Современные методы диагностики больных ВМД

Используются как традиционные-визометрия, периметрия, офтальмоскопия, так и современные автоматизированные и компьютеризированные методы исследования зрительных функций и глазного дна: визоконтрастометрия, компьютерная периметрия, флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная ретинотомография, цветное стреофотографирование.

Независимо от этапов оказания медицинской помощи больному с заболеванием макулярной области сетчатки, врач части, офтальмолог военной поликлиники или госпиталя должен придавть особое значение жалобам, анамнезу, сопутствующим заболеваниям сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы. Врач части должен обратить внимание на снижение остроты зрения вдаль, искажение предметов (метаморфопсии), уменьшение (микропсии) или увеличение (макропсии) их размеров наличие пятна (скотом) перед больным глазом. В этом случае больного необходимо отправить к офтальмологу.

В глазном отделении госпиталя должно быть выполнено: визометрия, визоконтрастометрия, рефрактометрия, исследование центрального поля зрения, цветоощущения. Наиболее ценную информацию даёт прямая, бинокулярная с использованием бесконтактных высокодиоптрийных асферических линз + 60, +90 дптр., а также с использованием трёхзеркальной линзы Гольдмана офтальмоскопия.

При недостаточно прозрачных оптических средах глаза необходим ультразвуковое А и В – сканирование.

В центральных военно-медицинских учреждениях имеется возможность провести уточняющие методы исследования: компьютеризированная микропериметрия, фундус микропериметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), флуоресцентная ангиография, электрофизиологические исследования, цветное фотографирование глазного дна.

Принципы лечения больных возрастной макулярной дегенерацией.

1. Медикаментозное терапия: антиоксидантные препараты и витаминно-минеральные комплексы, пептидные биорегуляторы, ингибиторы ангиогенеза.

2. Лазерное лечение: фотодинамическая терапия (ФДТ), транспупиллярная терапия (ТТТ), лазеркоагуляция (ЛК).

3. Хирургическое лечение: транслокация макулы, трансплантация ретинального пигментного эпителия.

4. Радиотерапия.

Препараты:

Окувайт Лютеин – сбалансированная формула макулярных каротиноидов и антиоксидантов. В его состав входят: Лютеин + Зеаксантин (фильтр синего спектра для макулы, оказывают антиоксидантное, противовоспалительное действие, снижение образование липофусцина);

антиоксиданты (витамин С, витамин Е, цинк и селен) по 1-2 таблетке два раза в сутки. Состав: в 1-й таблетке (лютеин-3 мг; зеаксантин-0,25 мг;

Вит. С-30 мг; вит. Е -4,4 мг.цинк-2,5мг; селен-10мкг).

Препарат повышает оптическую плотность макулярного пигмента, увеличивает концентрацию сывороточного лютеина в плазме крови, улучшает остроту зрения.

Лютеин форте (с зеаксантином). Состав (лютеин-4,5мг; зеаксантин-0,5 мг;

Вит. А-1650 МЕ; Вит. Е-15 мг; Вит. С-50 мг; цинк-7,5 мг; медь-1,5мг;

хром-50 мг; селен-25мг; таурин-100мг; Флавониды-10мг.

Стрикс Форте (стандартизированный экстракт черники; лютеин; вит. А и Е; селен; цинк). Основные ингредиенты черники – антоцианозиды, являющиеся сильнейшими растительными антиоксидантами, которые защищают клетки эндотелия сосудов от окисидативного стресса, улучшают капиллярный кровоток в сетчатке, укрепляют сосуды, ускоряют процессы регенерации родопсина. Витамины А и Е, цинк, селен нейтрализуют свободные радикалы, ускоряют обменные процессы в тканях глаза, обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Цинк усиливает синтез синтез коллагена, участвует в транспорте ретинола из печени в ткани глаза, осуществляет превращение ретинола в начальную форму- ретинал.

Хориоретинальные дистрофии отличаются медленным неуклонно прогрессирующим течением и значительным снижением зрения, обычно билатеральны и в большинстве своем носят наследственный характер.

Единой классификации хориоретинальных дистрофий сетчатки до сих пор не существует. К.В. Трутнева с соавторами различает:

- хориоретинальные дистрофии, при которых патологический процесс обусловлен дисциркуляторными поражениями артериосклеротического характера;

- абиотрофии, при которых патологический процесс наследственно обусловлен, а сосудистый компонент является вторичным. Абиотрофии отличаются развитием в определенной возрастной группе, семейным поражением и "зеркальным" характером видимых изменений. В основном при абиотрофиях изменения в сетчатке выявляются в раннем детском возрасте, в то время как хориоретинальная атеросклеротическая дистрофия сетчатки проявляется в возрасте 30-40 лет.

Дистрофические поражения пятна сетчатки, также как и хориоретинальные дистрофии, могут быть связаны с генетическим дефектом (ферментопатии) или приобретенными обменными нарушениями, и в первую очередь с атеросклерозом (слайды № 57-59).

Пигментная абиотрофия сетчатки (слайд № 60). До недавнего времени была известна как пигментная дегенерация и даже как пигментный ретинит. Возникает в детском или юношеском возрасте, медленно прогрессирует. Появляются жалобы на ухудшение зрения в сумерках ("куриная слепота"), затем отмечается нарастание концентрического сужения поля зрения вплоть до "трубчатого" (фактически "кольцевидная скотома"). Центральное зрение начинает снижаться в последнюю очередь. На периферии глазного дна начинают выявляться характерные пигментные очажки в форме "костных телец". Сосуды сетчатки резко сужены. Диск зрительного нерва приобретает желтоватый восковидный цвет. Наконец, могут развиваться задняя полярная катаракта, вторичная глаукома и помутнение стекловидного тела. Возникает дистрофия в области пятна сетчатки.

Пигментную абиотрофию следует дифференцировать с эссенциальной гемералопией, которая проявляется ослаблением зрения к пространственной ориентации в сумерках из-за авитаминоза или гиповитаминоза А. При этом заболевании нередко имеет место ксероз конъюнктивы в виде бляшек Искерского-Бито.

Основное лечение - внутрь витамин А, поливитамины. Важна работа врача по профилактике гиповитаминоза А среди личного состава.

Лечение дистрофий и абиотрофий сетчатки проводится в основном консервативно, а также хирургически (реваскуляризирующие операции, вазореконструктивные операции на наружной сонной артерии).

 

ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Многолетнюю историю изучения патогенеза отслойки сетчатки можно свести к решению основного вопроса о роли дистрофических или тракционных факторов в формировании разрыва сетчатки и последующего проникновения жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием и возникновением отслойки сетчатки. В настоящее время можно считать установленным, что образование и последующее отслоение сетчатки является результатом взаимодействия двух факторов - витреальной тракции и слабости соединения сетчатки с пигментным эпителием.

Таким образом, под термином отслойка сетчатки подразумевают отслоение сетчатки жидкостью, проникающей через разрыв в ней. Вследствие этого иногда применяется термин регматогенная отслойка сетчатки (от греческого регма генео - производящая разрыв).

Клиническая картина отслойки сетчатки достаточно характерна. Классически возникновение и развитие отслойки сетчатки проявляется следующей симптоматикой: фотопсии в виде "вспышек", искр, молний, появление массы плавающих точек в виде хлопьев "сажи", появление темной завесы в поле зрения с последующим прогрессирующим ограничением его, и, наконец, искривление, колебание предметов с последующим резким снижением форменного зрения. Перечисленные симптомы - "предвестники" наблюдаются примерно у половины больных с отслойкой сетчатки. Симптоматична разница в остроте и поле зрения в утренние и вечерние часы.

Главную роль в обследовании играет, конечно, офтальмоскопия. Высказывание о том, что "... главным инструментом в лечении отслойки сетчатки является офтальмоскоп", достаточно четко характеризует ценность офтальмоскопии при этом заболевании. При офтальмоскопии видна отслоившаяся сетчатка в виде относительно плоского или выпуклого сероватого образования. Иногда она подходит вплотную к диску зрительного нерва. Отслоенная сетчатка вначале прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие "морскую рябь". С течением времени отслоенная сетчатка тускнеет. Совокупность жалоб больного и объективных данных помогает правильно поставить диагноз отслойки сетчатки.

Основными методами обследования больных с отслойкой сетчатки является: непрямая офтальмоскопия - биомикроскопическое обследование стекловидного тела и сетчатки, гониоскопия при помощи 3-х зеркального гониоскопа.

Непрямая офтальмоскопия, проводимая с помощью бинокулярного офтальмоскопа типа Скепенса фирмы Киллер или Загорского оптико-механического завода, имеет три основных преимущества перед прямой офтальмоскопией:

- большое поле обзора, позволяющее увидеть значительную часть сетчатки одномоментно;

- сфокусированный двояковыпуклой линзой свет лучше проникает через помутнения в оптических средах;

- практическая независимость от рефракции пациента.

Единственный недостаток непрямой офтальмоскопии - перевернутое изображение глазного дна, к которому обследующий привыкает после определенной практики.

В клинической практике обычно встречаются следующие виды разрывов сетчатки: клапанные, дырчатые, макулярные разрывы, а также ретинальные диализы, отрывы сетчатки по зубчатой линии и гигантские разрывы, занимающие более 90` окружности глаза.

Лечение. Выбор способа оперативного вмешательства - ответственный этап в лечении больного с отслойкой сетчатки. При этом хирург должен принципиально решить 4 задачи:

- выбор способа коагуляции с целью слипчивого хориоретинального воспаления;

- выбор материала для пломбирования;

- выбор способа сближения сетчатки с хориоидеей;

- выбор способа профилактики в случае необходимости на втором глазу.

1. выбор способа коагуляции - диатермо-, крио-, фото- и лазеркоагуляция;

2. из биологических материалов в качестве пломб чаще всего используется консервированная гомосклера, твердая мозговая оболочка, гомохрящ, различные виды силиконовых имплантатов;

3. выбор способа операции:

- пункция субретинальной жидкости с последующим постельным режимом;

- вдавливание (пломбирование, циркляж) с эвакуацией жидкости и без нее;

- эндовитреальные вмешательства с введением воздуха, физраствора, гелевых или пластмассовых имплантатов (слайды № 61-65).

 

ДИСТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Атрофия зрительного нерва возникает в исходе многих заболеваний, ведущих к нарушению процессов метаболизма в тканях зрительного нерва. Наиболее частой причиной атрофии зрительного нерва являются неврит зрительного нерва, застой диска зрительного нерва, нарушения кровообращения в стволе зрительного нерва и в сетчатке, сифилис головного мозга, рассеянный склероз, травмы черепа, интоксикации, болезни глаз и т.д.

Атрофия зрительного нерва проявляется снижением остроты зрения в зависимости от поражения центральной (центральной скотомы), периферической части нерва (различные сужения границ поля зрения), хиазмы (битемпоральные гемианопсии) и зрительных трактов (гомонимные гемианопсии).

Офтальмоскопически отмечается сужение сосудов сетчатки и побледнение части или всего диска зрительного нерва. Различают первичную или простую и вторичную или посленевритическую, послезастойную атрофию зрительного нерва.

При первичной атрофии границы диска остаются четкими, резко очерченными. При вторичной атрофии границы диска расплывчаты, стушеваны. В дальнейшем вторичная атрофия становится неотличимой от первичной из-за исчезновения признаков воспаления или отека и четкого контурирования границ диска, т.е. простая атрофия может быть исходом вторичной. С нарастанием атрофии цвет диска зрительного нерва изменяется от бледно-розового до белого. Стойкое побледнение только его височной половины бывает при поражении папилло-макулярного пучка.

Первичная атрофия является следствием нисходящего процесса, а вторичная атрофия возникает в результате перехода воспалительного процесса на зрительный нерв или застоя в диске зрительного нерва (слайд № 66).

Токсические поражения зрительного нерва. Причины их возникновения - древесный и этиловый спирты, табак, хинин и другие токсические вещества. Так, при отравлении метиловым спиртом на фоне общих явлений отравления; тошнота и рвота при более легком отравлении) через 1-2 дня развивается резкое понижение остроты зрения обоих глаз, иногда до слепоты. Одновременно зрачки расширены, реакция на свет ослаблена или отсутствует. Глазное дно нормальное или слегка гиперемированы диски зрительных нервов. Затем может наступить улучшение зрения и последующее ухудшение вплоть до слепоты. Метиловый спирт поражает папилло-макулярный пучок. Развивается височная, а то и полная атрофия диска зрительного нерва.

Лечение токсических поражений зрительного нерва.

В первые сутки отравления метиловым спиртом, антифризом основной метод детоксикации - гемодиализ. Одновременно вводить 30% раствор этилового спирта внутрь или 5% раствор в/в из расчета 1 мл абсолютного спирта на 1 кг веса больного в сутки.

В поздних случаях - лечение атрофии зрительного нерва. Необходима постоянная работа врача части по профилактике этих поражений среди личного состава.

Вопросы военно-врачебной экспертизы при дистрофиях и абиотрофиях сетчатки и атрофиях зрительного нерва выносят после окончания лечения, исходя из состояния зрительных функций (остроты, поле зрения, темновой адаптации), характера течения заболевания (частые обострения, перспективы его излечения).

 

Выводы и заключение

Заболевания вследствие нарушения метаболизма в глазу, в том числе при общих системных заболеваниях, как не редко приводят к значительному снижению зрительных функций (остроты зрения, поля зрения, темновой адаптации, аккомодации, бинокулярного зрения). В связи с этим важное значение приобретает своевременная диагностика этих заболеваний, что возможно только при условии всестороннего обследования больных при участии не только офтальмолога, но и других специалистов, а именно: ЛОР, невропатолога, терапевта, эндокринолога, рентгенолога и др. При всех рассмотренных заболеваниях должно проводиться современное патогенетическое комплексное консервативное и хирургическое лечение.

Как правило, данная категория больных (военнослужащих) подлежит динамическому врачебному наблюдению, в котором значительная роль

отводится не только офтальмологу госпиталя, но и врачу части. Важное значение приобретает правильная (адекватная) реализация постановления военно-врачебной, а также трудовой экспертизы, т.е. трудоустройство военнослужащего в соответствии с решением ВВК.

 

Доцент Ю.Кириллов

 

“ “ 2011 г