Необхідність, сутність і завдання медичного страхування

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я. Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я—системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Основні поняття у сфері охорони здоров’я:

Медична допомога - діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами;

Медичне обслуговування - діяльність закладів охорони здоров'я та фізичних осіб - підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, у сфері охорони здоров'я, що не обов'язково обмежується медичною допомогою;

Мережа закладів охорони здоров'я - сукупність закладів охорони здоров'я, що забезпечують потреби населення у медичному обслуговуванні на відповідній території;

Пацієнт - фізична особа, яка звернулася за медичною допомогою та/або якій надається така допомога.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Вона базується на таких принципах:

1) як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення;

2) гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу,

3) обов’язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування —це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов’язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності, і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об’єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов’язані з життям ї здоров'ям громадян, а його метою—забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками —його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування є відмінним від страхування життя, так як не передбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основним завданням медичного страхування є:

1) посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

2) контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

3) розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин і тому характерним для нього є наявність декількох суб’єктів страхової діяльності.

Суб’єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чинним законодавством країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни. Для цього страховик повинен подати план страхового захисту (види та обсяг запланованих операцій, максимальну відповідальність за ризики, план організації пере страхового захисту), правила або умови страхування, довідки банків чи інших фінансових організацій, що засвідчують наявність статутного фонду, а також інші необхідні документи.

Обов’язок страховика полягає в тому, що він:

1) укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов’язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;

2)укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

3) контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;

4) не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;

5) контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

6) несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

7) для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов’язань перед застрахованими.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов’язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого—місцеві органи влади. При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов’язаний:

1) вносити в установленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);

2) вживати залежні від нього заходи для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;

3) надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їхньої праці та побуту;

4) укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб;

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначити громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований —це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об’єктом страхового захисту. Застрахований має право:

1) на обов’язкове і добровільне медичне страхування;

2) на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності з договором про обов’язкове і добровільне медичне страхування;

3) отримання медичної допомоги на всій території країни, в тому числі й за межами постійного проживання;

4) отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

5) подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

6) повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов’язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян достовірно інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медична допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне приховування при укладанні договору добровільного медичного страхування наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб’єкт медичного страхування—медичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб’єктами господарювання. Вони укладають угоди з медичними страховими організаціями і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов’язані надавати застрахованому необхідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.