Наименование ООМД _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата и время поступления __________________________________________
Дата и время выписки ______________________________________________
Отделение ___________________________________ Палата _____________
Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле, может идти.
Дата и время начала курации _______________________________________
Общие сведения о пациенте:
Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Возраст (полныхлет) _______________
Пол (подчеркнуть) мужской, женский
Социальный статус (подчеркнуть) учащийся, студент, работающий, не работающий, пенсионер, инвалид
Кем направлен пациент ________
____________________________
Направлен (подчеркнуть) планово, экстренно
Диагноз клинический (врачебный) _______________________________________________________________
_____________________________
I этап – обследование пациента
(сбор данных)
Мнение пациента о своем состоянии __________________________________________________________
_________________________
Ожидаемый результат _______
Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть):
· пациент
· родственники
· медицинский персонал
· медицинская документация
Жалобы пациента в настоящий момент: _______________________
История заболевания:
1. когда началось:__________________________________________________
_________________________________________________________________
2. как началось:___________________________________________________
_________________________________________________________________
3. как протекало:__________________________________________________
_________________________________________________________________
4. проводимые исследования:_______________________________________
_________________________________________________________________
5. лечение и его эффективность:____________________________________
_________________________________________________________________
История жизни:
1. условия, в которых рос и развивался (бытовые) ________________________
__________________________________________________________________
2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда ___________________________________________________________________
3. перенесенные заболевания, операции, травмы _______________________
__________________________________________________________________
4. аллергологический анамнез:
· непереносимость пищи____________________________________________
· непереносимость лекарств_________________________________________
· непереносимость бытовой химии____________________________________
5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения) _______
__________________________________________________________________
6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/
7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.
8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. __________________________________________________
9. духовный статус (о браз жизни, культура, вероисповедание ) ___________________
_________________________________________________________________
10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) _______________
_________________________________________________________________
11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента) _________________________________________
Объективное исследование:
1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. рост (см) __________, вес (кг) __________ температура (◦С) ______________
3. состояние кожи и слизистых:
- цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность
- влажность (подчеркнуть): нет, да.
- сухость (подчеркнуть): нет, да.
- отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) _______________________
_____________________________________________________________
- дефекты /пролежни/расчесы (подчеркнуть): нет, да ___________________
- подкожно-жировая клетчатка ____________________________________
4. костно-мышечная система:
- деформация скелета (подчеркнуть): нет, да _________________________
- деформация суставов (подчеркнуть): нет, да ________________________
5. дыхательная система:
- изменение голоса (подчеркнуть): нет, да.
- ЧДД (частота дыхательных движений) ______ в минуту.
- тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный.
- дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное/свободное, затруднённое
- одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/
- кашель (подчеркнуть): нет, да.
- мокрота (подчеркнуть): нет, да.
- характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая
- запах мокроты /специфический/ (подчеркнуть): нет, да.
- использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да _______________
- требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да
6. сердечно-сосудистая система:
- пульс
· симметричность __________________________________________
· ритмичность _____________________________________________
· частота _________________________________________________
· напряжение _____________________________________________
· наполнение _____________________________________________
- частота сердечных сокращений __________________________________
- дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да.
- АД на руках: левая _____/_____ мм рт.ст., правая _____/_____ мм рт.ст.
7. желудочно-кишечный тракт:
- аппетит (подчеркнуть):не изменен, изменен _________________________
- глотание: нормальное, затруднено.
- съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да.
- язык обложен (подчеркнуть): нет, да _______________________________
- запах изо рта /специфический/ (подчеркнуть): нет, да.
- рвота (подчеркнуть): нет, да ______________________________________
- стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание.
- в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной
- живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен
- асцит (подчеркнуть): нет, да.
- метеоризм (подчеркнуть): нет, да.
- наличие стомы (подчеркнуть): нет, да _______________________________
8. мочевыделительная система:
- мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание.
- цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия).
- прозрачность (подчеркнуть): да, нет.
- постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да.
9. нервная система:
- сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч.
- требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да.
- тремор (подчеркнуть): нет, да.
- нарушение походки (подчеркнуть): нет, да.
- парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ____________________________
10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности:
- положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.
- может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет.
- применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да __________
- зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет.
11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены:
- зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет.
- заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет.
- общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное.
- одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи.
- одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет.
12. оценка удовлетворения потребности в безопасности:
- сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
- поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность.
- ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет.
- трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет.
- риск получения травмы/падение/ (подчеркнуть): да, нет.
13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе
- трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет.
- потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет.
- удовлетворение от работыимеется (подчеркнуть):да, нет.
- возможность отдыхатьимеется (подчеркнуть):да, нет.
- предпочтительный вид отдыха: __________________________________
- увлечения: ___________________________________________________
14. оценка удовлетворения потребности в общении:
- возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет.
- речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует.
- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.
- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.
- желание участвовать в беседе (подчеркнуть):да, нет.
- настроение (подчеркнуть): обычное, плаксивое, нервозное
- память (подчеркнуть): в норме, нарушена
- критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть):да, нет.
- пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом
