Техника лапароскопической радикальной нефрэктомии

При мобилизации левой половины ободочной кишки рассекается снизу вверх брюшина по левому латеральному каналу, при этом сразу обнажается преренальный листок fascia retroperitonealis, тупым и острым путем сравнительно легко отсепаровывается параколон. Постепенно обнажается забрюшинное пространство. Мелкие сосуды коагулируются. Продолжая дальнейшее выделение нисходящей и селезеночного изгиба ободочной кишок, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом селезенку и хвост поджелудочной железы. Кроме того, встречаются варианты связочного аппарата толстой кишки, когда селезеночный изгиб интимно сращен с нижним полюсом селезенки. При мобилизации селезеночного изгиба и пересечении селезеночно-ободочной связки использование аппарата «LigaSure» значительно упрощает и ускоряет вмешательство. Следует отметить, что фасциальной границей мобилизации забрюшинно расположенных отделов ободочной кишки является fascia Toldti, которая располагается между корнем брыжейки и восходящей (или нисходящей) ободочной кишкой.

При мобилизации правых отделов рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и, непосредственно, по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки. Работая в нужном слое, данный этап проходит практически бескровно. При этом обнажается забрюшинное пространство. В дальнейшем пересекаются печеночно-ободочная и, при необходимости, желудочно-ободочная связки, затем ДПК мобилизуется по Кохеру для визуализации нижней полой вены и аорты.

Далее начинается выполнение регионарной лимфаденэктомии от бифуркации аорты до диафрагмы, которая включает:

• При раке левой почки: удаление лимфатических узлов ворот почки, латероаортальных, предаортальных, аортокавальных и ретроаортальных.
• При раке правой почки – удаление лимфатических узлов ворот почки, латерокавальных, прекавальных, аортокавальных и ретрокавальных.
• Удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены.

По окончании лимфаденэктомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафрагмы и фасция поясничной мышцы (границы резекции).

В начале лимфаденэктомии осуществляется диссекция тканей до уровня fascia endoabdominalis – непосредственно около аорты и до преренального листка fascia retroperitonealis – латеральнее fascia endoabdominalis. Следуя вдоль указанных фасций, снизу вверх отсепаровывается клетчатка в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов (если необходимо), а также парааортальная, паракавальная клетчатка. Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком. Этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции (фасция Герота). Таким образом, дальнейшая лимфодиссекция осуществляется по ходу fascia endoabdominalis, оттесняя fascia retroperitonealis с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является m. рsoas. Технически лимфодиссекция выполняется двумя инструментами – мягким зажимом и ножницами с использованием монополярной коагуляции, которыми пересекаются ткани максимально отводя от сосудов движениями «от себя» (с целью профилактики повреждения стенок крупных сосудов) или ультразвуковым скальпелем, что более безопасно. Затем пересеченные ткани смещаются в сторону опухоли.

Далее, по мере продвижения вдоль аорты вверх, визуализируются почечная артерия и вена. Необходимо отметить, что этапы создания лапароскопического доступа и лимфаденэктомия являются общими для нефрэктомии и резекции почки.

При выполнении нефрэктомии почечная артерия (диаметр до 7 мм) лигируется аппаратом «Liga SURE» (Tyco), пересекается, при необходимости на культю дополнительно накладываются 2 клипсы (почечная вена, при необходимости, отводится каудально S- образным ретрактором). Почечная вена (диаметр до 12 мм) лигируется аппаратом «LigaSure» (Covidien), или перевязывается и дополнительно клипируется. Необходимо 2-3 аппликации аппарата на сосуд, при этом пересечение сосуда лучше выполнить эндоножницами между зонами коагуляции.

После лимфодиссекции и обработки почечных сосудов выполняется мобилизация почки с опухолью (единым блоком без вскрытия фасции Герота) с использованием монополярной коагуляции и аппарата «LigaSure» (Covidien). Мочеточник выделяется до границы нижней и средней трети и пересекается аппаратом «LigaSure» (Covidien).

Препарат извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере, через расширенный до 4-6 см умбиликальный доступ или доступ в любой области брюшной стенки при наличии послеоперационного рубца от предыдущих операций. Брюшная полость дренируется одним страховым дренажом (к ложу почки).

Таким образом, при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки лапароскопический доступ является альтернативой открытому, обеспечивая соблюдение онкологических требований при более легком течении послеоперационного периода и высоком качестве жизни оперированных пациентов.