Младенческие кишечные колики

Кишечные колики — одна из наиболее частых жалоб, с которыми родители детей грудного возраста обращаются к педиатру.

Этим термином называют определенное поведение ребенка, сопровождающееся выраженным беспокойством и плачем. Поскольку плач, как таковой, свойственен всем детям первых месяцев жизни, то для утверждения о наличии колик требуются более четкие качественные и количественные признаки. Они были приняты в 2006 г. Международным консенсусом, получившим название Римских критериев III, в которых впервые был выделен раздел по Функциональнымрасстройствам (ФР) ЖКТ у детей раннего возраста, где «младенческие кишечные колики» (МКК) впервые стали рассматриваться как вариант ФР ЖКТ. В соответствии с определением, данным Римскими критериями III, младенческие кишечные колики — это приступы беспокойства и плача, которые продолжаются более 3 часов в день и повторяются 3 и более дней в неделю. Плач имеет тенденцию к усилению к вечеру, приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин. Приступы обычно бывают длительными, и ребенка бывает трудно успокоить. Плач сопровождается другими симптомами, которые указывают на вероятную его причину — боли в животе. Ребенок прижимает ручки к телу, сжимает кулачки, сучит ножками, выгибает спину. Лицо краснеет, принимает страдальческое выражение (гримаса боли). Зачастую беспокойство и плач сопровождаются вздутием и напряжением живота, отхождением газов, иногда срыгиванием. Заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Несмотря на то, что приступы повторяются часто и представляют тревожную картину для родителей, объективно общее состояние ребенка не нарушено. В период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.

В соответствии с Римскими критериями III, диагностические критерии МКК должны включать все следующее:

· Приступы беспокойства и плача, которые возникают и исчезают без какой-либо причины.

· Эпизоды продолжаются 3 и более часов в день и повторяются не реже 3 дней в неделю на протяжении хотя бы 1 недели.

· Отсутствует отставание в развитии

Диагноз МКК может быть поставлен любому ребенку младше 4–5 мес., чей плач и беспокойство соответствуют критериям младенческих колик, у которого отсутствуют признаки поражения ЦНС или нарушения развития, который имеет нормальные показатели физического развития и не имеет отклонений от нормы объективных данных. Тем не менее, необходимо помнить, что синдром колик является достаточно общим и не указывает на источник боли или определенную болезнь. Кишечные колики могут быть проявлением органических заболеваний примерно в 10% случаев, поэтому требуют динамического наблюдения врача и исключения целого ряда заболеваний: врожденных аномалий ЖКТ, аномалий мочевыводящей системы, инвагинации, дебюта кишечных инфекций, аллергии к белку коровьего молока и др. В отличие от функциональных МКК, при органических заболеваниях колики характеризуются упорным течением и наличием дополнительных симптомов, которые помогают в правильной трактовке и способствуют своевременному установлению диагноза.

Такими симптомами тревоги могут быть:

• нарушение весовых прибавок;

• нарушение психомоторного развития;

• приступы одышки и цианоза;

• наличие кожных симптомов (сыпь, отеки, упорная гиперемия);

• рвота;

• упорная диарея и нарушение характера стула;

• упорные запоры;

• судороги;

• вялость, отказ от еды;

• лихорадка.

Для большинства детей свойственно благоприятное течение МКК и исчезновение симптомов к 3–4 месяцам, однако у части пациентов приступы продолжаются в течение более длительного времени. Любое фоновое заболевание может усилить и пролонгировать приступы колик. Вследствие общности причин большинства ФР ЖКТ, они могут сочетаться друг с другом, это также способствует более упорной симптоматике.

По времени возникновения и течению МКК можно выделить 3 формы:

• типичная, когда колики появляются с 6 нед., нарастают к 2 мес., а затем уменьшаются и исчезают к 3–4 мес.;

• упорная, свойственная детям с сопутствующей патологией, сочетанными вариантами ФР ЖКТ и дополнительными факторами риска, когда колики персистируют и после 3–4 мес.;

• поздняя, когда колики появляются после 3х месячного возраста. При этой форме необходимо обследование ребенка для исключения органической природы заболевания.

Механизмы развития МКК

Механизмы развития колик остаются до конца невыясненными, предполагается участие нескольких факторов в патогенезе МКК.

Пищевые факторы

Существует предположение о роли в возникновении МКК белка коровьего молока (БКМ), которое основано на наблюдении об уменьшении приступов колик после исключения из питания БКМ [19]. Несмотря на отсутствие достоверных различий в частоте возникновения МКК у детей на грудном и искусственном вскармливании, этот механизм нельзя полностью отрицать, поскольку незначительные количества БКМ присутствуют и в женском молоке. Наиболее значимые аллергены коровьего молока — β_лактоглобулин и казеин — обнаружены в грудном молоке в ничтожных концентрациях (менее 33 нг/мл). Однако другой потенциальный аллерген — бычий сывороточный иммуноглобулин G обнаружен в сравнимых количествах в грудном и коровьем молоке. Его концентрация оказалась весьма вариабельной в молоке разных женщин, но была достоверно выше в молоке мате рей, дети которых страдают коликами. Другой предполагаемой алиментарной причиной МКК может быть непереносимость лактозы вследствие незрелости кишечного эпителия и транзиторной лактазной недостаточности. По данным водородного теста, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе у детей первых месяцев жизни повышена, что свидетельствует о неполном усвоении лактозы, причем у детей с коликами как базальный, так и постпрандиальный уровень водорода достоверно выше, чем в контрольной группе. Улучшение усвоения лактозы происходит к 3–4 месяцам, то есть в том возрасте, когда колики проходят. После суточной инкубации молочной смеси с препаратом лактазы у 13 детей с МКК было достигнуто укорочение времени плача примерно на 1 час в сутки. Однако в более крупном перекрестном исследовании устранить колики за счетисключения лактозы не удалось.

Нарушения моторики ЖКТ

Нарушения моторики ЖКТ могут быть причиной колик в результате замедления транзита кишечного содержимого, в частности газа. Jorup с соавт. Обнаружили кишечную гиперперистальтику и повышение давления в прямой кишке у детей первых месяцев с МКК. Нарушения моторики ограничивались кишечником, стимулировались сосанием и не отличались при вскармливании грудным молоком или молочной смесью, при этом они существенно варьировали у разных детей. По данным УЗИ и электорогастрографии, у детей с МКК имеют место различные нарушения моторики желудка, в большинстве случаев сопровождающиеся замедлением эвакуации пищи. Время кишечного транзита при МКК не отличается от нормы, попытка воздействия на этот показатель путем назначения смеси, обогащенной пищевыми волокнами (соевые полисахариды), не увенчалась успехом. Моторика ЖКТ, как известно, имеет весьма сложную регуляцию, в которой принимают участие как нейротрансмиттеры энтеральной нервной системы (ЭНС), так и гастроинтестинальные гормоны.

Функциональная диарея

Функциональная диарея - это безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы.

При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный. Врачу следует иметь в виду возможные причины хронической диареи, включая кишечные инфекции, прием слабительных, инфекции мочевыводящих путей и прием антибиотиков. При оценке пищевого рациона следует обратить внимание на переедание, избыточное потребление фруктовых соков, сорбитола, а также наличие в питании большого количества углеводов и недостатка жиров. Сходные симптомы могут возникнуть при употреблении пищевых аллергенов. Отсутствие задержки роста исключает синдром мальабсорбции.

Диагностические критерии:

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:

· Начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни;

· Дефекация появляется во время бодрствования;

· Нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Дисхезия младенцев

Младенцы с дисхезией во время длительных попыток опорожнить кишечник напрягаются и кричат. Это поведение длится до 20 минут, после чего происходит отхождение мягкого или жидкого стула. Это может повторяться несколько раз в день на протяжении нескольких первых месяцев жизни. Симптомы исчезают спонтанно в течение нескольких недель.

Диагностические критерии:

Как минимум 10 минут напряжения и плача перед успешным прохождением мягкого стула у детей до 6 месяцев.

Клинические и диагностические рекомендации.

Считается, что это расстройство возникает вследствие неспособности новорожденного координировать возросшее интраабдоминальное давление с расслаблением диафрагмы таза.

Таким образом, все показатели, включая питание, физикальное обследование (необходимо ректальное исследование для исключения аноректальных отклонений) и темпы роста ребенка в норме.

Функциональный запор

Запор – это нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой) возрастного ритма акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула. Считается, что в физиологических условиях частота стула у детей на грудном вскармливании – от 1 до 6–7 раз в день, у детей до 3 лет – не менее 6 раз в неделю, старше 3 лет – не менее 3 раз в неделю. Однако наиболее важным фактором, определяющим понятие «запор», считают полноту опорожнения кишечника. При неполном, неэффективном опорожнении кишечника запор диагностируют даже при соответствующей возрасту частоте дефекаций. Редкая дефекация не считается патологией при условии полного опорожнения кишечника, обычной консистенции кала, отсутствии признаков хронической интоксикации и нутритивной недостаточности, рвоты и срыгиваний, других признаков заболевания, удовлетворительном физическом развитии и сохранном аппетите.

Выделяют следующие причины (скорее, факторы риска) функциональных запоров:

• генетическая предрасположенность;

• психофизиологические причины: подавление позыва на дефекацию вследствие «боязни горшка» (при имевшей место болезненности дефекации), неврозы различной этиологии; депрессивные состояния; отсутствие «комфортных условий» осуществления акта дефекации (в школе, детском саду), императивное воспитание туалетных навыков (у ребенка 1–2 лет) и др.;

• системная дисплазия соединительной ткани, которая часто наблюдается при гипермобильности и удлинении толстой кишки, изменение морфологии ее стенки с быстрым развитием гипотонии и гипокинезии;

• нарушения нервной и эндокринной регуляции на разных уровнях: функциональная незрелость толстой кишки и недостаточное количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений (у детей до 1,5 года); незрелость высших вегетативных и корковых центров регуляции дефекации у детей раннего возраста (до 2 лет), перинатальные поражения центральной нервной системы; вегетодистония; нарушения спинальной иннервации; эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность);

• гиподинамия (при недостаточной физической нагрузке, длительном постельном режиме);

• перенесенные кишечные инфекции (вследствие нарушения созревания или развития дистрофических изменений интрамуральных ганглиев после перенесенных в раннем возрасте кишечных инфекций, в том числе стафилококкового энтероколита, дизентерии);

• пищевая аллергия, при этом запор может быть единственным проявлением последней;

• алиментарные: количественный недокорм; недостаток в пище растительных волокон; недостаточное потребление жидкости, вследствие чего повышается ее всасывание в толстой кишке; нарушение режима питания, отказ от завтрака;

• заболевания других органов (рефлекторные запоры);

• метаболические нарушения и хроническая интоксикация: хроническая почечная недостаточность; водно–электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз); отравления солями тяжелых металлов;

• ятрогенные: гипервитаминоз D, прием анестетиков, диуретиков, миорелаксантов, холинолитиков, сульфаниламидов, фторхинолонов, психотропных и противосудорожных средств, алюминийсодержащих антацидов, препаратов железа и др.

Наиболее частыми причинами формирования функциональных запоров у детей раннего возраста (0–4 года) считают:

• перевод на искусственное вскармливание;

• формирование пищевой аллергии (прежде всего к белкам коровьего молока);

• императивное воспитание туалетных навыков (у детей 1–2 лет);

• болезненность дефекаций с развитием «боязни горшка»;

• начало посещения детского учреждения;

• отсутствие «комфортных» условий для осуществления акта дефекации.

 

Основа патогенеза функционального запора – дисбаланс тормозящих и стимулирующих нейрогуморальных влияний на моторную функцию кишки, нарушение соотношения между пропульсивной и ретроградной моторикой при отсутствии видимых морфологических изменений кишки.

Диагностические критерии.

У детей и дошкольников как минимум 2 недели наблюдается:

· фрагментированный, твердый стул в большинстве случаев дефекации;

· плотный стул два или менее в неделю;

· нет свидетельств структурных, эндокринных или метаболических заболеваний.