Сосуды сетчатки церебрального происхождения и им свойственны все особенности присущие мозговым сосудам. Вследствие этого сосудистые изменения сетчатки интересуют
• офтальмологов,
• невропатологов,
• терапевтов.
Изменения при гипертонической болезни включают в себя IV – стадии:
I – стадия – гипертензивный ангиоспазм (ангиопатия)
Проявляется:
• сужением артерий, по всей поверхности сетчатки,
• нет органических изменений в артериальной стенке.
• нарушается характер ветвления сосудов (артерий и вен), они становятся извитыми.
• наиболее характерным является извитость артериол и венул, т. е. сосудов самого мелкого калибра в области желтого пятна и парамакулярной зоне.
В литературе извитость мелких артериальных и венозных стволиков названа по имени автора симптомом Гвиста. Появление этого симптома указывает на развитую стадию ангиспазма с тенденцией к переходу в ангисклероз. Нарушений зрительных функций в этой стадии не наблюдается.
II – стадия – гипертонический ангиосклероз.
Для развитого ангиосклероза характерно появление артериовенозных перекрестов Салюса - Гунна (указывают на грубые изменения в венозной сети появление венозного стаза различной степени).
Присоединяются симптом "медной" и "серебряной" проволки.
Это выражается в утолщении артериальной стенки за счет отложении в ней холестерина и облитерации отдельных артериальных стволиков, столбик крови в таких сосудах может отсутствовать вовсе.
А)I - степень, вена в месте перекреста с артерией сужается, а в дистальном ее отделе наблюдается явления венозного стаза. Вены тёмнокрасного цвета (темнее чем в норме)
Б) II вены сужаются еще до места перекреста с артерией («коническое сужение»), характерно появление венозной дуги. Вены полнокровны, расширены, явления стаза сопровождаются мелкоточечными кровоизливаниями по ходу сосуда.
В) III вена в месте перекреста с артерией кажется прерванной, появляется картина микротромбозов, кровоизлияний по поверхности сетчатки.
Г)IV – за счет предшествующих сосудистых изменений на сетчатке появляется пастозность и даже отек.
III – стадия гипертонической ретинопатии.
Симптомом нарушения обмена веществ в сетчатке, наступившим за счет сосудистых изменений в артериовенозной сети (ангиопатия, ангиосклероз), является отек.
Характеризуется размытостью изображения, изменяет окраску глазного дна до желтовато - серого.
Появляется отек чаще в макулярной зоне и вокруг диска зрительного нерва в виде массивного валика.
При обильном отеке может наступить плоская отслойка сетчатки.
О прогрессировании заболевания говорит появление кровоизлияний (дополнительно к имеющимся), к тяжелым осложнениям этой стадии относится гемофтальм.
При ретинопатии с прогрессирующим течением характерно появление эксудатов в виде белых ватных пятен (органические изменения и деструкция сетчатки). Характерны кровоизлияния в глубокие слои сетчатки - преретинальные.
В этой стадии происходят изменения зрительных функций — снижение остроты зрения, сужения и выпадения в полях зрения.
IV – стадия Нейроретинопатии.
Для этой стадии характерно распространение отека с сетчатки на зрительный нерв - злокачественный характер течения гипертонической болезни.
За счет предшествовавших изменений в сетчатке и сосудах наступают трофические изменения в диске зрительного нерва, усиление (рецидивирование) гемофтальма.
• Диск становится отечным, гиперемиррованным, увеличивается в размере, проминирует в область стекловидного тела. Вокруг диска и по его поверхности увеличивается число геморрагий.
Продолжается снижение зрительных функций, остроты зрения, сужение полей зрения, появляются скотомы.
Стадия нейроретинопатии указывает на цереброменингиальные изменения, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Изменения при диабете.
В отличие от гипертонической болезни при диабете изменения наступают в венознокапиллярной системе с самого начала.
Выделено IV стадии изменений сосудов и сетчатки.
Л.А. Кацнельсоном c cоавт. была предложена
классификация диабетической ретинопатии
Препролиферативная ДРП
фазы:
• васкулярную;
• экссудативную (с отеком макулы и без него);
• геморрагическую или экссудативно-геморрагическую.
Пролиферативная ДРП
фазы:
• первая – с неоваскуляризацией;
• вторая - с глиозом в ткани сетчатки (I – IV степени);
• третья - с тракционной отслойкой сетчатки.
Препролиферативная ДРП
При васкулярной фазе появляются микроаневризмы, флебопатия и расширение аваскулярной зоны
Экссудативная фаза – когда есть твердый и мягкий экссудат и относительно небольшая геморрагическая активность, усугубление сосудистых изменений, макулярный отек.
Геморрагическая –чаще при юношеском диабете, злокачественное течение, ранний переход в пролиферативную.
Наиболее тяжелые формы диабета приводят к гемморагическим формам ретинопатии
Для этого заболевания характерно обилие гемморрагий увеального происхождения кровоизлияния сосудов хориоидеи могут привести к внезапной слепоте.
При длительном течении диабета наступает поражение почек, сопровождаемое высоким артериальным давлением, офтальмоскопически наступает картина гипертензивного диабета.
Это проявляется на сетчатке на фоне микроаневризм и геморрагии появлением отека различной интенсивности. При наличии ацидоза в сетчатке развивается ретинальная липемия
Оптическая когерентная ангиография
позволяет хорошо визуализировать
изменения сетчатки и
макулы.
