профилактика: противогриппозные вакцины, но они малоэффективны.
4. Техника сбора мочи по Нечипоренко согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 5
Ребенок 3-х лет, живет с родителями в общежитии, посещает детский сад. Заболел остро: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен. При осмотре: ребенок бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза,
3. Перечислите возможные осложнения, методы лечения, профилактики дизентерии.
4. Продемонстрируйте технику забора кала на бакпосев.
5. Выписать ацетилсалициловую кислоту в таблетках ребёнку 12 лет при острой ревматической
лихорадке.
Эталоны ответов
1. Дизентерия. Диагноз основан на данных анамнеза и жалоб, типичных для этого заболевания: t - 38,5º С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилок крови, ребенок тужится, беспокоен; а также данных объективного осмотра: мальчик бледен, вялый, тоны сердца приглушены, тахикардия, живот мягкий, сигма сокращена, болезненна, анус податлив.
2. Дополнительно могут быть симптомы интоксикации (головные боли, слабость, снижение или отсутствие аппетита). Развиваются симптомы дистального колита: спазм и болезненность нижнего отдела толстой кишки, мучительные тянущие боли, ложные позывы (тенезмы).
3. Ребенок с любой кишечной инфекцией должен быть госпитализирован в детскую инфекционную больницу.
Диагностическая программа в стационаре:
лабораторно-инструментальные методы исследования;
бакпосев на кишечную группу;
копрограмма;
ректороманоскопия;
реакция непрямой гемагглютинации. Бак.посев на дизентерийную группу.
При дизентерии возможны осложнения, особенно у детей раннего возраста: пневмонии, гингивиты, стоматиты, отиты, анемия, дизбактериоз. При тяжелой дизентерии иногда наблюдается выпадение прямой кишки.
Лечение проводить с учетом возраста больного, тяжести инфекционного процесса и периода болезни. В первые сутки объем питания уменьшать на 25%, назначать кисломолочные смеси, жидкие каши, слизистые супы, творог.
Этиотропная терапия: антибиотики, химиопрепараты и специфический дизентерийный бактериофаг. Назначают фуразолидон, полимиксин, хлорамфеникол. В тяжелых случаях назначать гентамицин. Курс лечения этиотропными препаратами составляет 5-7 дней. Наряду с этиотропным лечением в остром периоде целесобразно назначать витамин С, группы В, А, Е, неспецифические стимуляторы иммунитета: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия.
Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводить солевые и коллоидные растворы; 10% раствор альбумина, концентрированную плазму, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Инфузионную терапию назначать из расчета 130-150 мл/кг массы тела в сутки. При гипертермии назначать средства: 50% раствор анальгина внутримышечно, парацетамол, аспирин. Профилактика: Большую роль в борьбе с дизентерией играют: санитарное просвещение населения, повсеместное выполнение санитарно-гигиенических требований, строгий санитарный надзор за пищевыми предприятиями и водоснабжением. Обязательна госпитализация больных с дизентерией, работающих в сфере питания.
У постели больного проводится текущая дезинфекция, после госпитализации заключительная. Одновременно назначают бактериологическое обследование контактных лиц в очаге. За ребенком, общавщимся с больным, ведут наблюдение в течение 7 дней. При появлении случаев заболевания в детском коллективе производят однократное бактериологическое обследование детей и персонала.
4. Техника забора кала согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 6
Во время проведения патронажа к новорожденному ребенку мать обратилась к фельдшеру за советом в связи с тем, что ее старшая дочь 5 лет стала капризной, раздражительной, ухудшился сон, аппетит, жалуется на периодические боли в животе, зуд в заднем проходе, тошноту. У девочки стало отмечаться ночное недержание мочи.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о лечении этого заболевания.
3. Перечислите методы профилактики.
4. Продемонстрируйте технику взятия соскоба на яйца остриц.
5. Выписать раствор пипольфена в ампулах для внутримышечного введения
ребёнку 5 лет.
Эталоны ответов
1. Энтеробиоз. Диагноз ставится на основе анамнеза, жалоб, типичных для этого заболевания: ребенок капризный, раздражительный, ухудшился сон, аппетит, жалуется на периодические боли в животе, зуд в заднем проходе, тошноту, отмечается ночное недержание мочи.
2. Лечение. Эффективен пирантел однократно в дозе 10 мг/кг, или пиперазин-адипинат в возрастной дозировке в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 5 дней. При лечении энтеробиоза необходимо строгое соблюдение гигиенического режима. Прогноз благоприятный. Контрольный анализ — соскоб на яйца остриц проводится через 1 месяц.
3. Профилактика. Соблюдение гигиены тела, одежды, жилища, одновременное лечение всех членов семьи. Родителям рекомендовать следить за гигиеной ребенка, мыть овощи, фрукты, игрушки и предметы обихода, кипятить и проглаживать и часто менять постельное белье. Ежедневно проводить влажную уборку с проветриванием помещения.
4. Техника взятия соскоба на энтеробиоз согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 7
В медицинский кабинет детского сада обратились с ребенком 5 лет. Сегодня мама обнаружила на всем теле ребенка высыпания при нормальной температуре. В группе переболели почти все дети, карантин не объявляли.
Объективно: состояние девочки удовлетворительное, играет. На коже лица, туловища и конечностей мелкопапуллезная сыпь розового цвета на нормальном фоне кожи. Зев гиперемирован. Пальпируются затылочные лимфоузлы до размеров боба, эластичные, безболезненные. Сердце и легкие без особенностей, живот мягкий, стул и мочеиспускание в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите о принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику сбора мочи на общий анализ у грудных детей.
5. Выписать супрастин в таблетках ребёнку 5 лет для приёма внутрь.
Эталоны ответов
1. Краснуха. Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб и эпид. обстановки: на всем теле ребенка мелкопапулезные высыпания при нормальной температуре, в детском саду переболели все дети, карантина не объявляли.
Данные объективного обследования: состояние девочки удовлетворительное. Пальпируются затылочные лимфоузлы до размеров боба, эластичные, безболезненные. Зев гиперемирован. На коже лица, туловища и на конечностях мелкопапулезная сыпь розового цвета на нормальном фоне кожи.
2. Дополнительные методы обследования. Диагноз краснухи подтверждается серологическими исследованиями (обнаружением специфических, вирусных антител), выявлением увеличенных заднешейных лимфоузлов. В крови характерны лейкопения, лимфоцитоз, появление плазматических клеток.
3. Специфического лечения при краснухе нет. При необходимости назначают симптоматические средства. В случае развития тяжелых неврологических осложнений показана срочная госпитализация. Больных краснухой изолируют от коллектива на 5 дней. Разобщение контактных детей не проводится.
4. Технику сбора мочи на общий анализ у грудных детей проводят согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 8
Родители Саши М., 3-х лет, обратились к нефрологу с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе.
Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны, не спаены с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селенка не увеличены.
В общем анализе мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры.
В общем анализе крови: Э-4,0х1012/л, Нв-100 г/л, L-4,7х109/л, СОЭ-69 мм/час. Биохимия крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Рассказать о методике проведения пробы по Зимницкому.
5. Выписать вигантол в суточной дозе 3000 МЕ ребёнку 7 мес. при рахите II cтепени в период разгара.
Эталоны ответов
1. Острый гломерулонефрит. Заключение основано на данных анамнеза и жалоб: отеки в области лица и ног, вялость, снижение аппетита, боли в животе. Провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужила перенесенная 2 недели тому назад ангина. Данные объективного обследования: бледность кожных покровов, "синева" под глазами, отечность век, ног, умеренная болезненность при пальпации живота. Данные лабораторного исследования: в анализе мочи повышенное содержание белка до 14 г/л, появление эритроцитов до 20 в поле зрения, гиалиновых цилиндр, в анализе крови СОЭ-69 мм/час (резко ускорена), Нв-100 г/л (снижен), биохимическом анализе крови остаточный азот повышен до 35,7 ммоль/л, повышение мочевины до 13,48 ммоль/л, снижение общего белка до 46,8 г/л.
2. Дополнительные симптомы которые можно выявить: повышение А/Д, головная боль, олигоурия, дизурические проявления, повышение температуры тела.
3. Диагностическая и лечебная программа в стационаре:
диагностическая программа
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ мочи по Зимницкому и Аддису-Каковскому;
суточная экскреция белка;
биохимический анализ крови (определение общего белка и белковых фракций мочевины, креатинина, остаточного азота, СРБ);
клиренс креатинина;
коагулограмма;
УЗИ почек;
экскреторная урография;
биопсия почек по показаниям;
консультация ЛОР, генетика, уролога;
лечебная программа
постельный режим 3-4 недели;
из диеты исключить поваренную соль, раздражающие, экстрактивные, аллергизирующие продукты, потребление белка уменьшить, количество жидкости ограничить;
базисная терапия: диуретики, гипотензивные средства, антибиотики, витамины группы В;
в тяжелых случаях патогенетическая терапия: кортикостероиды, цитостатики.
После выписки из стационара ребенок должен наблюдаться у нефролога, с диспансерного учета снимать через 5 лет, если в течение последнего года отмечается ремиссия.
4. Проба по Зимницкому проводится согласно алгоритму проведения манипуляции.
Задача № 9
Ильсур Ш., 7 лет, обратился к врачу с жалобами на подъем температуры до 38,5º С, выражены: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита. Больным ребенка считают в течение 2,5 недель, когда впервые повысилась температура до 39º С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было продолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, дважды бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом.
Объективно: состояние средней тяжести, вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей, одышка — частота дыханий до 30 в мин. Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассиные движения в полном объеме. В легких без патологии. Сердце — тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум, пульс 120 в мин. А/Д — 75/60. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день.
Анализ крови: Э-4,2х1012/л, L-14,0х109/л, П-6%, С-58%, Л-20%, М-3%, Э-1%, Нв-120г/л, СОЭ-42 мм/час, Тр-245х109/л, СРБ+++, общий белок 65%.
Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения внутримышечной инъекции.
5. Выписать супрастин в таблетках ребёнку 5 лет для приёма внутрь.
Эталоны ответов
1. Ревматизм. Эндомиокардит. Заключение основано на данных анамнеза: повышение температуры, недомогание, слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах. Провоцирующим фактором явилось переохлаждение и перенесенное простудное заболевание месяц тому назад. В анамнезе жизни частые простудные заболевания, ангины, бронхиты. Наследственный фактор — бабушка ребенка страдает ревматизмом. Данные объективного исследования: вялость, бледность кожных покровов, пастозность нижних конечностей, одышка, в сердце тоны приглушены, на верхушке грубый дующий систолический шум. Данные лабораторных исследований: в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, СРБ+++.
2. Дополнительные симптомы:
ревматические узелки;
анулярная сыпь;
хорея;
боли в животе;
3. Диагностическая программа в стационаре:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
ЭКГ;
биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, ревматоидный фактор);
ЭХО кардиограмма;
серологическое исследование (увеличение титров АСЛ-О, АСГ, АСК);
определение длительности кровотечения, скорости свертываемости крови;
Лечебная программа:
постельный режим 2-3 недели;
полноценное питание, при сердечной недостаточности стол № 10;
противомикробные препараты: антибиотики (внутримышечно пенициллин, бициллин 3);
противовоспалительные средства: салицилаты;
глюкокортикоиды;
хинолиновые препараты при затяжном течении;
симптоматическая терапия: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, а также улучшающиемикроциркуляцию и обменный процесс в миокарде;
витамиотерапия;
санаця очагов хронической инфекции;
ЛФК
с учета не снимать, бициллинопрофилактика в течение 5 лет.
5. Техника внутримышечной инъекции согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 10
Сережа, 9 лет, жалуется на высокую температуру, боль в груди и правой половине живота, затрудненное дыхание, болезненность при глубоком вдохе, короткий болезненный кашель, преимущественно сухой, иногда со скудной мокротой. Заболел вчера вечером, повысилась температура до 39º С, появился озноб и все перечисленные жалобы.
Объективно: состояние ребенка тяжелое, "охающее" дыхание, частота дыхания до 40 в мин, кожные покровы бледные, отмечается румянец правой щеки. Выражен цианоз носогубного треугольника, лимфоузлы не увеличены. При осмотре грудной клетки правильной формы, отмечается некоторое отставание правой половины в акте дыхания. При перкуссии границы легких не изменены. Выявляется притупление перкуторного звука справа в подлопаточной области. Аускультативно дыхание резко ослаблено справа, хрипов нет, пульс 128 в мин. Живот правильной формы обычной конфигурации, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены, стул и мочеиспускание не нарушены. Анализ крови Э-4,2х1012/л, L-14,0х109/л, П-8%, С-62%, Л-24%, М-3%, Нв-134 г/л, СОЭ-32 мм/час. Анализ мочи без патологии. На рентгенограмме — легочные поля правильной формы, усиление бронхососудистого рисунка. В нижней доле правого легкого гомогенное интенсивное затемнение. Синусы свободны, сердечная тень без особенностей.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Техника внутривенного вливания 5% р-ра глюкозы.
5. Выписать раствор пипольфена в ампулах для внутримышечного введения ребёнку 5 лет.
Эталоны ответов
1. Острая крупозная пневмония. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: повышение температуры до 40º С, боль в груди и правой половине живота, болезненность при глубоком вдохе, болезненный сухой кашель со скудной мокротой. Данные объективного исследования: фебрильная температура, признаки дыхательной недостаточности (цианоз носогубного треугольника, учащенное дыхание до 40 в мин. отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания), изменения в легких: перкуторно притупление перкуторного звука справа, аускультативно ослабленное дыхание справа, изменения на рентгенограмме органов дыхания гомогенное, интенсивное затемнение справа, изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышенная СОЭ).
2. Дополнительные симптомы: в стадии красного опеченения может быть появление ржавой мокроты, в стадии серого опеченения — влажные хрипы, постоянная крепитация, в стадии разрешения — усиленение кашля, отхождение мокроты в большом количестве, в легких множество влажных хрипов.
4. Диагностическая программа в стационаре:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография органов дыхания в динамике, после курса лечения антибиотиками;
ЭКГ;
биохимический анализ крови (общий белок, его фракции, и СРБ, сиаловые кислоты);
бактериологическое исследование крови, мокроты;
иммунограмма;
консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра.
Лечебная программа в стационаре:
постельный режим в острый период;
рациональное питание, дополнительное введение жидкости;
дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы, нативная плазма, полиглюкин);
оксигенотерапия;
антибиотикотерапия (пенициллин, 100 000 ЕД на 1 кг/сутки внутримышечно 4 раза в день, ампициллин из расчета 50-100 мг/кг в сутки, цефалоспорины);
противокашлевая терапия (щелочные ингаляции, сироп бромгексина, 1% раствор йодистого калия по чайной ложки 3 раза в день);
иммунотерапия;
симптоматическая, посиндромная терапия;
дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, массаж;
физиотерапевтические методы лечения (УФО, СВЧ, УВЧ, электрофорез).
После выписки из стационара наблюдается в детской поликлинике с учета снимается через год при отсутствии клиники и рентгенологических изменений.
5. Техника в/в вливания согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 11
Алеша 5 лет. Жалобы: появление сыпи на коже туловища и конечности, периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно.
Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 в мин. А/Д 110/70, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно.
Анализ крови: Эr-4,2х1012/л, тромбоциты -245х109/л, Нв-134 г/л, лейкоциты -10,8х109/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Техника оказания неотложной помощи при носовом кровотечении.
5. Выписать пенициллин во флаконах 500 000 Ед для внутримышечного введения ребёнку 7 лет при острой ревматической лихорадке
Эталоны ответов
1. Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма. Заключение основано на:
данных анамнеза заболевания: появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужила ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад;
данных объективного исследования: субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в области ягодиц, на ушных раковинах, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, имеются сливные участки с некрозом в центре. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, стул черного цвета. Данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия, повышенная СОЭ).
2. Дополнительные симптомы: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температуры тела, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишок. Возможно поражение почек в виде длительно протекающего нефрита.
3. Диагностическая программа:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ);
анализ мочи;
анализ кала на скрытую кровь;
коагулограмма;
иммунограмма;
определение в плазме содержания ЦИК;
определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов.
Лечебная программа:
диета с исключением облигантных аллергенов и новых продуктов;
постельный режим (весь активный период);
дезагреганты (гепарин, курантил, трентал);
антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);
витамины С и Р;
при необходимости антибиотики;
в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез.
С учета снимать через три года в стадии ремиссии.
4. Техника оказания неотложной помощи при носовом кровотечении согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 12
К фельдшеру обратились с ребенком 6 лет, он упорно кашляет в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразно, иногда приступ сопровождается рвотой. После кашля отделяется небольшое количество стекловидной мокроты. Ребенку прививки не делали, так как страдает аллергодерматозом с рецидивирующим течением. Общее состояние не нарушено, температура 36,6º С. Между приступами ребенок играет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз,назовите дополнительные симптомы
2. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Технику взятия мокроты на бактериологическое исследование.
5. Выписать супрастин в таблетках ребёнку 5 лет для приёма внутрь.
Эталоны ответов
1. Коклюш. Заключение основано на данных анамнеза, а именно жалоб: упорный кашель в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразный, с рвотой, с отхождением в конце кашля стекловидной мокроты. Отсутствие специфической профилактики. Данных объективного исследования: слабой выраженности симптомов интоксикации (температура 36,6º С, общее состояние не нарушено), характерного приступообразного кашля. Дополнительные симптомы:кровоизлияния в склеры и язвочка на уздечке языка вследствие постоянной травматизации уздечки зубами,у детей раннего возраста может быть апноэ;одутловатость лица;приступы спазматического кашля можно спровоцировать при надавливании на корень языка, козелок уха.
2. Доврачебная помощь. Лечение возможно в домашних условиях, но при тяжелом течении госпитализация в инфекционное отделение. Подача экстренного извещения. Транспортировка больного в положении сидя в инфекционное отделение.
3. Диагностическая программа в стационаре:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
посев слизи из зева на специальные питательные среды для выделения возбудителя либо используется метод "кашлевых пластин";
реакция агглютинации,
реакция связывания комплемента;
посев мокроты на флору;
рентгенография органов дыхания.
Лечебная программа:
лечебно-охранительный режим;
достаточная оксигенация;
антибиотики в остром периоде при тяжелом течении заболевания (ампициллин, 100мг/кг в сутки внутримышечно 4 раза);
спазмолитики (эуфиллин, Но-шпа, теофедрин);
антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);
при частых приступах спазматического кашля седативные препараты (седуксен, фенобарбитал, препараты брома).
Пациент выписывается в дошкольное учреждение не ранее 30 дня заболевания, в очаге накладывается карантин на 14 дней. Ведется наблюдение за контактными, непривитым детям проводится срочная специфическая профилактика.
5. Взятие мокроты на бактериологическое исследование согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 13
Боря Е., 15 лет, обратился в поликлинику с жалобами на длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли в животе с длительностью до 1-2 часов, обычно на голодный желудок. Частые ночные боли. Облегчение приносит прием пищи. Длительность периода болей около 1 месяца. Аппетит не нарушен. Из семейного анамнеза выяснено, что у деда по материнской линии язвенная болезнь желудка, у матери эрозивный гастрит.
Объективно: самочувствие удовлетворительное. Подкожно-жировой слой истончен. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия, аускультация изменений со стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены. Тоны приглушены, ритмичные. А/Д 110/60 мм.рт.ст на обеих руках. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в области пупка. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены.
Общие анализы мочи и крови без патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет. Рентгенологическое исследование желудка с сульфатом бария симптом "ниши" в антральном отделе желудка.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз,назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.
2.Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику подготовки к забору кала на скрытую кровь.
5. Выписать преднизолон в таблетках ребенку 5 лет для приёма внутрь
Эталоны ответов
1. Язвенная болезнь желудка.
Заключение основано на данных: анамнеза заболевания и жалоб: длительные, приступообразные, иногда сверлящие боли, чаще на голодный желудок, ночные боли и облегчение после приема пищи; болевой синдром около месяца; семейного анамнеза: у матери больного эрозивный гастрит, у деда по материнской линии язвенная болезнь желудка; объективного осмотра: подкожно-жировой слой истончен, при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области и в области пупка;
при рентгенологическом исследовании желудка обнаружен симптом "ниши" в антральном отделе желудка. Дополнительными симптомами при язвенной болезни могут быть выраженные диспепсические расстройства: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, запоры; наличие скрытой крови в кале, а также астеноневротический синдром: нарушение сна, головная боль, раздражительность, плаксивость.
2. Доврачебная помощь при сильном болевом синдроме заключается в назначении спазмолитических средств: метацина 0,05 внутрь, Но-шпа 2% раствор 2 мл внутримышечно, церукал 2 мл внутримышечно. Больной нуждается в госпитализации в гастроэнтерологическое отделение детского стационара. Транспортировать больного в обычном положении.
3. С целью уточнения диагноза язвенной болезни необходимо провести:
эндоскопическое исследование желудка для определения характера язвенного дефекта слизистой оболочки (ФГДС);
определение скрытой крови в кале методом Грегерсена;
фракционное желудочное зондирование для определения кислотности желудочного содержимого, которая у детей в возрасте 10-15 лет чаще бывает высокой.
Лечебная программа:
в период обострения постельный режим на 2-3 недели;
полноценная щадящая диета со слабым сокогонным действием, дробное питание 5-6 раз в день (лечебные столы №1а, 1б. 1 — по Певзнеру).
Медикаментозная терапия:
амизил по 1 мг х2 раза, гастропин, гастроцепин, курс лечения 3-4 недели;
репаранты: масло облепихи по 10 мл х3 раза в день, масло шиповника;
антацидные препараты: алмагель, фосфалюгель, викалин, гастрофарм, маалокс, смекта;
с целью подавления Helicobacter назначается де-нол по 1 таблетке в день перед едой 30 дней, трихопол 0,25 млх3 раза в день в течение 4-х недель, из антибиотиков: амоксициллин, ампициллин, оксациллин.
Физиолечение: иглорефлексотерапия, электросон, лазер, ионофорез и т.д.
Ребенок после выписки из стационара подлежит диспансерному наблюдению со стороны участкового педиатра и гастроэнтеролога.
5. Техника подготовки согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 14
Девочка, 13 лет, обратилась на консультацию к нефрологу с жалобами на избыточную массу тела, появление в анализах мочи большого количества белка при попытке отказаться от приема глюкокортикоидов. Больна с 3-х лет, когда после перенесенной ангины появились отеки, олигурия и протеинурия до 14 г/л. С тех пор постоянно получает 15 мг преднизолона в сутки.
Объективно: самочувствие удовлетворительное. Кожа лица красная, на лбу, бедрах и боковой поверхности живота цианотичные стрии. Подкожно-жировой слой развит неравномерно: избыточное отложение в области лица, шеи, груди, живота. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание не нарушено. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны органов дыхания не выявили. Область сердца не изменена и границы не расширены. Тоны ясные, ритмичные. А/Д 115/60 мм рт ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеспускание не нарушены. В общих анализах мочи без патологии. Азотовыделительная функция не нарушена. Отклонений в белковом спектре крови, уровне липидов и сахара крови нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз,назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.
2. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
3. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
4. Продемонстрируйте технику взятия мочи на исследование с помощью катетера.
5. Выписать преднизолон в таблетках ребенку 5 лет для приёма внутрь
Эталоны ответов
1. Хронический гломерулонефрит, гормонозависимый, без нарушения функции почек. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: в анализах мочи появление большого количества белка при попытке отказаться от приема глюкокортикоидов, состоит на учете у нефролога с 3-х лет после перенесенной ангины, появились отеки, олигоурия и протеинурия до 14 г/л. Постоянно получала преднизолон по 15 мг в сутки. Объективные данные: кожа лица красная, на кожной поверхности отмечаются цианотичные стрии, избыточно развит подкожно-жировой слой. Изменения со стороны органов дыхания и сердца не выявлены. Стул и мочеиспускание не нарушены, анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови без изменений. Дополнительные симптомы, которые могут быть выявлены при данном заболевании: боли в животе и пояснице;микро и макрогематурия, появление мочи цвета "мясных помоев";повышение А/Д;дизурия;гипертрофия миокарда;появление кушингоидного сидрома;
2. Доврачебная помощь: в период обострения хронического гломерулонефрита показана госпитализация. Введение диуретиков, гипотензивных средств. Транспортировка в нефрологическое отделение при неосложненной форме в обычном положении.
3. Диагностическая программа. Общий анализ крови и мочи, анализы мочи по Зимницкому и Аддису-Каковскому, суточная экскреция белка, биохимический анализ крови (общий белок и его фракций, мочевины, остаточного азота, креатинина, СРБ, холестерина, сиаловых кислот), клиренс креатинина, коагулограмма, УЗИ почек и иммунограмма, экскреторная урография, консультация ЛОР, генетика, уролога, биопсия почек по показаниям.
Лечебная программа:
постельный режим 3-6 недель;
диета с ограничением белка до 1,0-1,5 г/кг и исключением соли, а после улучшения состояния назначают диету с ограничением белка до 2 г/кг и хлористого натрия до 3 г в сутки. Из рациона исключаются мясные, рыбные и грибные отвары, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (шоколад, цитрусовые, земляника, морковь, яйца и т.д.);
физические нагрузки резко ограничить;
патогенетическая терапия: цитостатики, иммунодепрессанты, антикоагулянты, дезагреганты. Восстановить и не прекращать прием преднизолона по 15 мг в сутки;
при необходимости назначить нестероидные противовоспалительные средства: бруфен, ортофен, индометацин, диуретики, гипотензивные средства и сердечные препараты.
После выписки из стационара ребенок наблюдается у нефролога, постоянно принимает преднизолон, ежемесячно производится анализ крови, анализ мочи, измеряется А/Д, один раз в квартал биохимический анализ крови, пробы Зимницкого, определение клиренса эндогенного креатинина. Исследовать глазное дно 2 раза в год. УЗИ и рентгенологическое исследование по назначению нефролога.
4. Техника катетеризации согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Задача № 15
Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 3-х лет, посещающего детский комбинат. Заболел три дня назад, беспокоит сильный кашель, насморк, слезоточение, температура тела 38.0º-38.3ºС.
Эпид.анамнез: ребенок начал прививаться с 2-х летнего возраста, проведена вакцинация АКДС и против полиомиелита. Контакт с инфекционными больными отрицается.
При осмотре: состояние средней тяжести, светобоязнь, конъюнктивит, в зеве – гиперемия, на слизистой щек мелкоточечные белые высыпания, на мягком небе – энантема. Дыхание жесткое, тоны сердца учащены.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском комбинате.
3. Продемонстрируйте технику закапывания капель в нос ребенку на фантоме.
4. Выписать вигантол для профилактики рахита недоношенному ребёнку 30 дней. Масса тела при рождении 2400 г.Ребёнок родился на сроке 34-35 нед. беременности.
Эталоны ответов
1. Корь, катаральный период.
Дифференцировать следует с ОРЗ (аденовирусной инфекцией), но в пользу кори говорит отсутствие прививок против кори, наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе.
2. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Карантин на ДДУ накладывается на 21 день, весь период карантина наблюдать за детьми – контроль за температурой тела, осмотр кожи, слизистых. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Не принимать не болевших корью и не привитых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед.отвод от прививок против других инфекций на все время карантина. Не привитым и не болевшим корью ввести коревой гамма-глобулин в первые три дня контакта. Сан.просвет.работа с персоналом ДДУ и родителями.
3. Техника закапывания капель в нос ребенку согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 16
Вы – фельдшер, на вызове у ребенка 6 лет, посещающего детский комбинат. Заболел ночью, повысилась температура до 39,0ºС, появилась головная боль, боль в горле при глотании, утром на всем теле обнаружили красную сыпь.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,8ºС, на коже всего тела на гиперемированном фоне красная мелкоточечная сыпь со сгущениями в складках кожи и на щеках, носогубный треугольник бледный. В зеве, на фоне яркой гиперемии, на левой миндалине гнойный налет в лакунах. Язык обложен серым налетом, пульс 120 ударов в 1 мин.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДДУ.
3. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева на микрофлору на фантоме.
4. Выписать аквадетрим для профилактики рахита ребёнку 3 мес.Родился в срок 37-38 нед.
Эталоны ответов
1. Скарлатина.
Дифференцировать следует с корью, краснухой. В пользу скарлатины говорит отсутствие катаральных явлений со стороны дыхательных путей и глаз, характерная для скарлатины триада симптомов: интоксикация, лакунарная ангина и мелкоточечная сыпь на теле с типичными для этого заболевания местами сгущения сыпи и отсутствием сыпи в области носогубного треугольника.
2. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наложить карантин на 7 дней, во время карантина наблюдать за контактными (измерение температуры тела, осмотр кожи и зева), не принимать в группу не болевших, не переводить контактных в другие детские учреждения, проводить влажную уборку, кварцевание и проветривание в помещении. Сан.просвет.работа с персоналом ДДУ и родителями.
3. Техника взятия мазка из зева на микрофлору согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 17
Вы – фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет. Болен 2-й день, беспокоит боль при жевании, повороте головы и открывании рта, повышение температуры.
При осмотре: температура 38,0º С, с обеих сторон вокруг ушных раковин припухлость, болезненная при пальпации. Ребенок посещает детский комбинат, где уже были случаи подобного заболевания.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Ваша тактика по отношению к больному?
3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в детском комбинате.
4. Продемонстрируйте технику п/к проведения соответствующей профилактической прививки на фантоме.
5.Выписать викасол в таблетках ребёнку 4 лет. для приёма внутрь.
Эталоны ответов
1. Эпидемический паротит.
На основании эпид.анамнеза и типичной клиники – припухлость и болезненность в области слюнной железы и жалоб.
2. Изолировать больного на дому на 9 дней, назначить симптоматическое лечение: парацетамол 10 мг/кг внутрь, витамины, сухое тепло на область желез, постельный режим, щадящую диету, полоскание полости рта, обильное питье.
3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наложить карантин на 21 день на ДДУ с момента изоляции вновь заболевшего. Наблюдение за контактными (осмотр, измерение температуры), не принимать в группу не болевших и не привитых, не переводить контактных в другие коллективы. Мед.отвод от профилактических прививок до конца карантина. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Сан.просвет. работа с персоналом ДДУ и родителями.
4. Проведение вакцинации живой ослабленной паротитной вакциной в возрасте 12 мес. 0,5 мл. подкожно.
Задача № 18
Вы фельдшер детского комбината. В младшей группе у ребенка 3–х лет повысилась температура до 37,8ºС, небольшой насморк; на коже лица, груди, спины, на конечностях появилась сыпь в виде мелких пузырьков с прозрачным содержанием, несколько пузырьков расположены на волосистой части головы. В зеве – умеренная гиперемия.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2. Назовите принципы лечения данного заболевания срок изоляции.
3. Наметьте план противоэпидемических мероприятий в ДДУ.
4. Заполните экстренное извещение в ЦГСЭН.
5. Выписать преднизолон в таблетках ребенку 5 лет для приёма внутрь
Эталоны ответов
1. Ветряная оспа.
На основании небольшой интоксикации и появления везикулезной сыпи с типичной локализацией и незначительных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.
2. Изоляция — 9 дней. Туалет кожи, прижигание элементов сыпи 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Симпоматическое лечение: жаропонижающие и гипосенсибилизирующие средства, витамины. Обильное питье.
3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наблюдать за контактными на весь период карантина (21 день). Осматривать кожу, слизистые, измерять температуру. Не принимать в детский комбинат не болевших и не переводить детей в другие детские коллективы. Мед.отвод от всех проф.прививок до конца карантина. Проводить влажную уборку в помещении и проветривать. Сан.просвет.работа с персоналом ДДУ и родителями.
Задача № 19
Вы – фельдшер ФАПа, пришли на вызов к мальчику 3-х лет. Со слов мамы, ребенок болен 3-й день. Сначала был насморк, кашель, а сегодня повысилась температура до 38,2ºС, стал плохо кушать, кашель усилился и носит характер сухого, болезненного.
При осмотре: в зеве – умеренная гиперемия, налетов нет. В легких на фоне жесткого дыхания спереди и в задненижних отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы. Частота дыхания – 22 раза в 1 минуту, пульс – 110 уд. в 1 мин.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2. Ваша тактика?
3. Назначьте лечение.
4. Продемонстрируйте технику постановки горчичников на грудную клетку на фантоме.
5.Выписать пентоксил в таблетках ребёнку 5 лет.
Эталоны ответов
1. Учитывая, что заболевание развивалось на фоне острой респираторной вирусной инфекции, характерные клинические симптомы (повышение температуры, кашель, аускультативная симптоматика при отсутствии дыхательной недостаточности), можно поставить диагноз: острый бронхит.
2. Лечить дома. Сообщить врачу-педиатру ЦРБ, согласовать лечение. Наблюдение ежедневное. При отсутствии положительной динамики в течение 2-3 дней – госпитализация.
3. Постельный или полупостельный режим; обильное, теплое щелочное питье; при температуре выше 38,0º С жаропонижающие средства, например, микстура парацетамола (1 измельченный колпачок); муколитические и отхаркивающие средства, например, стоптуссин 14 кап. 3 раза в день с водой или чаем или бромгексин по ½ таблетки 3 раза в день; ингаляции с отварами отхаркивающих и муколтических трав; горчичники на грудную клетку.
4. Техника постановки горчичников на грудную клетку согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Задача № 20
На ФАП, под Ваше наблюдение из другой местности прибыл ребенок 7 мес. История развития утеряна при переезде.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожа чистая, бледной окраски, большой родничок 2,0 на 2,0 см., края слегка податливы. Отмечается увеличение теменных и лобных бугров, грудная клетка уплощена с боков, на ребрах пальпируются «четки». Умеренно выражена гипотония мускулатуры: ребенок не сидит, не ползает, при попытке посадить выявляется симптом «складного ножа». Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, пульс – 120 ударов в 1 минуту, тоны сердца слегка приглушены, живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Стул, мочеиспускание – без особенностей.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Ваша тактика?
3. Назначьте лечение.
4. Техника расчета дозы витамина Д при применении 0,125 %, 0,0625 % масленого раствора, 0,125 % масленого раствора видехола и энтерального введения его ребенку.
5.Выписать вигантол в каплях ребёнку 1 мес. для профилактики рахита (доношенный).
Эталоны ответов
1. Учитывая возраст ребенка (7 месяцев), наличие выраженных изменений со стороны костной системы (поражение костей черепа и грудной клетки), появление симптомов, свидетельствующих о гипотонии мускулатуры, можно думать о рахите II степени. Медленное развитие заболевания, преобладание симптомов остеоидной гиперплазии говорит в пользу подострого течения.
2. Тактика фельдшера. Так как ребенок лечится амбулаторно, необходимо:
а) назначить лечение;
б) проконсультироваться у врача-педиатра на ближайшем фиксированном приеме;
в) проконтролировать выполнение назначенных мероприятий;
г) взять на диспансерный учет во II группу по рахиту, риску развития дистрофии, анемии; составить индивидуальный план диспансерного наблюдения.
3. Лечение:
а) специфическое: назначение витамина Д в лечебной дозе 2000 МЕ в день в течение 30 дней + поливитамины (например, «Ревит» по 1 драже через день) или витамин С в порошках по 0,05 г 3 раза в день, 10-15 дней.
б) неспецифическое: гигиенический уход, профилактика опрелостей, потницы, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональное вскармливание.
4. Витамин Д капают в рот с помощью пипетки, учитывая, что 1 капля 0,125 % масляного раствора равна 1450 МЕ, 0,0625 % масляного раствора равна 700-750 МЕ, 0,125 % масляного раствора видехола равна 500 МЕ.
Задача № 21
При активном посещении ребенка, которому через 5 дней должно исполниться 3 месяца, Вы заметили, что у него появились на щечках яркая гиперемия, сухость и шелушение кожи. При осмотре на коже рук (разгибательная поверхность) выявлена зудящаяя узелковая сыпь. При расспросе мама отметила, что эти явления появились 5 дней назад – на 3-й день после того, как она начала давать смесь «Пилти» по 50,0 г на каждое кормление, т.к. ей показалось, что у нее мало молока.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Что послужило причиной развития данного состояния? Что Вы можете посоветовать?
3. Ребенку в 3 мес. показана прививка (АКДС + полиомиелит) – будете ли Вы ее проводить?
4. Техника п/к проведения прививки.
5. Выписать аквадетрим в каплях для профилактики рахита ребёнку 1 мес (доношенный).
Эталоны ответов
1. Атопический паротит, период обострения.
2. Введение в рацион ребенка смеси «Пилти». Смесь «Пилти» из рациона исключить, если грудного молока действительно недостаточно. Показаны кислые смеси («Пастолакт», «Биолакт») или смеси на основе сои, например, «Нутри-соя». В дальнейшем вести пищевой дневник, осторожно вводить любые новые продукты. Кормящей матери и ребенку назначить противоаллергическую диету, лечебные ванны с настоем (отваром) череды, ромашки, листьев смородины, после чего пораженные участки смазывать детским кремом, чередуя с цинковой пастой. Направить на консультацию к аллерголо
