АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И НЕАНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
И.Г. Березняков, Л.В. Богун, Харьковская медицинская академия последипломного образования; О.С. Обухова, Центральная клиническая больница №5 г. Харькова
На протяжении последних 10-ти лет в понимании проблемы пневмоний произошли значительные изменения. Они затронули самые разные стороны заболевания: смысловое наполнение термина, классификацию пневмоний, идентификацию возбудителей, распространение среди них устойчивости к антибиотикам, терапию и профилактику. В частности, удалось убедительно показать, что если заболевание возникает за пределами госпиталей, то круг его возбудителей сравнительно невелик и достаточно прогнозируем. Более того, с высокой степенью вероятности можно судить и о чувствительности возбудителей таких заболеваний к антибиотикам, а следовательно, на основании накопленного опыта эмпирически назначать высокоэффективные препараты. Кроме того, диагноз пневмонии отнюдь не является синонимом необходимости госпитализировать пациента: большинство больных, заболевших пневмонией во внебольничной среде, могут лечиться дома. В настоящей работе речь пойдет о лечении внебольничных пневмоний (то есть развившихся у людей за пределами госпиталей) в амбулаторных условиях.
Прежде всего, кого именно можно лечить дома, а кого следует госпитализировать? В 1997 г. Европейское респираторное общество разработало критерии госпитализации больных внебольничными пневмониями [1]. Это далеко не единственные рекомендации, существующие на сегодняшний день. Главное их достоинство — возможность использования в Украине без какой-либо адаптации к отечественным условиям. В соответствии с этим документом, показаниями к госпитализации больных внебольничными пневмониями являются:
— возраст > 70-ти лет;
— наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, почек, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, все виды иммунодефицита);
— неэффективность предшествующей антибиотикотерапии в течение первых 72 ч.;
— предполагаемая макроаспирация (то есть попадание больших количеств содержимого ротоглотки в дыхательные пути);
— одышка > 30 дыханий/мин.;
— гипотензия: систолическое артериальное давление (АД) < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.;
— внелегочные «отсевы» инфекции (абсцесс мозга и др.);
— поражение двух и более долей легких;
— массивный плевральный выпот;
— деструкция легочной ткани/абсцедирование;
— лейкопения (< 4109/л) или лейкоцитоз (> 20109/л);
— анемия (гемоглобин < 90 г/л или гематокрит < 30%);
— социальные показания (невозможность ухода за больным в домашних условиях) [1].
Основными средствами лечения пневмоний являются антибиотики. Чтобы использовать тот или иной антибактериальный препарат для амбулаторного лечения пневмоний необходимо, чтобы он соответствовал ряду условий. В их числе:
— доказанная клиническая эффективность при инфекциях нижних отделов дыхательных путей;
— наличие лекарственных форм для приема внутрь;
— низкая стоимость;
— удобство применения (1-2 раза в сутки);
— минимальное взаимодействие с другими препаратами;
— хорошая переносимость;
— доступность;
— малая длительность лечения.
Мнения экспертов разных стран о классах антибиотиков, которым следует отдавать предпочтение в лечении пневмоний, различаются, хотя в большинстве случаев эти расхождения и не носят принципиального характера. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 30.12.1999 г. №311, средствами выбора в терапии внебольничных пневмоний у больных в возрасте до 60-ти лет и в отсутствие сопутствующих заболеваний являются макролиды или доксициклин. Эти же антибиотики — вместе с «новыми» фторхинолонами (левофлоксацином и моксифлоксацином) или без них — фигурируют в качестве препаратов выбора в рекомендациях по лечению пневмоний, принятых рядом американских и канадских обществ на протяжении 2000 и 2001 гг. В то же время в рекомендациях Британского торакального общества, опубликованных в конце 2001 г., необходимость включения в этот перечень «новых» фторхинолонов подвергается сомнению, а присутствие в нем b-лактамных антибиотиков, напротив, считается необходимым.
В прошлом году в России были опубликованы рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных пневмоний, разработанные ведущими специалистами страны (табл. 1, 2). Несмотря на отдельные различия в перечне альтернативных антибиотиков, мнение экспертов по поводу препаратов выбора полностью совпало: таковыми должны быть макролиды или амоксициллин. Лишь у сравнительно небольшой группы больных с факторами риска инфицирования резистентными к антибиотикам пневмококками или грамотрицательной микрофлорой предпочтение следует отдавать комбинации b-лактамного антибиотика с макролидом или доксициклином, либо монотерапии «новыми» фторхинолонами.
Таблица 1. Рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных пневмоний [2].
Таблица 2. Выбор антимикробных препаратов при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях.
Появление амоксициллина в перечне препаратов выбора для амбулаторного лечения пневмоний только на первый взгляд кажется удивительным. Действительно, b-лактамы не действуют на так называемые атипичные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии, легионеллы), удельный вес которых в структуре возбудителей пневмоний достаточно велик. Тем не менее, в ходе сравнительных клинических исследований эффективности макролидов и b-лактамов в лечении внебольничных пневмоний различий выявлено не было. По-видимому, сказывается более высокая активность b-лактамов в отношении пневмококков, основных возбудителей пневмонии. Прогноз при пневмококковых пневмониях менее благоприятный по сравнению с хламидийными и микоплазменными пневмониями.
Есть определенные сомнения в целесообразности сохранения в перечне основных и альтернативных препаратов доксициклина. Основным доводом в пользу этого соображения служит высокий уровень приобретенной устойчивости пневмококков к тетрациклину (в России — 27,1%) [4], что значительно увеличивает риск клинической неудачи при использовании тетрациклинов для лечения пневмококковых пневмоний.
И еще один комментарий. Под «новыми» макролидами за рубежом понимают только азитромицин и кларитромицин.
В современных стандартах лечения пневмоний фактически регламентируются только вопросы антибактериальной терапии заболевания. При этом применение средств патогенетической и симптоматической терапии или вовсе не оговаривается, или упоминается вскользь. Примером последнего может служить характеристика амброксола как препарата, позитивно влияющего на продукцию сурфактанта, в инструкции по диагностике и лечению пневмоний, которая была введена в действие приказом Министерства здравоохранения Украины от 30.12.1999 г. №311. Клиническая же практика свидетельствует, что неантибактериальные средства для лечения пневмоний применяются примерно в трех из каждых четырех случаев заболевания. Имеются ли какие-либо доказательства целесообразности их использования?
