УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО ПРЕДМЕТУ ТЕРАПИЯ
ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
Ф.И.О пациента__________________________________________________
Диагноз: _______________________________________________________________
Выполнил (а) студент(ка)
ФИО_______________________________________________
Группа____________ специальность____________________
Дата курации с______201_ г. по _______201_г.
Проверил (а) преподаватель____________________________
Руководитель________________________________________
г. Ставрополь 201_г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
(паспортные данные)
1. Фамилия, имя и отчество больного _________________________________
2. Возраст__________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________
4. Национальность __________________________________________________
5. Семейное положение______________________________________________
6. Профессия_______________________________________________________
место работы_______________________________________________________
занимаемая должность_______________________________________________
7. Образование _____________________________________________________
8. Домашний адрес__________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Время поступления________________________________________________
10. Время выбытия__________________________________________________
I. АНАМНЕЗ
А. Жалобы больного:
______________________________
______________________________
Б. История настоящего заболевания
(historia morbi)
____________________________________________________________
В. История жизни больного
(historia vitae)
____________________________________________________________
Г. Данные о наследственности
и здоровье семьи
____________________________________________________________
II. ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
(status praesens objectivus)
Общий вид больного (оценка тяжести состояния).
Состояние сознания:
полное_______
спутанное (ступор)_____________________________________________________________
безучастное (отупение-сопор)____________________________________________________
глубокое бессознательное состояние (кома)________________________________________
Положение:
активное______
вынужденное__________________________________________________________________
пассивное_____
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП
Кожа и видимые слизистые оболочки:
окраска:
бледность_____
синюшность___________________________________________________________________
желтушность__________________________________________________________________
пигментация__________________________________________________________________
сыпи_________
рубцы________
расчесы_______
пролежни_____
подкожные кровоизлияния______________________________________________________
эластичность и влажность_______________________________________________________
изьязвления___________________________________________________________________
отечность_____
сосудистый рисунок____________________________________________________________
волосяной покров: выпадение волос_____________________________________________
недостаточное или чрезмерное оволосение________________________________________
поседение_____
тип оволосения мужской________________________________________________________
женский______
ногти: ломкость_______________________________________________________________
изменение формы______________________________________________________________
Мышцы: степень развития _____________________________________________________
_____________
дрожание_____
судороги______
Суставы: подвижность - активная________________________________________________
Пассивная____
деформация___________________________________________________________________
покраснения___________________________________________________________________
припухлость___________________________________________________________________
болезненность_________________________________________________________________
хруст ________
Лимфатические узлы
их локализация________________________________________________________________
величина_____
консистенция_________________________________________________________________
болезненность_________________________________________________________________
спаянность с кожей_____________________________________________________________
Щитовидная железа
размеры______
плотность_____
пульсация_____
симптом Грефе________________________________________________________________
симптом Мебиуса______________________________________________________________
Осмотр головы
форма черепа__________________________________________________________________
Состояние носа________________________________________________________________
Ушей и шеи___________________________________________________________________
Состояние сосудов_____________________________________________________________
Исследование глаз:
выражение____
Окраска склер_________________________________________________________________
Состояние роговой оболочки и конъюнктивиты_____________________________________
Осмотр туловища и конечностей с обращением особого внимания на позвоночник __________________________________________________________________
_____________
Состояние костного скелета____________________________________________________
Осмотр ротовой полости и зева: язык ____________________________________________
зубы_________
десны________
миндалины___________________________________________________________________
голос_________
глотание______
Органы дыхания
__________________________
_________________________
Органы кровообращения
_______________________________________
__________________________
Status localis
_________________________________________________________________
_____________
III. Дополнительные методы исследования
_________________________________________________________________
_____________
1.Анализ крови
______________________________
2.Анализ мочи
_________________________
3.R-графия органов грудной клетки
______________________________
4. Кал на яйца глистов
______________________________
5. Кал на диз. группу
______________________________
6.УЗИ
______________________________
7. Биохимические исследования крови
______________________________
IV. Дифференциальный диагноз
_________________________________________________________________
V. Лечение
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
VI. Прогноз
_________________________________________________________________
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Ф.И.О больного _________________________________________
| Дата | ||||||||
| дни в стационаре | ||||||||
| 1. Сознание: | ||||||||
| - ясное | ||||||||
| -спутанное | ||||||||
| -отсутствует | ||||||||
| 2.Сон: | ||||||||
| нормальный | ||||||||
| нарушен | ||||||||
| 3. Настроение | ||||||||
| 4.Кожные покровы | ||||||||
| без изменений | ||||||||
| пролежни | ||||||||
| опрелости | ||||||||
| расчесы | ||||||||
| отеки | ||||||||
| цвет кожи | ||||||||
| 5.Температура | ||||||||
| 6. Дыхание (ЧДД) | ||||||||
| кашель | ||||||||
| мокрота | ||||||||
| одышка | ||||||||
| 7. Пульс (частота) | ||||||||
| 8. АД | ||||||||
| 9. боль | ||||||||
| -без изменений | ||||||||
| -усилилась | ||||||||
| -уменьшилось | ||||||||
| 10. Вес (в цифрах) | ||||||||
| 11.Суточный диурез (в цифрах) | ||||||||
| 12.Потребление жидкости (в цифрах) | ||||||||
| 13. Аппетит: | ||||||||
| -сохранен | ||||||||
| -повышен | ||||||||
| -снижен | ||||||||
| -прием пищи: самостоятелен | ||||||||
| -требуется помощь | ||||||||
| 14. Прием пищи | ||||||||
| -самостоятельно | ||||||||
| -требуется помощь | ||||||||
| 15. Двигательная активность | ||||||||
| -самостоятельно | ||||||||
| -требуется помощь | ||||||||
| 16. Личная гигиена | ||||||||
| -самостоятельно | ||||||||
| -требуется помощь | ||||||||
| 17. Стул | ||||||||
| 18. Мочеиспускание | ||||||||
| -самостоятельное | ||||||||
| -затруднено | ||||||||
| -болезненно | ||||||||
| -недержание | ||||||||
| -цвет мочи | ||||||||
| -желтый/изменен | ||||||||
| 19.Купание: | ||||||||
| -душ/ванна | ||||||||
| -частично | ||||||||
| -полная независимость | ||||||||
| 20.Живот | ||||||||
| -мягкий | ||||||||
| -вздут | ||||||||
| -напряжен | ||||||||
| 21.Осложнения: | ||||||||
| -при введении лекарств | ||||||||
| -местные | ||||||||
| -общие | ||||||||
| 22.Посетители | ||||||||
| -есть | ||||||||
| -нет |
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф.И.О. больного_________________________________________________
Диагноз________________________________________________________
| Характер препарата | ||||
| Название | ||||
| Группа препаратов | ||||
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) | ||||
| Показания | ||||
| Побочные эффекты | ||||
| Способ приема (время) | ||||
| Доза высшая разовая назначенная минимальная | ||||
| Особенности введения | ||||
| Признаки передозировки | ||||
| Помощь при передозировке |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
(рекомендуется пациенту после выписки из стационара)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________ ____________________
№ палаты ФИО больного № палаты
ЛИСТ ВРАЧЕБНОГО НАЗНАЧЕНИЯ
| Назначения | исполн | Отметки о назначении и выполнении | |||||||||||||||
| дата | |||||||||||||||||
| Режим | |||||||||||||||||
| Диета | |||||||||||||||||
Температурный лист
| Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребыв. в ст | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | То | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |||||||
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2017-02-24; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 405 | Нарушение авторских прав
Лучшие изречения:
| 4180 - 
Ген: 0.014 с.