Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение: масса тела относительно роста	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	б а л л
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего		Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная темпер.) Изменение цвета Трещины, пятна		Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81		Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение
Недержание	б алл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологические расстройства	балл
Полный контроль/ через катетер Периодическое через катетер Недержание кала Кала и мочи		Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограничен. подвижность Инертный Прикованный к креслу		Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот / ано-рексия		например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные, параплегия	4-6
	Обширное оперативное вмешательство / травма	Балл
	Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе
	Лекарственная терапия	балл
	Цитостатические препараты
	Высокие дозы стероидов
	Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1-9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

 

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным

 

Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование	№ п/п
Масса тела
Тип кожи
Пол
Возраст
Особые факторы риска
Недержание
Подвижность
Аппетит
Неврологические расстройства

Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма

					Более 2 ч на столе
Лекарственная терапия

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Сумма баллов ____________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия 1 2 3 4

Согласовано с врачом ____________________________________________

(подпись врача)

 

 

«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»

1.​ Ф.И.О. пациента

2.​ Отделение

3.​ Палата

4.​ Клинический диагноз

5.​ Начало реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____

6.​ Окончание реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____

 

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент_______________________________________________________

(ФИО)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней,

целях профилактических мероприятий,

последствиях несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

 

Беседу провела медсестра_________________(подпись медсестры)

«____»_______________20__г.

 

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)

___________________________(подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

___________________(подпись медсестры)

___________________(подпись свидетеля)

 

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)

____________________________(подпись, Ф.И.О).