Классификация шовных материалов.

Шовный материал

Шовные материалы делятся на:

натуральные и синтетические
рассасывающиеся и нерассасывающиеся
монофиламентные и полифиламентные, последние, в свою очередь, делятся на крученые, плетеные и комплексные

Комплексная нить состоит из плетеного корда - "сердцевины" нити, придающей ей прочность, и наружной оплетки, покрытой специальным составом для лучшего прохождения через ткани. Большинство современных импортных шовных материалов являются комплексными нитями, хотя для простоты их иногда называют плетеными.

К натуральным шовным материалам относятся шелк, кетгут, лен. Примеры синтетических нитей: полиамиды (капрон, Бралон, Монософ, Сурджилон и др.), полиэстеры (лавсан, дакрон, Ти-Крон, Сурджидак Фторэст и др.), полипропилен (Сурджипро, Сурджилен), полибутэстер (Новафил), сталь (стальная проволока. Флексон), полигликонаты (Дексон, Полисорб, Биосин, Максон и др.)

К рассасывающимся материалам относятся кетгут (полированный и хромированный), Дексон, Полисорб, Биосин, Максон. К нерассасывающимся материалам относятся отечественный капрон (крученый полиамид), Бралон, Сурджилон (плетеные полиамиды), Сурджилен, Монософ (монофиламентные полиамиды), Ти-Крон, Сурджидак, лавсан, Дакрон (плетеные полиэстеры), шелк, сталь, Сурджипро, Сурджилен (монофиламентный полипропилен).

Для лучшего распознавания нитей в ране их, как правило, окрашивают красителями, причем по международным стандартам большинство мировых производителей используют одни и те же цвета для шовных материалов сходного химического состава, а также для их упаковок. Разумеется, не всегда цвет нити и упаковок совпадает (см. ниже).

В отличие от общей хирургии, эндоскопические нити имеют другие стандарты длины. Поскольку операционное поле значительно меньше - хирург на экране видит участок тканей диаметром 5-10 см, то для интракорпорального шва используются нити длиной 18 сантиметров или 20 сантиметров, если на конце нити промышленным способом завязан скользящий узел. Для экстракорпорального шва используется нить стандартной длины 120 см. Следует помнить, что толщина нити может измеряться в европейской метрической системе (Metric) или в американской системе условных единиц (USP). В нашей стране используются оба стандарта, что иногда приводит к путанице. Соотношение между ними следующее:

Условный размер				2-0	3-0	4-0	5-0	6-0	7-0	8-0	9-0	10-0
Метрический номер						1,5		0,7	0,5	0,4	0,3	0,2
Толщина в мм	0,6	0,5	0,4	0,3	0,2	0,15	0,1	0,07	0,05	0,04	0,03	0,02

СВОЙСТВА ШОВНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Общие свойства и отличия.У всех нитей внутри групп (плетеные и монофиламентные) есть общие для каждой группы свойства. Так, плетеные нити отличаются хорошими манипуляционными свойствами (мягкие, "послушные", хорошо завязываются и более надежно держат узел) и более высокой прочностью. К недостаткам группы плетеных нитей следует отнести более или менее выраженные пилящий и фитильный эффекты. Для устранения этих недостатков большинство современных полифиламентных шовных материалов фирм Auto Suture и Davis & Geck выпускаются в виде комплексных нитей (внутренний корд, придающий прочность и наружная оплетка или покрытие, придающее гладкость прохождения через ткани и снижающее фитильный эффект). Монофиламентные шовные материалы не имеют фитильного и пилящего эффекта, однако их манипуляционные свойства хуже и узел их менее надежен.

Шелк- натуральная плетеная нерассасывающаяся нить, обладающая хорошей прочностью, прекрасными манипуляционными свойствами - достаточно двух узлов (морской узел), однако имеющая выраженный фитильный эффект и часто дающая тканевые реакции. В эндохирургии используется относительно редко - предпочтительнее заменять его на синтетические нерассасывающиеся нити (Сурджидак, Бралон). Окрашен в черный цвет, упаковка - светло-голубая. Торговые марки: Silk, Sofsilk. Кетгут(полированный и хромированный) - натуральная крученая рассасывающаяся нить. Имеет довольно низкую прочность, вызывает ярко выраженную реакцию тканей вплоть до аллергических, с образованием впоследствии грубого соединительно-тканного рубца. Обладает плохими манипуляционными свойствами - довольно жесткий - "режет" ткани, требует 3-4 узлов. Все эти недостатки обусловливают относительно узкое применение в ЭХ - как правило, в виде готовых эндоскопических петель (на культю отростка и т.п.). Для увеличения сроков рассасывания,

а также для "растягивания" по времени тканевой реакции кетгут импрегнируют солями хрома - поэтому обычный кетгут удерживает ткани 7 - 15 дней, а хромированный - 2 раза дольше. При этом ферментативное расщепление В СРЕДНЕМ у кетгута происходит за 70 дней, а у хромированного кетгута - за 90 дней. Следует особо отметить, что сроки рассасывания кетгута непредсказуемы, поскольку зависят от вида ткани, в которую он имплантирован (слизистая, мышечная, жировая и т.п.), степени выраженности кровоснабжения этой ткани, индивидуальной реакции организма, его иммунного статуса и даже температуры тела. Кетгут выпускается неокрашенным, упаковка - желтая для полированного кетгута и светло-коричневая для хромированного. Торговые марки: Catgut, Gut, Softgut, Surgigut. Полиамиды- синтетическая монофиламентная, плетеная или комплексная (у отечественных производителей шовного материала - крученая) условно нерассасывающаяся нить. К УСЛОВНО нерассасывающимся нитям полиамиды относят потому, что в большинстве тканей через 1 - 2 года они рассасываются. Об этом важно помнить при выборе шовного материала для наложения постоянных швов (сетки, протезы и т. п.). Имеют довольно высокую прочность, относительно хорошие манипуляционные свойства, требуют наложения 3-х узлов (монофиламентные - больше). К их основному недостатку относится довольно высокая реактогенность, что иногда проявляется в виде лигатурных свищей и анастомозитов, однако реактогенность полиамидных нитей значительно ниже таковой у кетгута и шелка. Окрашены в черный цвет, упаковка - зеленая. Торговые марки: комплексные нити - Bralon, Surgilon, мононити - Monosof, Dermalon.

Полиэстеры(Polyester, англ.. = полиэфир). В отечественной литературе часто используется название Лавсан, данное нити Советскими химиками, в зарубежной - дакрон (по торговому названию фирмы ДюПон, синтезировавшей нить за рубежом). Имеют высокую прочность, крайне редко вызывают тканевую реакцию, обладают хорошими манипуляционными свойствами, требуют наложения 3-х узлов. Надо отметить, что отечественные хирурги порой бывают не очень высокого мнения о свойствах лавсана и, прежде всего о его реактогенности. Возможно, это связано с тем, что зачастую в операционные попадает не медицинский, а технический лавсан, не имеющий требуемой степени очистки. В силу своих позитивных свойств, полиэфиры довольно часто применяются в эндохирургии и в ситуации, требующей использования плетеного нерассасывающегося шовного материала, полиэфир является материалом выбора. Окрашен в цвет морской волны или салатово-зеленый, упаковка - оранжевая. Торговые марки: Dacron, Surgidac, Ti-Cron, Фторэст (обратите внимание! - фторэст - это тоже лавсан и поэтому не рассасывается. Описан ряд осложнений, связанных с тем, что гинекологи и урологи, считая его рассасывающимся, ушивали им матку после кесарева сечения, мочевой пузырь и т.д.).

Полипропилен - синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить. Довольно прочная, не имеет фитильного и пилящего эффектов (как и любая другая мононить) и, самое главное, практически абсолютно инертная нить. К недостаткам ее относится жесткость и высокая память, что вынуждает хирургов накладывать 5-7 узлов (!). В эндохирургии применяется там, где на первое место выходит требование ареактогенности, например, изготовление сеток, фиксация сеток, протезов, шов сосудов и т. п. Окрашен в голубой цвет, упаковка - ярко-голубая. Имплантируемые сетки для создания каркаса, на основе которого возникает соединительная ткань (герниопластика, вентропексия, Gastric bending и т.д.) выполняется из полипропилена. Существуют следующие варианты - SPM - W (Surgipro Mesh - Wide - сетка из Сурджипро - широкое плетение) - полипропиленовые мононити диаметром 11/0 сплетаются в полифиламенты, из последних сплетается сетка, в местах пересечения отдельных нитей производится лазерная пропайка, что позволяет избежать "расползания" и махров сетки при вырезании и фиксации лоскута необходимого размера и конфигурации. SPM - более густо сплетены отдельные нити, более плотная сетка. SPMM -Surgirpo Monofilament Mesh - монофиламентная, наиболее "прозрачная" сетка. Для изготовления сеток используется бесцветный полипропилен. Торговые марки: Polypropylene, Surgilene, Surgipro. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы(далее - СРШМ). Первым в начале 60- х годов из СРШМ фирмой Davis & Geck был синтезирован Дексон и с тех пор доля их применения неуклонно возрастает.

В настоящее время за рубежом в общей хирургии, гинекологии, урологии и торакальной хирургии на них приходится до 80% всех нитей. Обладая высокой прочностью ("...прочность СРШМ в 6-7 раз выше, чем у кетгута и равняется прочности капроновой нити" - Пучков К.В. 1996), относительной инертностью и неплохими манипуляционными свойствами, они имеют одно несомненное преимущество перед всеми остальными шовными материалами - прогнозируемые сроки рассасывания. При этом срок рассасывания практически не зависит от таких факторов, как толщина нити, тип ткани, условия кровоснабжения, ферментативная и иммунная активность и т. п. Связано это с тем, что рассасывание этих нитей происходит гидролизом. Все СРШМ являются полимерами молочной кислоты и ее производных мономеров.

Поэтому, попадая в ткань, нить подвергается гидролизу, через некоторое время дефрагментируется (этот срок называется сроком потери прочности нити), затем деполимеризуется, распадаясь на свои "кирпичики"-мономеры - в частности, на молочную и гликоевую кислоту, которые затем в цикле Кребса распадаются до углекислого газа и воды. Этот второй срок именуется сроком полного рассасывания нити и, как правило, в 2 - 3 раза превышает срок полной потери прочности. За счет того, что различные нити имеют разные сроки потери прочности и рассасывания, хирург может для каждого отдельного случая подобрать наиболее оптимальный шовный материал. Надо заметить, что ткани органов брюшной и плевральной полости в большинстве своем имеют срок регенерации в пределах 1 - 4 недель - это вполне укладывается в пределы сроков потери прочности большинства СРШМ.

Сравнение синтетических рассасывающихся нитей

Критерием выбора того или иного СРШМ является, на наш взгляд, максимальный срок потери прочности при минимальном сроке рассасывания, поскольку дефрагментированная, но не абсорбированная нить уже не выполняет свою функцию, являясь по сути инородным телом. Помимо этого, хирург принимает во внимание и ряд других аспектов: количество требуемых узлов, прочность, моно- или полифиламентность, стоимость. Ниже приведена сравнительная таблица по СРШМ

Название	Biosyn	Dexon II	Maxon	Polysorb
Фирма	Auto Suture	D & G	D & G	Auto Suture
Химический состав	60% гликолида, 14% диоксанон 26% карбоната 3-метилена	100% поли- гликолид	100% поли- гликонат	90% лактат и 10% гликонат
Срок потери прочности (дней)
Срок рассасы- вания (дней)	90-110			56-70
Форма	мононить	плетеная	мононить	комплексная
Количество узлов	03.04.00	04.05.00	04.05.00	03.04.00
Цвет нити	фиолетовая, б/цветная	зеленая, бело-зелен, б/цветная	зеленая, б/цветная	фиолетовая б/цветная
Цвет упаковки	красная	золотистая	серебристая	фиолетовая

Отличия синтетических рассасывающихся шовных материалов от кетгута приведены в таблице:

СРШМ	Кетгут
Прочнее	Рвется
Не скользят в руках	Неудобен в обращении, скользит в руках
Имеют четкие сроки рассасывания	Срок рассасывания непредсказуем
Расщепляются гидролизом	Расщепляется ферментативно
Низкая фитильность	Имеет выраженную фитильность
Практически не дают тканевых реакции	Вызывает выраженную тканевую реакцию, приводящую к свищам, анастомозитам, рубцовым образованиям

ПРИМЕНЕНИЕ различных видов шовных материалов:

Кожа, съемный внутрикожный шов	Дермалон, Монософ, от 3-0 до 6-0
Кожа, рассасывающийся шов	Неокрашенный Дексон, Полисорб 3-0... 6-0
Кожа, съемный узловой шов	Дермалон, Монософ, 3-0 … 4-0
Подкожная клетчатка	Дексон, Полисорб 2-0
Мышцы	Дексон, Полисорб 0 … 3-0
Апоневроз	Сурджилен, Сурджипро, Максон, Биосин, Полисорб, 1, 0
Лигирование сосудов	Сурджидак, Ти-Крон, капрон, шелк 0 … 4-0
Сосудистый шов, в т.ч. анастомозы	Сурджилен, Сурджипро, 3-0 … 6-0
Кишечный шов, в т.ч. анастомозы	Дексон, Полисорб 2-0... 4-0
Шов толстой кишки, пищевода	Полисорб, Биосин, Сурджилен, Сурджипро,3-0... 4-0
Нервы	Сурджилен, Сурджипро 6-0 … 11-0
Урология	Дексон, Полисорб, иногда Кетгут, 2-0... 6-0
Желчные пути, печень	Дексон, Полисорб 2-0 … 6-0
Поджелудочная железа	Только полипропилен 2-0...4-0
Гинекология	Дексон, Полисорб 1 … 5-0
Бронхи, паренхима легкого	Дексон, Полисорб 2-0 … 4-0
Сухожилия	Сурджилен, Сурджипро, Максон, Биосин 0 … 6-0

Как видно из таблицы, на большинстве тканей целесообразно использовать СРШМ или металлические скобки (аппаратный шов, клипсы). Исключение составляют нервы, сосуды, паренхима поджелудочной железы, где применение СРШМ не показано.

ИГЛЫ, применяемые в эндохирургии, классифицируются следующим образом:

По кривизне: прямые, изогнутые (1/2 окружности) и "лыжи" - заостренный конец загнут на 1/4 окружности, а вторая половина иглы - прямая, атравматически соединенная с нитью.

По величине: в миллиметрах. Размер иглы в эндохирургии лимитиуется диаметром троакара, поэтому изогнутые в пол-окружности иглы имеют стандартную длину 22 мм, что позволяет проводить их через 10-мм троакар, а прямые и "лыжи" - 23 мм.

По форме заточки острия: колющие (иногда в отечественной литературе их называют "круглые"), режущие, обратно-режущие (режущая вершина треугольного сечения направлена не внутрь окружности, а кнаружи, что снижает вероятность прорезывания лигатуры), тупые (для паренхиматозных органов, например, печени), колюще-режущие ("троакарные").

Режущие и обратно-режущие иглы применяются, главным образом, для ушивания кожи троакарных и лапаротомных ран, а собственно эндохирургические иглы имеют два основных вида заточки - колющие и "троакарные". Последние применяются на относительно плотных структурах, которые трудно прошивать колющей иглой - например, фиксация полипропиленовой сетки. Все эндоскопические иглы имеют так называемое "чернение" и выглядят как бронзовые, за счет чего снижаются блики от иглы на экране монитора.

Кроме обычной упаковки, содержащей стерильную нить стандартной длины с иглой, присоединенной атравматично, для эндохирургии разработаны дополнительные формы выпуска. Помимо нити и иглы в них содержится "механизм доставки" и "направитель узла". Первый представляет из себя металлическую трубку диаметром менее 5 мм с ограничителем на конце. Трубка, введенная в 5 мм троакар удерживает клапан в открытом положении и позволяет без труда проводить петлю или узел через троакар. Ограничитель не дает трубке "проваливаться" в троакар. Направитель узла представляет из себя пластиковой стержень с каналом, через который проведена нить. Сдвигая стержень вниз по нити хирург тем самым сдвигает скользящий узел и затягивает его.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Как читать упаковку шовного материала

На любой упаковке шовного материала закодирована полная информация о содержащейся в ней нити. Для примера ниже приведена упаковка Полисорба* с пояснениями. 1. Торговое название шовного материала - ПОЛИСОРБ 2. Толщина нити в условных единицах ("в нулях") 3. Код для заказа 4. Описание шовного материала ("покрытый, плетеный ЛАКТОМЕР 9-1") 5. Толщина нити в метрической системе 6. Код иглы 7. Тип иглы, здесь - колющая 8. Условный значок, означающий тип иглы (здесь - колющая) 9. Игла, изображенная в натуральную величину 10. Лот (номер) данной партии шовного материала 11. Срок годности данной упаковки (месяц и год) 12. Длина нити в дюймах и в сантиметрах 13. Описание нити: "Стерильная синтетическая рассасывающаяся нить. Не рестерилизовать. Отличается от системы USP только по диаметру" 14. Цвет нити: фиолетовая 15. Изгиб ("крутизна"): здесь - 1/2 окружности 16. Название фирмы (USSC - Хирургическая Корпорация США) 17. Длина иглы в разогнутом состоянии Шовный материал - правила хранения · Срок годности нитей указан на их индивидуальной упаковке или (EXP. или EXP. DATE). Как правило, для нерассасывающихся нитей он составляет 5 лет, для рассасывающихся - 3 года. · Хранить нити всех типов следует при комнатной температуре. Особенно важно это для синтетических рассасывающихся нитей (Дексон*, Полисорб*, Биосин* и Максон*), которые при нагревании выше 30 град или охлаждении ниже 0 град. меняют свои свойства и теряют прочность. · Недопустимо хранить более 24 часов нити в открытых индивидуальных упаковках - даже на стерильном инструментальном столике. Помимо соображений асептики следует учитывать, что синтетические рассасывающиеся нити начинают абсорбировать атмосферную влагу и могут начать дефрагментироваться. По этим же причинам их НЕЛЬЗЯ рестерилизовать (ни в жидких средах, ни даже в параформалиновой камере). Допускается хранить нити в закрытых индивидуальных упаковках из фольги без наружного конверта в параформалиновой камере.