Прохорова Надежда Никитична, 56 лет

Находится на обследовании и лечении в отделениигнойной хирургии с 15.04.2014

Диагноз основной: п/о: Лигатурный абсцесс передней брюшной стенки с наружным свищем.

Осложнение: Сопутствующий: Жалоб: на наличие раны в передней брюшной стенке около пупка, боли в нем.

Анамнез заболевания: Со слов, заметила рану после операционного лечения в 1 хирургии РБ№2 ЦЭМП по поводу грыжесечения, в сентябре 2013г. С тех пор не раз обращалась за медицинской помощью. По договоренности с Зав. ОГХ госпитализируется на дальнейшее лечение и наблюдение в ОГХ.

Данных объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести.

Локально: Рана размером 1*1см округлой формы, с серозно-гнойным содержимым, ровными краями, кожа гиперемирована вокруг раны, умеренная гипертермия. Обработка раны растворами антисептика.

Данные обследований

Hbs-Ag Hepatitis B virus

Hbs-Ag = отрицательный [норма];

ВГ Д (антитела)

16.04.2014 Определение а/т класса М, G(IgM.IgG) HVC(Гепатит-С)

Определение антител к ВГС=отрицательный [норма];

Рентгеновское исследование фистулография

Доза 1.98 мР

Результат: в свищевой канал введен контраст 10,0мл. Рентген-признаков за затек не выявлено.

Вр:Степанова МИ 476

Заключение:

Консультация специалиста

16.04.2014 терапевта первичный: -Осмотр:.По ЭКГ от – синусовый ритм, ЧСС 75-65 ударов в минуту. ЭОС – горизонтальное положение. По R-gr органов грудной клетки от: По УЗИ ОБП от: ОАК от 15.04.14: Hb -135 г/л; Ht - %; MCV-fl; MCH – pg; Le – 9,9×109/л; п/я 1%; эоз 7% Tr - 379×109/л; Le в моче 10-15-18 в п/зр. БАК от: глюкоза крови – 5,6 ммол/л; мочевина – ммол/л; креатинин – ммол/л: холестерин – ммол/л. Билирубин- 21,2, прямой- 5,5мкмол/л; Асат- Алат- ЩФ-

Проведено лечение дата: 17.04.2014

Операция: иссечение свища. В послеоперационном периоде проводится лечение АБТ перевязки. Динамика положительная ввиде уменьшения гнойного отделяемого, инфильтрации гиперемии нормализации показателей анализов крови.

Состояние: средней тяжести

Жалобы: умеренные боли в послеоперационной ране. Т тела в норме.

Объективно: Состояние средней степени, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Сердечный рить правильный тоны ясные, ритмичные. АД 120/60 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. Живот симметричен участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в ране перитонеальных симптомов нет перестальтика прослушивается. Мочеиспускание в норме. Стул не нарушен.

В послеоперационной ране гиперемии, инфильтрации нет. Швы состоятельные.

Диагноз основной: п/о: Лигатурный абсцесс передней брюшной стенки с наружным свищем.

План дальнейшего лечения:

Контроль анализов АБТ перевязки

Направляется на УЗИ брюшной полости.

Врач: Капитонова Е.П.

Дневниковая запись дежурного врача

Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8

25.04.2014 в 10:43

Пульс: 80, ЧДД: 18, Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст

Жалобы на умеренные боли в послеоперационной ране. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык чистый, влажный. Дыхание в легких проводится по всем полям. Хрипов нет. Сердечный ритм правильный, тоны ясные, ритмичные. Живот симметричен, участвует в акте дыхания при пальпации мягкий, болезненный в ране периотонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника прослушивается. Мочеиспускание не нарушено. Стул самостоятельный.

Послеоперационная рана гиперемии нет, инфильтрация умеренная средней трети раны при снятии 1 шва выделилось серозного содержимого выпот санация оставлен дренаж промывание до чистых вод.

Лечение продолжить.

Врач: Капитонова Е.П.

Дневниковая запись дежурного врача

Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8

28.04.2014 в 09:46

Пульс: 72, ЧДД: 18, Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст

Послеоперационная рана гиперемии нет, инфильтрация уменьшена промывание до чистых вод турунда с левомеколью.

Лечение продолжить.

Врач: Капитонова Е.П.

Дневниковая запись дежурного врача

Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8

29.04.2014 в 08:37

Пульс: 72, ЧДД: 19, Артериальное давление 130/60 мм.рт.ст

Врач: Капитонова Е.П.

Дневниковая запись дежурного врача

Прохорова Н.Н. ИБ № 18779 Палата №8

30.042014 в 10.59

Пульс: 92, Артериальное давление 130/60

Лечение продолжить.

Врач: Капитонова Е.П.

Абсцесс представляет собой отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости в отличие от эмпиемы, при которой скопление гноя происходит в естественных полостях тела и полых органах.

Возбудителями гнойной инфекции являются стафилокки в виде монокультуры или в ассоциации с другими микробами—кишечной палочкой, протеем, стрептококом, бактероидами и др.

Возбудитель инфекции чаще всего проникает извне (экзогенная инфекция), хотя имеют место и случаи эндогенной инфекции — проникновение ее из соседних или отдаленных органов, метастатические абсцессы при сепсисе. Причиной абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ — 25% раствора сульфата магния, 24% раствора кордиамина, 50% раствора анальгина и др. Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению.

Форма полости абсцесса может быть как простой округлой, так и сложной, с многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными заложениями и обрывками некротизированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона воспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны, образованной соединительной тканью.

Возникшие в результате гнойного или асептического воспаления абсцессы имеют различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом наружу (абсцесс подкожной жировой клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, парапроктит и др.); прорыв и опорожнение гнойника в закрытые полости (брюшную, плевральную, в полость суставов и т. д.) с развитием гнойных процессов (перитонит, плеврит, перикардит, артрит и т. д.). Возможен прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (в полость кишки, мочевого пузыря и др.). Опорожнившаяся полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, спадается и подвергается рубцеванию, при неполном опорожнении процесс может перейти в хронический с образованием свища на месте прорыва гнойника.

При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечается краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абсцесса (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя: зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры; густой желто-зеленый гной — для стафилококка; сине зеленый цвет и сладковатый запах—для палочки сине- зеленого гноя и т. д.

Общие клинические проявления абсцесса заключаются в повышении температуры тела от субфебрильной до высокой, общем недомогании, слабости, потере аппетита, головной боли. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена.

Тяжелое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации может быть обусловлено как всасыванием токсических продуктов из очага поражения (гнойно-резорбтивная лихорадка), так и развитием сепсиса.

Абсцесс необходимо дифференцировать от гематомы, кисты, распадающихся опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункция: получение гноя, помимо установления диагноза в сомнительных случаях, позволяет провести бактериологическое исследование — выделение возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной флорой. Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к нижнему полюсу его, чтобы создать хорошие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования операционного поля тщательно изолируют марлевыми салфетками окружающие ткани по ходу вскрытия гнойника и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одним или несколькими резиновыми или полихлорвиниловыми трубками или вводят в нее марлевые тампоны, смоченные раствором мротеолитических ферментов и антисептиков. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводится по принципу лечения гнойных ран.

Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания крови и плазмы, применение антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафилококковым анатоксином, применение специфического гамма-глобулина и др.).

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ встречаются у 30--35 % больных гнойным перитонитом. Чаще причиной локальных гнойников брюшной полости служат деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит, панкреонекроз и другие, более редкие заболевания.

Клиническая картина формирующегося в брюшной полости гнойника весьма характерна: в ближайшем анамнезе -- типичные признаки воспалительного заболевания (аппендицит, холецистит и другие) или травмы, вслед за которыми, как правило, наступает небольшой светлый промежуток. Затем вновь следует усиление боли в животе, появление устойчивой лихорадки, воспалительного сдвига в анализе крови. Наряду с этим в соответствующем отделе брюшной полости нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, при котором наряду с типичной картиной гнойного воспаления не удается отметить признаков формирования гнойника в брюшной полости. В этом случае помочь может рентгенологическое, особенно томографическое исследование.

Все абсцессы брюшной полости подлежат вскрытию и дренированию в наиболее выгодном для оттока гноя положении. Вскрытие гнойников предпочтительнее выполнять под общим обезболиванием. При лечении локальных гнойников брюшной полости так же, как и при распространенном перитоните, существуют прямые показания к применению антибиотиков.

При лечении абсцессов брюшной полости также существуют прямые показания к интенсивной инфузионной терапии с целью коррекции метаболических процессов.

http://neonatology.narod.ru/surgery/abscess.html

http://lechebnik.info/med/med9-1.htm