· Полное клиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
· Вагиноскопия. УЗИ.
· Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.
· Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.
· ПЦРдиагностика ИППП. Серологическое исследование.
· Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на вульвовагинит проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями шейки матки и пороком развития влагалища.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Вульвовагиниты, не поддающиеся проводимой терапии.
При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).
Лечение должно включать:
●инстилляцию влагалища растворами антисептиков; ●антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам; ●применение противогрибковых ЛС; ●применение эубиотиков; ●десенсибилизирующую терапию;
●назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям); ●назначение адаптогенов; ●витаминноминеральный комплекс.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Ликвидация воспалительного процесса, отсутствие симптомов заболевания и нормализация влагалищного микробиоценоза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Хронические рецидивирующие вульвовагиниты.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.
Лечение вульвовагинита, вызванного наличием инородного тела во влагалище, начинают с удаления инородного тела. Затем производят промывание влагалища антисептическими растворами.
Лечение вульвовагинита, вызванного энтеробиозом, целесообразно начинать с проведения антигельминтной (противоглистной) терапии. Параллельно проводят промывание влагалища антисептическими растворами.
Наиболее трудный для лечения неспецифический вульвовагинит, который, как правило, имеет хроническое течение. Обострения его возникают обычно после ОРЗ, гриппа или любой другой инфекции, а также при обострении хронического тонзиллита или хронической инфекции другой локализации. Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).
Лечение включает в себя местные и общие мероприятия.
Местное лечение — промывание влагалища растворами антисептиков (нитрофурал, октенисепт, диоксидин, мирамистин, инстиллагель, колларгол, сульфацетамид, бензидамин) по катетеру, палочки с антибиотиками во влагалище (антибиотик с учётом выявленного патогенного микробного агента или их ассоциации), гексикон — по 0,5–1 вагинальной свече 2 раза в сутки в течение 10 дней, мазевые аппликации на наружные половые органы с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами.
В комплексе с антибиотикотерапией обязательно назначают антимикотические, антигистаминные препараты, эубиотики или пробиотики. Также используют иммуномодуляторы: свечи с ИФН α2 2 раза в сутки во влагалище или прямую кишку в течение 20 дней; ультрафиолетовое или светолечение области вульвы.
Общее лечение включает в себя санацию очагов хронической инфекции (рта и носоглотки, ЖКТ, мочевыделительной системы), лечение заболеваний кожи, закаливающие мероприятия, обучение правилам личной гигиены.
При бактериальном вагинозе дозу и длительность лечения подбирают с учётом возраста и массы тела ребёнка. Терапия включает использование антипротозойных препаратов или антибиотиков в сочетании с антимикотическими препаратами для профилактики кандидозного вульвовагинита.
Метронидазол по 250 мг 2 раза в сутки внутрь и по 500 мг в сутки интравагинально в течение 5–7 дней или клиндамицин 2% крем по 5 мг интравагинально 3–6 дней.
Основу терапии микотического вульвовагинита составляют антимикотические препараты. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта.
Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет — по 3–12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет — по 50–150 мг однократно или по 50 мг в сутки в течение 3 дней или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, при необходимости в комбинации с таблетками (по 1 таблетке натамицина 4 раза в сутки в течение 5–10 дней) или итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение 3 дней или кетоконазола не более 400 мг в сутки в течение 5 дней.
При хроническом рецидивирующем и системном кандидозе применяют комбинацию препаратов для приёма внутрь с интравагинальными антимикотическими средствами: клотримазол по 1 свече во влагалище в течение 7 дней, или бутоконазол — 1 доза в сутки однократно, или натамицин по 1 свече на ночь в течение 6 дней, или эконазол по 1 свече (50 или 150 мг) в течение 3 дней или сертаконазол по 1 свече на ночь (300 мг) однократно. Для достижения полного выздоровления проводят, как правило, два курса с 7дневным интервалом.
В лечении инфекционномикотических вульвовагинитов применяют комбинированный препарат тержинан©, в состав которого включён тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и микродоза преднизолона, или клионД 100©, состоящий из 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола, или полижинакс©, в состав которого входит неомицин, полимиксин B, нистатин. Препараты применяют однократно интравагинально на ночь в течение 10 дней.
При выявлении специфической инфекции (хламидии, гонорея, трихомониаз) лечение проводят антибактериальными препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы, кроме того, необходимо обследование на эти виды инфекции и лечение других членов семьи больной девочки.
Вульвовагинит трихомонадный. Используют противопротозойные средства общего и местного действия.
Таблетки метронидазола внутрь принимают в дозе с учётом возраста ребенка (в возрасте 1–5 лет — по 80 мг 2–3 раза в день, 6–10 лет — по 125 мг 2–3 раза в день, 11–14 лет — по 250 мг 2–3 раза в день) в течение 10 дней. Девочкиподростки принимают метронидазол по схемам, принятым для лечения трихомониаза у взрослых.
Одновременно с приёмом антипротозойных препаратов внутрь производят туалет влагалища с использованием дезинфицирующих средств, назначают вагинальные препараты, содержащие метронидазол, и другие противотрихомонадные средства.
При длительном рецидивирующем трихомониазе целесообразно использовать вакцинотерапию: солкотриховак 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом 2 нед, затем через год 0,5 мл внутримышечно однократно.
Критериями излеченности считают отсутствие клинических проявлений и отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований, осуществляемого через 7–10 дней после окончания лечения.
Вульвовагинит гонорейный. Лечение данного вида вульвовагинита должен проводить дерматовенеролог.
Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (каждые 10 дней). Критерии излеченности гонореи у детей — нормальная клиническая картина и отрицательные результаты повторных лабораторных исследований после 3 провокаций.
Антибиотиком выбора являются цефтриаксон — назначается в/м однократно в дозе 0,125 г (детям с массой тела < 45 кг) и 0,25 г — детям с массой тела > 45 кг), альтернативный препарат – спектиномицин — назначается из расчёта 40 мг/кг (не более 2 г) в/м однократно.
Иммунотерапию применяют при рецидивах заболевания, а также при неэффективности антибактериальной терапии. Детям до 3 лет иммунотерапию гоновакциной не проводят.
Вульвовагинит хламидийный и микоплазменный. Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, с использованием антибактериальных, противогрибковых средств, ИФН, иммунокорректоров в соответствии с выявленной иммунной патологией.
Антибиотики:
●азитромицин детям с массой тела до 50 кг — 20 мг/кг в первый день приёма и по 10 мг/кг в сутки на 2–5й дни терапии, девочкам с массой тела более 50 кг — в 1й день 1,0 г, на 2–5й день по 0,5 г в сутки или ●джозамицин для подростков старше 14 лет по 500 мг 3 раза в день, у детей младше 14 лет рекомендуется использовать
препарат в форме растворимых таблеток солютаб, доза определяется из расчёта 40–50 мг/кг веса тела в сутки, разделённая на 2–3 приёма в течение 7–14 дней или ●рокситромицин для детей в возрасте до 12 лет — 5–8 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет — по 150 мг в 2 приёма 7– 12 дней или
●кларитромицин для детей в возрасте до 12 лет — 7,5 мг/кг, для детей старше 12 лет — 125–250 мг 2 раза в сутки 7– 12 дней или ●мидекамицин детям в возрасте до 12 лет — по 20–40 мг/кг 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет — по 400 мг 3 раза в сутки 7–14 дней или
●доксициклин (только у детей в возрасте старше 8 лет). Для девочек 8–12 лет — 4 мг/кг в первый день, по 2 мг/кг 2 раза в сутки во 2–7й дни, для девочек в возрасте старше 12 лет 200 мг внутрь в первый приём, затем 100 мг 2 раза в сутки на 2– 7й день.
Во избежание развития кандидоза применяют антимикотические средства. Для коррекции иммунных нарушений применяют кипферон или ИФН α2 по 1 суппозиторию 1 раз ректально или интравагинально в сутки в течение 10 дней.
Для нормализации микрофлоры кишечника после приёма антибиотиков могут быть использованы бактисубтил©, хилак-форте© и др.
Системная энзимотерапия: вобэнзим© для детей до 1 года — по 1 драже на 6 кг в сутки, у девочек старше 12 лет — по 3 драже 3 раза в сутки в течение 3–6 нед.
Критерий излеченности — отсутствие Аг в мазке, взятом не ранее 21го дня после антибиотикотерапии и положительная динамика титров АТ.
Вульвовагинит при герпесвирусной инфекции. В основе лечения — системная терапия противовирусными препаратами: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Местно применяют противовирусные мази в течение 5–10 дней.
Атопический вульвовагинит. При атопических вульвовагинитах ведущие компоненты успешного лечебного воздействия — исключение контакта с аллергеном, соблюдение гипоаллергенной диеты, выполнение назначений аллерголога. Необходимо отрегулировать питание ребёнка, исключить продукты, содержащие облигатные аллергены (рыба, яйца, цитрусовые, шоколад, мёд, клубника и др.), стимуляторы выделения гистамина (мясные и рыбные бульоны, жареные, копчёные, острые блюда, сыр, яйца, бобовые, квашеные, мочёные, маринованные продукты, шоколад) и гистаминоподобные вещества (томаты, грецкие орехи). Используют антигистаминные препараты курсом лечения до 2 нед: цетиризин — от 6 мес до 6 лет 5 мг или 5 мл раствора в сутки или фексофенадин с 12 лет 120–180 мг/сут. Следует проводить лечение дисбактериоза кишечника, который усугубляет симптомы аллергии в связи с усилением всасывания аллергенов воспалённой слизистой оболочкой кишечника, нарушением превращения продуктов, повышенным образованием гистамина из гистидина пищевого субстрата под действием УПМ и т.д.
При возникновении осложнения в виде пиодермии — антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры.
В хронической стадии заболевания местную терапию проводят с использованием средств, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию в очагах поражения (1% раствор танина, отвар коры дуба, бетаметазон — 0,1% мазь, крем 1–2 раза в сутки), эпителизирующие и кератопластические средства (актовегин© 5% мазь, солкосерил©, декспантенол©, мази с витамином А).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При образовании сплошных синехий задней спайки и малых половых губ показано оперативное лечение.
